Metode de cercetare în nefrologie: tipuri de diagnostice.

Experți de top în domeniul nefrologiei

Autor de proiect - Profesor Kruglov Serghei Vladimirovich - Doctor de Științe Medicale, Doctor onorabil al Federației Ruse, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare,

Bova Serghei Ivanovici - medicul onorat al Federației Ruse, șeful Departamentului de Urologie - strivirea razelor cu șocuri de șocuri de șocuri de șocuri de șoc și a metodelor de tratament endoscopic, Spitalul Regional nr. 2, Rostov-on-Don.

Letif Haji Mutalibovich - șef al Departamentului de Pediatrie cu cursul neonatologiei CPF și PPP RostGMU, MD, PhD, membru al Prezidiului societății artistice rus de nefrolog pediatrie, un membru al consiliului al Societății Regionale Rostov de Nefrologie, membru al consiliului editorial al „Buletinul nutritsiolgii farmacologia pediatrică“ medic din cea mai înaltă categorie.

Turbeeva Elizaveta Andreevna - redactorul paginii.

Metode de cercetare în nefrologie

Cartea "Nefrologie pentru copii" (MS Ignatov, Yu. Veltishchev)

Metode de cercetare în nefrologie.

Baza procesului de diagnosticare și utilitatea acestuia sunt în mare măsură legate de utilizarea specifică a metodelor moderne de cercetare.

Spectrul de cercetare ar trebui să fie suficient de larg pentru a nu pierde și a evalua condițiile patologice asociate, dar ar trebui să fie într-o anumită măsură și minimă, astfel încât să nu supraîncărcați copilul cu analize inutile.

Metodele de cercetare utilizate trebuie să fie suficient de informative pentru a face un diagnostic al bolii, a determina gradul de activitate a procesului patologic și a stării funcționale a rinichilor și în procesul de monitorizare a pacientului și de utilizare a medicamentelor necesare, evaluarea semnificației lor terapeutice și urmărirea posibilelor efecte secundare.

Datorită frecvenței ridicate a bolilor OMS latente care nu dau manifestări de lungă durată, dar care pot conduce treptat la dezvoltarea insuficienței renale, un loc important în depistarea în timp util a bolilor rinichilor și organelor urinare chiar și în stadiul "stărilor limită" este ocupat de metode de screening.

Deoarece prezența sindromului urinar este considerată una dintre cele mai importante manifestări ale nefro- și uropatiei, metodele de screening dezvoltate sunt în mare parte axate pe determinarea proteinuriei, eritrociturilor, bacteriuriei și leucocitriilor.

Dacă este necesar, detectarea precoce a patologiei OMC, care nu se manifestă prin modificări ale urinei, care se referă adesea la nefrită și uropatie ereditară și congenitală, metode de screening selectiv sunt de o importanță deosebită (vezi capitolul 2). Masuratorile si screening-ul selectiv se refera la metodele din prima faza a studiului, efectuate cu observatie in ambulatoriu.

Cea de-a doua etapă a studiului este și pre-spital. Examenul pre-sanitar poate fi efectuat într-un spital de o zi 2 (vezi Capitolul 21). Ar trebui să fie cât mai completă posibil pentru a servi ca etapă a treia și finală a examinării nefrologice, atunci când se stabilește diagnosticul bolii, sunt perfecționați parametrii activității procesului și funcția rinichilor.

Cel mai adesea, această etapă finală (a treia) de examinare nefrologică se efectuează într-un departament specializat al spitalului. Examinarea copilului (secvență și metode în diferite stadii ale serviciului de nefrologie) poate fi reprezentată după cum urmează:

Sub supravegherea clinicii pentru depistarea precoce a sindromului urinar patologic și în ordinea examenului clinic se utilizează metode de screening în spitalul matern, pepiniere, grădinițe, școli.

În clinică, screening-ul selectiv se efectuează prin constatarea încărcăturii ereditare de nefropatie, măsurarea tensiunii arteriale, analiza plângerilor cu atenție la sindromul abdominal recurent, detectarea anomaliilor mici.

Examinarea ambulatorie a unui copil este necesară atunci când se detectează patologia în urină în timpul screening-ului în masă sau când există două sau mai multe semne de screening selectiv - ca etapă inițială de examinare nefrologică, precum și în monitorizarea dinamică a unui copil cu patologie OMC în timpul tratamentului ambulatoriu.

O examinare clinică, genetică, de laborator, ultrasunete, termică, radiografie și radiologică se efectuează într-un spital de o zi pentru a stabili un diagnostic, a determina starea funcțională a rinichilor atunci când se decide asupra necesității unui tratament intern, în timpul examinării medicale.

În departamentul de nefrologie (clinică), în plus față de metodele utilizate în spitalul de o zi, sunt efectuate studii imunologice vasofizice, morfobioptice și aprofundate pentru a clarifica diagnosticul în timpul terapiei patogenetice și pentru a determina prognosticul. În sanatoriul local nefrolog, volumul cercetărilor este diferențiat în funcție de prevalența efectelor terapeutice sau reabilitare.

La stațiune, în procesul de reabilitare, se utilizează în principal metode de examinare neinvazivă.

Complexul de examinări nefrologice obligatorii include metode de diferite tipuri:

• 1) laborator clinic și clinic;
• 2) genetic, predominant clinicogenetic;
• 3) radiografie (tomografie computerizată în funcție de indicații);
• 4) instrumente non-invazive - ultrasunete, termice;
• 5) endoscopic instrumental (în principal cistoscopie);
• 6) morfobioptice (în special rinichii, dar în unele cazuri țesuturile altor organe - membrana mucoasă a gingiilor, intestinele - cu suspiciune de amiloidoză, pielea - cu boala lui Berger suspectată).

Studiile funcționale, care sunt absolut obligatorii, prevăd evaluarea atât a parametrilor biochimici, cât și a datelor obținute prin examinarea radiologică. Metodele de cercetare funcțională care vizează determinarea patologiei tractului urinar inferior sunt necesare nu numai în clinica urologică, dar și în clinica nefrologică.

Urofluometria este cea mai informativă în acest sens. Metodele electrofiziologice sunt de importanță secundară, dar ele sunt utilizate pe scară largă pentru determinarea indirectă a tulburărilor electrolitice, precum și pentru elucidarea semnelor de disfuncții ale sistemului nervos autonom. O mare importanță prognostică sunt datele studiilor morfobioptice ale rinichilor, în special dinamica procesului patologic.

În evaluarea rezultatelor diferitelor studii, este necesar să se țină seama de "statele limită", precum și de perioadele "critice" ale dezvoltării MLA. O serie de procese care sunt strâns legate de starea metabolismului și determină dezvoltarea unui copil (osificare a matricelor osoase, sinteza hormonilor sexuali) se dezvoltă asincron cu ritmul dezvoltării fizice.

Desincronizarea anatomică (disproporția de vârstă în mărimea rinichilor) sau histologică (HD), atunci când gradul de diferențiere a țesutului renal nu corespunde vârstei calendaristice a copilului examinat, nu trebuie perceput în mod clar în fiecare dintre ele. Asincronia dezvoltării nu este întotdeauna cauza sau manifestarea patologiei sistemului urinar.

Eseuri de medicină
Metode moderne de examinare a funcției renale

METODE MODERNE DE EXAMINARE A FUNCȚIILOR RIDICATE

Analiza de urină este o etapă foarte importantă în examinarea unui pacient nefrologic. Se efectuează în condiții policlinice obișnuite și în spitale.

Informatii de baza despre urina normala:

În cadrul studiului, este de dorit să se colecteze urina de dimineață, deoarece este mai concentrată. O toaletă completă este ținută înainte de colectarea urinei. Pentru acest studiu sa folosit o porțiune medie de urină. Microscopia sedimentului urinar trebuie efectuată în cel mult 2 ore după colectarea urinei. În caz contrar, urina este contaminată cu microorganisme. Pentru depozitare mai lungă, urina trebuie menținută în frigider. Proprietăți generale ale urinei: urina este de obicei limpede, colorată, acidă. Culoarea urinei este determinată de prezența pigmenților în ea, în principal citocromii. Culoarea urinei devine galben deschis în cazul insuficienței renale, aportului diuretic. Urina se întunecă în condiții însoțite de defalcare de proteine, febră, tumoare sau toxicoză, în timpul sarcinii. Culoarea urinei se poate modifica odată cu modificarea numărului de celule roșii din sânge, hemoglobină liberă, mioglobină și urobilin. Culoarea urinei poate varia în funcție de consumul de alimente. Turbiditatea urinei se poate datora conținutului ridicat de săruri, leucocite, bacterii. Reacția urinei se datorează prezenței ionilor H + liberi în ea. Acesta variază în limite diferite, depinde în principal de natura hranei și de a lua diverse medicamente. Reacția alcalină rămâne o consecință a unei diete bogate în fructe și legume. Acidul urinar apare în acidoza canaliculară, infecția urinară. Aciditatea urinei este importantă pentru formarea pietrelor urinare. Pietrele urotice sunt formate în urină acidă, oxalat, calcaros și fosfat - în alcalină. Este necesar să se acorde atenție spumării urinei. Urina normală sporește ușor. În proteinurie severă, spumarea urinară crește. Un indicator foarte important este densitatea relativă a urinei.

Proteine. Eliminarea proteinei urinare este cel mai important semn al afectării renale. Excreția proteică urinară normală nu depășește 50-200 mg / zi. Reacțiile de proteine ​​de înaltă calitate devin pozitive la o concentrație de proteine ​​de 0,033 g / l. Excreția proteinei în urină în timpul zilei este inegală. Mai multe proteine ​​sunt eliberate la pacienți atunci când se află într-o poziție orizontală în timpul zilei. Prin urmare, este important să se investigheze proteinuria zilnică.

Zahărul din urină a unei persoane sănătoase este absent, cu excepția cazurilor asociate cu consumul excesiv de carbohidrați sau în cazul în care nu se ia porțiunea de dimineață a urinei. Dacă glicemia este normală cu glicozuria, atunci trebuie să vă gândiți la disfuncția canaliculară. Apare la sindrom nefrotic sever, la diferite tipuri de glomeruloscleroză.

Microscopia sedimentelor urinare:

În urină a unei persoane sănătoase nu ar trebui să fie mai mult de 3-4 leucocite la bărbați și 4-6 la femei. Eritrocitele din OAM sunt fie absente, fie izolate și se găsesc intermitent. Dacă numărul de urină depășește rata specificată, de obicei se repetă analiza urinei (de preferință luând urină cu un cateter).

Metode cantitative pentru calcularea elementelor formate în urină:

1) Potrivit Nechyporenko - numărul de globule roșii și celule albe din sânge în 1 ml de urină. În mod normal, nu mai mult de 2000 de leucocite și 1000 de celule roșii din sânge.

2) Pentru Amburge - numărul de elemente uniforme în 1 minut. normele sunt aceleași.

3) În conformitate cu Addis-Kakovsky - numărul de elemente uniforme și butelii în urină zilnică. În mod normal, nu mai mult de 2 milioane de celule roșii din sânge, 4 milioane de globule albe și 100 de mii de cilindri.

Cilindrii în urină normală sunt absenți, cu excepția hialinei unice. Celulele epiteliale nu au o valoare diagnostică semnificativă deoarece intră în urină din orice parte a tractului urinar.

Bacteriile pot fi detectate în urină și în condiții normale, mai ales după o perioadă îndelungată. Pentru a determina mai exact tipul de bacteriurie, se efectuează cultura urinei. Urina trebuie să fie proaspătă și luată într-un recipient separat. Bacteriuria este menționată dacă este în 1 ml. urina este determinată de mai mult de 50-100 de mii de celule microbiene (bacteriurie reale). Dacă există mai puțin de 50 de mii de bacterii, atunci este vorba de bacteriurie falsă.

Prezența unor cantități semnificative de săruri în sedimente poate indica urolitiază.

Pentru a evalua modificările în analiza urinei, a fost introdus conceptul de sindrom urinar. Sindromul urinar include:

Acesta este cel mai comun semn de afectare a rinichilor. Pierderea de proteine ​​de peste 50-200 mg / zi. În funcție de cantitatea de proteine ​​din urină se disting:

1) proteinurie exprimată - mai mult de 3 g / zi,

2) moderat - 1-3 g / zi,

3) nesemnificativ - mai puțin de 1 g / zi.

Caracteristica calitativă a proteinuriei:

- selectiv - dominat de proteine ​​cu greutate moleculară scăzută, în principal albumină,

- neselectiv - globulele predomină împreună cu albumina.

În funcție de cauza proteinuriei, se disting următoarele forme:

Proteina din rinichi este normala:

Prin glomerul, se filtrează la o viteză de 0,2-0,05 g pe zi de proteină. În partea de ieșire a henelipei, apare secreția unei proteine ​​particulare, uroproteină. Filtrul pentru rinichi este format din 3 straturi. Primul strat este epiteliul, urmat de membrana de bază, care este un gel hidroterapeutic cu două straturi. Cel de-al treilea strat este un strat de celule epiteliale - podocite. Ei au un corp și multe picioare, care sunt situate pe membrana de bază. Între podocite există deschideri prin care trece o cantitate mică de albumină și alte proteine ​​cu greutate moleculară scăzută.

Proteinuria glomerulară este determinată în principal de starea filtrului de rinichi, structura, permeabilitatea, încărcarea electrostatică. Majoritatea albuminei nu trece prin filtrul renal, deoarece are aceeași încărcătură pozitivă și o respinge. În patologia renală, sarcina membranei de bază, a endoteliului, a podociei și a albuminei trece liber prin filtru. Complexele complexe, procesele inflamatorii, degenerative, scleroza glomerulilor sunt importante în deteriorarea filtrului.

Factorii hemodinamici influențează de asemenea procesul de filtrare glomerulară. O scădere a vitezei fluxului sanguin și o creștere a presiunii glomerulare conduc la hiperfiltrare. Acest caracter al proteinuriei apare în insuficiența cardiacă, tromboza venoasă renală, o creștere a presiunii oncotice plasmatice datorată unui exces de proteine, de exemplu, în mielom.

Totuși, cauza principală a proteinuriei glomerulare este deteriorarea filtrului renal. Aceasta se întâmplă atunci când glomerulonefrita, amiloidoza, glomeruloscleroza diabetică, hipertensiunea arterială. Mai des, proteinuria glomerulară nu se întâmplă selectivă.

Este mai puțin frecvent decât glomerul. Acesta este asociat cu o scădere a capacității tubulilor proximali de a reabsora proteina. Cantitatea de proteine ​​nu depășește de obicei 2 g / zi. Proteinuria selectivă. Este reprezentat de albumină, precum și de b₂-microglobulină, lanțuri ușoare de imunoglobuline și alte proteine. Caracteristica proteinuriei tubulare este predominanța b₂-microglobulinelor peste albumină. În conformitate cu₂-microglobulinele sunt filtrate liber în glomeruli și complet reabsorbite în tubuli. Proteinuria tubulară apare în pielonefrită cronică, necroza tubulară acută, respingerea transplantului renal, tubulopatia congenitală.

În boala renală severă, natura proteinuriei este amestecată.

Se întâmplă cu o creștere a presiunii hidrostatice în glomeruli care nu este asociată cu boala renală, precum și cu un flux sanguin mai lent, observat cu un rinichi congestiv. Această proteinurie este de obicei moderată, nu atinge 3 g / zi. În mielom, așa-numitul flux de proteinurie se dezvoltă atunci când, cu formarea crescută a proteinelor plasmatice, acestea din urmă sunt filtrate prin glomeruli normali. Un proces similar de proteinurie apare la hemoliză, mioglobinurie, sindrom de inhibiție.

Trebuie avut în vedere faptul că atunci când eritrociturile și leucocituriile exprimate în analiza urinei pot fi determinate prin proteinurie moderată, datorită acestor elemente formate. Rezultatele fals pozitive pot oferi, de asemenea, medicamente pentru iod-contrast, precum și un număr mare de peniciline, cefalosparine și sulfonamide în urină.

1) proteinurie ortostatică. Mai des la bărbații cu vârsta sub 22 de ani. La persoanele cu fizic astenic sau cu lordoza coloanei vertebrale. De obicei trece de 30 de ani.

2) proteinurie febrilă. În condiții febrile, în special la copii și vârstnici. Are un caracter predominant glomerular.

3) Tensiunea proteinuriei. Se întâmplă la persoanele sănătoase cu efort greu fizic, cu stres, supracoatere. Apariția proteinelor în urină se datorează dinamicii renale afectate, încetinirea fluxului sanguin și creșterea permeabilității membranei bazale.

Testul ortostatic: dimineața, pacienții care nu se urc la urinat într-un castron separat; apoi timp de 2 ore pacientul se plimbe ținând stick-ul în spatele lui pentru a întări lordoza, după care urina este repetată.

Proteinuria funcțională este, de obicei, tranzitorie, nu depășește 1 g / zi, nu este însoțită de alte modificări ale urinei (eritrocituria, leucocytura, bacteruria).

Se caracterizează prin excreția de celule roșii din sânge prin urină. Se întâmplă nu numai în patologia rinichilor, dar și în cazurile de trombocitopenie, leucemie și o supradoză de anticoagulante.

Hematuria, în funcție de mărimea pierderii globulelor roșii este împărțită în:

1) Microhematuria - urina nu schimbă culoarea; numărul celulelor roșii din sânge variază de la un singur la 10-20-100 în câmpul vizual.

2) hematurie brută - urina devine roșu închis sau dobândește culoarea "tăiței de carne"; celulele rosii din sange sunt incalculabile.

Pentru a evalua gradul de hematurie folosind metode cantitative.

Grosimea hematuriei trebuie diferențiată de hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirie, deoarece urina este de asemenea roșie (culoare datorată Hb, mioglobinei, porfirinelor).

Prin natura debitului:

1) hematurie episodică,

Despre localizarea procesului patologic:

Pentru diferențierea acestor trei forme se utilizează testul cu trei sticle.

Hematuriria inițială indică înfrângerea părții inițiale a uretrei (traume, ulcere, tumori). Terapia hematurie (apariția sângelui în porțiunea mediană și la sfârșitul urinării) indică inflamația, un proces tumoral în prostată și vezică, poate exista o prindere a pietrei în sfincterul vezicii urinare. Hematuriria totală (sânge în toate cele trei porțiuni) este determinată pentru diferite afecțiuni ale vezicii urinare, ureterelor și rinichilor.

Hematuria este împărțită într-o singură față și pe două fețe. Acest lucru este detectat numai cu cistoscopie.

Hematuria este, de asemenea, dureroasă și nedureroasă.

Localizarea hematuriei:

1) renale (nefropatie, tumori, leziuni, hidronefroza, tuberculoza renală);

2) ureteral (pietre, tumori, stricturi de uretere),

3) chistic (cistita, tumori, pietre, leziuni)

Hematuria în patologia urologică (ureteral și chistic) este de obicei hematurie unilaterală, dureroasă, izolată, adesea gravă.

Hematuriia renală este, de obicei, persistentă, bilaterală, fără durere și microematurie. Hematuriria renală este, de obicei, combinată cu proteinurie și leucocitrie. O excepție este boala lui Berger (o formă de glomerulonefrită cronică), care apare în cazul hematuriei dure dureroase.

Cauzele hematuriei în nefropatie sunt de obicei leziuni ale mezangiului, precum și leziuni ale lanțurilor și epiteliului tubulilor convulsi.

Există hematurie renală glomerulară și non-glomerulară. Pentru aceasta, este studiată structura eritrocitelor într-un microscop cu contrast de fază. Detectarea în urină a mai mult de 80% a eritrocitelor modificate indică originea glomerulară a hematuriei (principala cauză este glomerulonefrita). 80% din eritrocite nemodificate vorbește despre natura non-glomerulară a hematuriei.

Nu se mai utilizează noțiunile de eritrocite cu leac și neutilizat în nefrologia modernă, deoarece acestea nu depind de calitatea eritrocitelor în sine, de deteriorarea lor, ci de osmolaritatea urinei.

Această excreție urinară de mai mult de 5 în câmpul vizual al leucocitelor. În leucocitriile severe (pyuria), leucocitele nu sunt numărate și acoperă dens câmpul vizual.

Pentru a identifica leucocitriile ascunse, uneori recurg la teste provocatoare cu prednison. Pacientului i se administrează 30 mg de prednison intravenos. Apoi, în fiecare oră, luați trei porții de urină. Dublarea leucocitelor în cel puțin o porțiune indică leucocitriile latente.

După detectarea leucocitriilor, sunt determinate sursele acestora - tractul urinar sau rinichii, precum și geneza - infecțioasă sau inflamatorie. Pentru aceasta, se utilizează un test de trei sticle și alte metode de cercetare. Detectarea simultană a leucocitelor și a cilindrilor granulari indică trecerea leucocitelor din rinichi. Trebuie reamintit faptul că leucocitria poate fi aseptică. Acest lucru se întâmplă cu nefrita interstițială, glomerulonefrita. Leucocotitria masivă este aproape întotdeauna infecțioasă, adesea combinată cu bacteriurie. Caracterizată prin acută și exacerbarea pielonefritei cronice. Cu pielonefrita apostematoasă, pielonefrita obstructivă, leucocitriul poate fi absent.

Pentru a determina compoziția calitativă a leucocitelor, se utilizează metode speciale de colorare, precum și microscopia cu contrast în fază și metodele biochimice. Puteți determina tipul de leucocite. Neutrofilele sunt caracteristice procesului infecțios, limfocitele - pentru reacția de respingere a grefei, eozinofile - pentru nefrită interstițială cronică.

Cilindrii sunt proteine ​​(hialine și ceroase) și conțin diferite incluziuni în matricea de proteine ​​(eritrocite, leucocite, grăsimi, granulare).

Cilindrii hialini sunt cei mai obișnuiți. În sănătos, nu mai mult de 100 pe ml. Patologia în sindromul nefrotic și glomerulonefrita cronică. Cilindrii ceară se formează în timpul stazei urinare prelungite în tubuli, caracteristic glomerulonefritei.

Buteliile cu eritrocite sunt determinate în principal de hematurie renală (glomerulonefrită, vasculită, nefrită interstițială, infarct de rinichi). Buteliile cu leucocite sunt caracteristice nefritei acute și interstițiale; gras - pentru sindromul nefrotic. Granulele cilindrice, care conțin incluziuni celulare, sunt uneori considerate a fi partea frontală a cilindrilor de tip ceară. Ele sunt întotdeauna un semn al bolii organice de rinichi. Se întâmplă cu glomerulonefrită cronică, insuficiență renală cronică.

EVALUAREA FUNCȚIILOR DE RIDICARE

Rinichii sprijină homeostazia organismului și efectuează multe funcții: reglarea volumului de lichid și sânge extracelular, reglarea compoziției ionice a sângelui, reglementarea BCE, reglarea tensiunii arteriale, reglarea eritropoiezei, excreția produselor metabolismului azotului.

Cele mai importante implicații practice pentru determinarea funcției renale sunt:

1) determinarea densității relative a urinei într-o singură analiză și o probă de Zemnitsky;

2) determinarea creatininei;

3) determinarea ratei de filtrare glomerulară (GFR)

4) determinarea capacității rinichilor de diluare și concentrare.

Densitatea relativă a urinei indică capacitatea rinichilor de diluare și concentrare, adică de reglarea fluidului extracelular. Acesta poate varia de la 1005-1025. Densitatea relativă a urinei depinde de lichidul pe care îl bei și de diureza. Absorbția abundentă de lichid duce la o excreție semnificativă a urinei cu densitate scăzută și la un consum limitat de lichide, pierderea acesteia în timpul transpirației, diaree, este însoțită de o scădere a excreției urinare și de o creștere a densității acesteia.

Practic, funcția de contracție a rinichilor poate fi considerată normală la o densitate relativă în porțiunea de dimineață de 1020-1018. Densitatea relativă scăzută, cu cercetări repetate, indică o scădere a funcției renale kontratsionnogo. Se observă în insuficiență renală cronică, nefrită interstițială cronică, pielonefrită, disfuncție tubulară, diabet zaharat non-zahăr renal, polichistic, hidronefroză. Densitatea relativă ridicată a urinei este determinată de sindromul nefrotic datorat proteinelor din urină, diabetului datorat glucozei.

Pentru a clarifica funcția de contracție, se utilizează teste speciale. Cel mai simplu este testul lui Zemnitsky. Cantitatea zilnică de urină este colectată la fiecare 3 ore într-un recipient separat. La o persoană sănătoasă, excreția zilnică a urinei este de 70-75% din lichidul consumat. Diureza zilnică este de 65-80% din valoarea zilnică. Fluctuațiile în densitatea relativă a urinei dintr-o probă de Zemnitsky sunt de cel puțin 12-16 (de exemplu, 1006-1020). În cazul în care capacitatea renală de diluare este afectată, în nici o porțiune nu va exista o densitate relativă sub 1011-1013 și dacă funcția de contracție scade, aceasta nu depășește 1020. Indicatorii densității relative a urinei sub 1011-1013 indică hipostenurie. Densitatea relativă scăzută și o scădere a oscilațiilor sale se numește isohostenurie. Se găsește în insuficiența renală cronică. Se observă o scădere moderată a densității relative în pielonefrită cronică, în special în timpul exacerbărilor (reabsorbție tubulară afectată).

Determinarea capacității rinichilor de a se reproduce și de a se concentra este efectuată cu ajutorul testului cu hrănire uscată. Aceasta este o metodă mai exactă decât testul Zemnitsky. Pacientul nu consumă alimente lichide timp de 24 de ore și în eșantionul clasic Falgard timp de 36 de ore. Urina colectată ca în proba Zemnitsky. Cu o bună funcție a rinichilor kontratsionnoy, cantitatea de urină este redusă drastic la 500-600 ml, iar densitatea relativă a urinei crește la 1028-1034 și mai mare. Când funcția de contracție a rinichilor este redusă, diureza diurnă este mai mare decât cea indicată și densitatea relativă a urinei nu depășește 1028. Fluctuațiile în intervalul 1020-1024 indică o perturbare pronunțată și mai puțin de 1020 - o scădere accentuată a capacității rinichilor de a se concentra. Nu trebuie să efectuați acest test la pacienții care primesc diuretice.

În practică, utilizați mai des o defalcare modificată cu malnutriția (18 ore). Pacientul nu bea de la 2 am la 8 dimineata La 8 ore, pacientul urinează (această urină nu este examinată). Apoi timp de 1-1,5 ore, colectați urină. Valoarea limită a densității relative de 1024. Dacă este mai mică decât 1024 - o scădere a funcției renale.

Trial pentru reproducere. Acest studiu caracterizează capacitatea rinichilor de a maximiza urina în condiții de hiperhidratare artificială. Sarcina pe apă este adesea unică sau durează o zi. Într-o singură probă, pacientul bea apă sau ceai slab în proporție de 20 ml pe kilogram de greutate timp de 30-90 de minute. La persoanele sănătoase, densitatea relativă a urinei scade la 1003. Mai mult, în primele 2 ore, mai mult de 50% din lichidul consumat este excretat și în decurs de 4 ore mai mult de 80%. În cazul unei afectări renale, densitatea relativă a urinei nu scade sub 1004.

Definiția creatininei. Este produsul final al creatininei din sânge. Este produsă de celulele musculare și este filtrată în glomeruli, practic nereabsorbită. De aceea, creatinina din sânge reflectă cu exactitate funcția excretoare a rinichilor. Conținutul de creatinină nu depinde de efortul fizic, de dietă, care se găsește în studiul ureei și azotului rezidual. Concentrația creatininei este detectată prin mijloace chimice. Concentrația normală a creatininei în sânge este de 0,06-0,123 mmol / l. Cu o scădere a funcției renale, crește creatinina din sânge.

Studiul ratei de filtrare glomerulară. Se utilizează metoda de eliminare (purificare) a substanțelor, care sunt filtrate și nu reabsorbite în procesul de transport. Creatinina este foarte utilă în acest sens. Se utilizează, de asemenea, inulină și uree. Creatinina este investigată în urină, sânge și calculată prin formula, în funcție de diureza minusculă. Rata este de 80-120 ml / min. Cunoscând GFR, este posibil să se calculeze reabsorbția în%:

SCF - minute diureză GFR%

După 40 de ani, GFR scade treptat, cu aproximativ 1% pe an. La vârsta de 80-89 ani, acesta poate fi de la 40 la 100 ml / min. Când funcția de filtrare a bolii renale este redusă. Când CRF GFR poate fi de 2-5 ml / min. Cauzele concentrației funcției renale este de a reduce greutatea care acționează scăderea nefroni a capacității de filtrare a glomerulilor, plazmatoka renale reduse, obstrucția tubilor renali, excesul de filtrare prin epiteliul deteriorat tubulilor și altele. Apare în glomerulonefrita cronică, pielonefrita cronică, nefrita interstitsionalnom cronică, amiloidoza, nefroscleroza, hipertensiune arterială. GFR poate scădea nu numai în cazul patologiei renale, dar și în condiții de hipotensiune, în caz de șocuri, în caz de hipovolemie și de insuficiență cardiacă severă.

Cu mult mai puțin frecvent în condițiile patologice din rinichi, se dezvoltă o stare de hiperfiltrare (GFR de peste 120 ml / min). Se întâmplă într-un stadiu incipient al diabetului zaharat, cu hipertensiune arterială, glomerulonefrită cronică. În prezent, este considerat unul dintre mecanismele de progresie a insuficienței renale.

METODE DE CERCETARE RĂZBOASE

1) Radiografia sondajului. Aceasta este o metodă cerută. Pregătiți pacientul cu o clismă în ajunul unei diete fără carbohidrați. Vă permite să specificați forma, dimensiunea, prezența, numărul de rinichi, locația acestora, precum și prezența pietrelor radiopatice. Rinichiul stang este de obicei situat la 1,5-2 cm deasupra dreapta. Umbra rinichiului stang ar trebui sa fie impartita in jumatate de marginea XII. La trecerea de la poziția orizontală la cea verticală, rinichii sunt deplasați cu 1-1,5 cm.

2) Urografia intravenoasă. Umbra vizibilă a rinichilor, ureterelor și vezicii urinare. Este posibil să se evalueze nu numai starea anatomică a rinichilor, ci și starea funcțională, deoarece se poate trasa cât de repede și bine se distinge contrastul. După 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 minute sunt luate raze X. Studiu de informare în special pentru diagnosticarea pielonefritei cronice, deoarece este posibil să se evalueze starea sistemului de placare cup-pelvis. Modificarea urografiei intravenoase este o metodă de urografie prin perfuzie.

3) Pielografia retrogradă. Utilizat în urologie pentru diagnosticarea tumorilor, tuberculozei, anomaliilor de dezvoltare, stricturilor ureterale, urolitiazei. Contrastul este injectat prin vezică și uretere în pelvis. Este posibilă infecția cu rinichi, prin urmare este rar utilizată în nefrologie.

4) Pielografia antegradă. Contrastul este introdus în pelvis prin puncție percutanată. Se utilizează în principal în așa-numitul rinichi nefuncțional (natura non-informațională a altor metode).

5) Metodele suplimentare cu raze X includ tomografie, examinarea cu raze X în condiții de retropneumoperitoneu (introducerea gazului în spațiul retroperitoneal), angiografie (dacă se suspectează un rinichi, tumora glandelor suprarenale, hidronefroza sau hipertensiunea vasculară). Recent, a fost introdusă în practica clinică o metodă de angiografie renală cu prelucrarea computerizată a imaginii rezultate, așa-numita angiografie digitală de scădere. Contrastul, al cărui conținut este de 2-3 ori mai mic decât în ​​cazul urografiei intravenoase obișnuite, este injectat intravenos. Calculatorul realizează procesarea digitală a semnalelor sonore pentru a obține imagini ale rinichilor. Mai puțin frecvent utilizate în practica clinică sunt metode radiografice, cum ar fi venografia renală și venokavagrafiya, limfografia. Tomografia computerizată este folosită în principal pentru diagnosticarea leziunilor (pietre la rinichi, boală policistică, cancer de prostată, tumori ale vezicii urinare).

Aceste metode sunt contraindicate în cazul insuficienței renale severe, cu sensibilitate crescută la iod și în boli hepatice severe. La efectuarea acestor studii sunt posibile reacții alergice până la șoc anafilactic, colaps posibil, insuficiență renală acută, insuficiență hepatică acută. Aceste metode sunt efectuate în mod obligatoriu în prezența medicului curant. Efectele secundare includ dureri de cap, amețeli, înroșirea feței. scăderea tensiunii arteriale. În reacțiile alergice, tiosulfatul de sodiu este utilizat în principal ca un antidot de iod.

METODE DE CERCETARE RADIOISOTOPE

Valorile independente pentru diagnostic nu au. Folosit într-un studiu cuprinzător.

1) În renografia izotopilor, doi senzori sunt instalați în poziția de spate a pacientului, al treilea în proiecția inimii. După administrarea intravenoasă a guranului, sunt înregistrate grafice ale eliberării izotopilor din sânge. Fiecare renogram este alcătuit din trei secțiuni: vascular, secretor și excretor. Comparând funcția rinichiului drept și stâng, putem evalua aceste trei segmente: vascular, secretor și excretor.

2) Scintigrafia renală. Modificări ale funcției rinichilor. Puteți observa o suspiciune de tumori la rinichi, când este vizibilă o distribuție a izotopilor.

Scanarea cu ultrasunete a rinichilor (ECHO) este un studiu neinvaziv al rinichilor, utilizat foarte frecvent în prezent. Metoda vă permite să specificați dimensiunea rinichilor, poziția, anomalii ale rinichilor, identificarea tumorilor, chisturile renale, calculii, hidronefroza. Ecografia trebuie efectuată împreună cu alte studii.

Acesta este un studiu morfologic pe toată durata vieții țesutului renal. Metoda a fost folosită pe scară largă încă din anii '50. Metodă închisă și deschisă. Deschis - aceasta este o metodă operațională, rar utilizată, în cea mai mare parte folosită o metodă închisă (biopsie puncție a rinichilor). O biopsie a rinichiului este efectuată pentru diagnosticare. În 30% din cazuri, modifică diagnosticul. În plus, se efectuează o biopsie pentru a evalua natura modificărilor în rinichi și alegerea terapiei. Biopsia clarifică cauzele proteinuriei renale, hematuria, stabilește natura sindromului nefrotic, diverse opțiuni pentru glomerulonefrită cronică, amiloidoză, glomeruloscleroză diabetică, rinichi gute, hipertensiune. La evaluarea materialului de biopsie se folosesc diferite metode de colorare, electroni, microscopie luminescente (depozitele complexelor imune sunt vizibile).

Contraindicații absolute pentru biopsie:

1) prezența unui singur rinichi,

2) încălcarea sistemului de coagulare a sângelui (hipocoagulare, trombocitopenie, diateză hemoragică);

3) tromboza venoasă renală,

4) hidronefroza, pionofroza, polichistica.

Trebuie făcută o înregistrare că pacientul nu este împotriva studiului.

1) hipertensiune arterială severă (mai mare de 110 mm Hg);

2) CRF 9creatinină mai mare de 0,44 mmol / l)

3) mobilitatea anormală a rinichilor,

4) ateroscleroza comună pronunțată.

Complicații: sângerare în pelvis, sub capsulă, în fibră; formarea hematoamelor, supurarea acestora din urmă; afectarea organelor adiacente.

La examinarea unui pacient cu nefrologie, medicul vine mai întâi cu conceptul său de diagnosticare, pe care îl va dovedi cu ajutorul unor metode de cercetare speciale.

Capitolul 2. Metodele de examinare a pacientului nefrologic

În diagnosticul bolii renale în plus față de datele de anamneză și imaginea clinică, un rol important îl joacă datele examinării de laborator și instrumentale a pacientului. Aceste metode au o mare importanță în diagnosticul diferențial al bolii renale. Metodele de laborator pot fi împărțite în probe cantitative și probe pentru studiul funcției renale (funcționale). Examinarea începe cu un test general de urină.

Evaluarea urinei: reacția urinară este, în mod normal, acidă (pH = 4,5-8,0), depinde de nutriție (alimentele din carne sunt acide, alimentele vegetale sunt alcaline). Reacția alcalină poate fi atunci când se iau anumite medicamente, cu bacteriurie.

Densitatea relativă a urinei poate varia considerabil (1002 - 1030) și depinde de cantitatea de lichid consumată, diureza, intensitatea transpirației și dieta. Valoarea maximă a densității relative a urinei dă o idee despre funcția de concentrare a rinichilor. Această funcție poate fi considerată normală dacă densitatea relativă a urinei cea mai concentrată de dimineață este mai mare de 1018. (Dar cel mai adesea, o analiză generală a urinei nu apreciază gravitatea specifică, este necesar să se efectueze un test Zimnitsky). Excreția urinară prelungită a densității relative scăzute (cu excepția diabetului insipid, a insuficienței pituitare, a sindromului Fanconi) indică insuficiență renală cronică.

Cantitatea de proteine ​​din analiza generală a urinei nu trebuie să depășească o dată 0,03 g / l. Dacă o astfel de analiză este repetată de mai multe ori, atunci pacientul trebuie examinat pentru boli ale tractului urinar și rinichi, iar analiza trebuie efectuată pentru pierderea proteinei urinare, microalbuminuria (MAU). UIA este un marker al leziunilor renale la hipertensiune arterială, diabet zaharat și este diagnosticat cu albuminurie de la 30 la 300 mg pe zi.

Conținutul de 3 g / l de proteine ​​în urină mărește gravitatea urinei cu 1 unitate.

Glucoza din urină a unei persoane sănătoase este absentă, cu excepția cazurilor în care se observă glucozurie tranzitorie după consumul excesiv de carbohidrați din alimente, dacă urina nu este luată din porțiunea de dimineață și nu pe stomacul gol sau după administrarea intravenoasă de glucoză. (1% zahăr în urină mărește proporția de urină cu 4 unități).

Leucocitele în analiza generală a urinei nu trebuie să fie mai mari de 3-4 p / z. Eritrocitele din analiza generală a urinei pot fi simple în câmpul vizual (0-1 în p / s).

Cilindrii lipsesc (la indivizi sănătoși, cilindrii hialini pot fi găsiți într-o cantitate de cel mult 100 pe 1 ml de urină; cilindrii granulați și ceară indică întotdeauna boala organică a rinichilor). Bacteriile sunt absente (poate fi atunci când urina este mai mare de 2 ore).

Eșantioane cantitative

Test Nechiporenko. Se determină cantitatea de elemente uniforme (eritrocite și leucocite) în 1 ml.mchi. În mod normal, numărul de leucocite - până la 2 mii, celulele roșii - până la 1 mie. Se examinează porțiunea medie a urinei dimineții.

La calcularea elementelor uniforme conform metodei Amburge, se examinează numărul de eritrocite și leucocite pe minut. Colectați urină în 3 ore. Această metodă este rar utilizată.

Albuminurie. În mod normal, până la 30 mg / zi

MAU 30-300 mg / zi.

proteinurie > 300 mg / zi.

Proteinurie severitate

· Minim - mai puțin de 1 g / zi

· Moderat - 1 - 3 g / zi.

· Masiv - mai mult de 3 g / zi.

Trei etape de testare.Se efectuează pentru diagnosticul diferențial al hematuriei și leucocitriilor renale și postrenale.

Bacteriurie.Adevărata bacteriurie - 100.000 de bacterii în 1 ml. (și mai mult).

Teste funcționale

Test Zimnitsky. Afișează capacitatea rinichilor de a dilua și concentra urina. Cu capacitatea conservată a rinichilor la diluția osmotică și concentrația urinei, fluctuațiile volumului de urină de la 50 la 300 ml și densitatea relativă (de exemplu, 1006-1023 sau 1010-1025) sunt observate în loturi individuale, precum și excesul de diureză pe timp de zi pe timpul nopții. În timpul zilei, colectați 8 porții de urină la fiecare 3 ore într-un recipient separat. În fiecare porție de urină se determină densitatea relativă. Măsurați diureza zilnică, zi și noapte. Cu o scădere a funcției de concentrare a rinichilor, densitatea relativă în oricare dintre porțiuni nu depășește numărul 1020 (hipostenurie). Când capacitatea rinichilor de a dilua este afectată, amplitudinea fluctuațiilor densității relative a urinei în diferite porțiuni scade, de exemplu, 1012-1015, 1006-1010 (isostenurie). O condiție în care un pacient secretă porțiuni de urină de densitate la fel de mică (densitate relativă scăzută a urinei, cu o strângere ascuțită a amplitudinii oscilațiilor sale în porțiuni diferite) este considerată ca hipoesosterenurie (de exemplu, 1010 - 1012, 1005 - 1008).

Probele cu alimente uscate sau testul de concentrare. Această metodă de cercetare, comparativ cu testul lui Zimnitsky, permite descoperirea scăderii anterioare a capacității de concentrare a rinichilor. Atunci când se efectuează un test, pacientul trebuie să fie pe hrană uscată timp de 24 de ore, adică este interzis să bea și să consume alimente lichide (dar eșantionul de 18 ore este mai preferabil, se justifică complet). Dacă funcția de concentrare a rinichilor este conservată, atunci densitatea relativă a urinei ar trebui să crească la 1025 și mai mult, cantitatea zilnică de urină scade drastic (la 500-600 ml). Dar acest test nu este acceptabil la pacienții cu retenție urinară, la pacienți cu edem, la insuficiență renală, deoarece poate crește intoxicația.

Testul Reberg În acest test, se determină filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară, creatinina din sânge și urină. Colectați urina zilnică și determinați creatinina din urină; în dimineața, când urina este trimisă, sângele este luat dintr-o venă, iar creatinina este determinată în ea. Apoi se calculează filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară.

Filtrarea glomerulară (CF) = (U / P) V.

(norma KF = 80 - 120 ml / min.)

Reabsorbție tubulară (CR) = (F - V) / F · 100%.

(Rata KR = 98 - 99%)

U - creatinină în urină

Plasma de sânge P-creatinină

V - diureza minuta

F - filtrarea ascuțită

Creatinina este sângerată în produsul final al metabolismului creatinei. Este produsă de celulele musculare și este secretă numai de rinichi în principal prin filtrare glomerulară și într-o mică măsură datorită secreției de către tubulii proximali. Pentru a evalua funcția azotată a rinichilor, este vorba de cantitatea de creatinină din sânge examinată și nu de alți indicatori ai metabolismului azotului. Conținutul de uree poate crește cu funcția renală intactă, datorită creșterii catabolismului proteic (febră, exercițiu) sau cu aport ridicat de proteine ​​din alimente. În schimb, acest indicator poate să rămână la un nivel constant timp îndelungat, cu un aport scăzut de proteine, în ciuda scăderii funcției renale și a dezvoltării insuficienței renale.

Sângele creatininei este normal:

· Până la 0,115 mmol / l pentru bărbați

· Până la 0,107 mmol / l pentru femei

Glomerularitatea (sau rata de filtrare glomerulară) este cantitatea de plasmă din sânge care curge prin glomeruli. Acest indicator este determinat de clearance-ul creatininei (deoarece creatinina este doar filtrată și nu este reabsorbită). Clearance - cantitatea de plasmă, care este complet eliminată de creatinină timp de 1 minut. Rata de filtrare glomerulară în testul Reberg este dată mai sus.

Instrumente metodice

Un studiu al sistemului urinar vă permite în unele cazuri să stabiliți un diagnostic (piatră de corali, metastaze tumorale în os), precum și să evidențiați cantitatea necesară de cercetare.

Urografia intravenoasă (excretor și infuzie). Excesul de urografie (contrastul este injectat intravenos cu un jet) permite judecarea funcției excretorii a rinichilor, dar această metodă nu întotdeauna contrazice în mod clar sistemul sanitar cup-pan. Pentru o "umplere strânsă" a sistemului de acoperire cu cap-pelvis cu un agent de contrast, se efectuează urografie de perfuzie, unde contrastul (urostene, urografină, omnipack) este administrat intravenos. Această metodă vă permite să evaluați starea sistemului pielocalic, ureterelor, vezicii urinare, prezența calculului, tumorilor, stricturilor. Pielografia retrogradă este asociată cu necesitatea cistoscopiei și cateterizării ureterului, este necesară în diagnosticul tuberculozei rinichiului (vă permite să detectați modificările distructive ale cupelor), cu tumori pelvis, strictura ureterală, precum și cu insuficiență renală cronică. Rinografia izotopică este efectuată în principal pentru diagnosticul diferențial al simetriei sau asimetriei afectării renale. Angiografia vaselor renale este utilizată pentru diagnosticarea stenozelor și anevrismelor arterelor renale, a tumorilor renale și, dacă este necesar, pentru diferențierea unei tumori renale de la un chist. Examinarea cu ultrasunete a rinichilor face posibilă detectarea unei tumori, a unui chist al rinichiului, a calculului (inclusiv a radiației X negative), a bolii polichistice a rinichilor și a hidronefrozei. Tomografia computerizată a rinichiului este utilizată pentru a diagnostica leziunile rinichilor, vezicii urinare, pietre la rinichi polichistice și pietre la rinichi. Biopsia de rinichi poate fi utilizată în scopuri de diagnosticare, precum și pentru alegerea terapiei.

După stabilirea faptului de nefropatie, este necesar să se determine dacă este vorba despre glomerul sau tubulopatia.

Metodologie - metode de cercetare

Pentru auto-pregătire pentru cursuri practice pentru studenții cursului VI

Subiect: Metode de diagnostic și laborator instrumental în nefrologie

Obiectivele clasei practice:

- controlul nivelului inițial al cunoștințelor studenților cu privire la întrebările legate de teste;

- analizarea problemelor care au rămas neclare după auto-pregătirea pentru formare practică;

- dobândirea de abilități și abilități de a colecta plângeri, anamneză, cercetare obiectivă, diagnostic diferențial la pacienții cu profil nefrologic;

- dobândirea de cunoștințe și abilități de a efectua și interpretarea sumar de urina, analiza urinei, conform Nechiporenko, prin Zimnitskiy, analize biochimice, cu raze X, izotopică, ultrasunete studii renale, testele de stres;

- controlul cunoștințelor și aptitudinilor dobândite de studenți în clasele practice.

Auto-studiu pentru o lecție practică

Scopul studiului de sine: după studiul de auto-studiu studentul ar trebui să știe:

- funcția renală și mecanisme pentru punerea în aplicare a funcțiilor principale ale rinichilor;

- metoda de efectuare a testului Reberga-Tareev;

- metodologia eșantionului Zimnitsky;

- cunosc indicațiile și contraindicațiile pentru metodele instrumentale de examinare: ultrasunetele rinichilor, urografia excretoare, RMN, renografia radioizotopică, biopsia renală.

- colectarea corectă a urinei pentru analiza generală, analiză conform lui Nechiporenko, conform lui Zimnitsky;

- interpretarea rezultatelor testelor de urină, probe Reberg-Tareev;

- să efectueze și să interpreteze testul de stres cu alimente uscate, eșantionul cu încărcătura de apă pe diluția urinei;

- interpretează testele de sânge biochimice (creatinină, uree, acid uric, potasiu, calciu, sodiu, fosfor în sânge);

- evaluarea și interpretarea rezultatelor renografiei radioizotopilor;

- să evalueze funcția renală secretoare de azot;

- să evalueze osmoza și reglajul volumetric al rinichilor;

- evaluarea funcției renale prin menținerea echilibrului acido-bazic

- evaluarea funcției renale prin reglarea tensiunii arteriale;

- evalua funcția endocrină a rinichilor.

Întrebări pentru auto-studiu și autocontrol

Ce metode se utilizează pentru a determina filtrarea glomerulară, secreția tubulară, reabsorbția tubulară.

Conținutul substanțelor care caracterizează cel mai mult starea funcției secretoare de azot a rinichilor și de ce tocmai aceștia?

Unde este ureea sintetizata? De ce depinde învățătura sa crescută? Numărul ei de sânge este normal.

Cum pot determina cauzele renale și extrarenale ale nivelurilor de uree din sânge?

Unde se formează creatinina? În ce condiții poate să apară o creștere ușoară și semnificativă a creatininei în sânge? Numarul de sange este normal.

Ce este hiperuricemia? Cu ce ​​mărturisesc? Valoarea normală a acidului uric în sânge.

Funcția a care părți ale nefronului reflectă capacitatea de diluare osmotică și concentrația de urină? Ce metode sunt folosite pentru a le evalua? Care dintre ele dezvăluie anterior o scădere a capacității de concentrare?

Ce poate să depună mărturie despre nucurie în eșantion conform lui Zimnitsky?

Eșantioane de indicatori pentru Zimnitsky normal:

a) oscilația urinei în porții

b) fluctuațiile densității relative a urinei

c) starea de diureză zi și noapte

Ce factori extrarenali pot afecta rezultatul testului?

Ce test este folosit pentru a determina capacitatea rinichilor de a se reproduce?

Ce indică o scădere a capacității de concentrare a rinichilor în testul Zimnitsky?

Ce indică hipoesosterenuria, ce este?

Contraindicații la probele pentru concentrația maximă de urină?

Ce este filtrarea glomerulară? Este posibil să se judece gradul de tulburări structurale în glomerulele renale?

Care este clearance-ul unei substanțe? Formula pentru definirea sa. Ce substanțe sunt folosite pentru a determina rata de filtrare glomerulară, reabsorbție tubulară? Care este metoda "standardul de aur" pentru evaluarea filtrării glomerulare?

Esența eșantionului Reberg. Ce funcție poate fi investigată utilizând acest eșantion? Rate de eșantionare normale.

Testul Reberg se aplică diagnosticului diferențial al piello- și glomerulonefritei.

Care sunt metodele calculate pentru evaluarea filtrării glomerulare?

Ce factori extrarenali pot afecta rata de filtrare glomerulară?

Ce este urografia extremitrică? Este posibil să se considere ca un test funcțional? Indicații și contraindicații la acesta.

Este aceeași rată de contrast a rinichilor drept și stâng?

Ce segmente consta din renogram, ce caracterizează acestea? Indicatori normali renogrami.

Ce metode pot fi utilizate pentru a evalua funcția fiecărui rinichi separat?

Cum se efectuează o biopsie la rinichi, care sunt indicațiile și contraindicațiile? Ce tipuri de microscopie sunt folosite pentru biopsie renală?

În timpul clasei, subordonații trebuie:

Evaluați urograma excretorie

Evaluați 2-3 teste comune de urină

Evaluați 2-3 analize de urină conform lui Zimnitsky

Evaluați testele de sânge (creatinină, uree, potasiu)

Evaluați eșantionul Rehberg și aplicați metoda de calcul pentru evaluarea filtrării glomerulare.

Analiza se efectuează asupra pacienților supravegheați de subordonator

La pregătirea cursurilor în notebook trebuie înregistrate:

Esența eșantionului Zimnitsky, criterii de evaluare

Esența testului cu malnutriția, criterii de evaluare

Esența eșantionului Reberga-Tareeva, criterii de evaluare

Metode folosite pentru a evalua starea funcțională a rinichilor

Niveluri normale de sânge ale creatininei, ureei, potasiului, acidului uric

Renografie normală

Indicații și contraindicații pentru metodele instrumentale de cercetare.

Evaluarea practică a rezultatelor cercetării

funcția renală

Sarcina 1. În timpul urografiei excretorii, în ureterul drept nu a fost obținută nici o umbră a substanței radiopatice. Ce înseamnă asta?

Sarcina 2. Când a fost efectuată urografia excretoare la un pacient cu afecțiuni renale cronice, sa observat o ușoară contrastare a tractului urinar. Ce înseamnă asta?

Sarcina 3. Pacientului cu pielonefrită cronică i sa atribuit urografie excretoare. Oscilații densitatea relativă 1008-1010 în timpul zilei. Scopul studiului este justificat?

Sarcina 4. Pacientul Z., de 32 de ani, are o istorie de pielonefrită cronică timp de 7 ani, este necesar să se efectueze o examinare a prezenței insuficienței renale. Ce studii vei atribui?

Nefrologie: (manual pentru învățământul postuniversitar) / Under. Ed. EM Șilov. Ed. Al doilea, rev. și mai mult.. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Nefrologie: un ghid pentru medici / (Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, S.O. Androsova etc.); prin ed. Tareeva I.E. - (ediția a doua, revizuită și extra.). - M.: Medicină, 2000.

Ryabov S.I. Nefrologie: un ghid pentru medici - SPb.: Spetslit, 2000.

Boli interne: un manual în 2 tone / Ed. AI Martynova, N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.S. Galyavicha. - ed. 3, Corr. - M., GEOTAR-Media, 2005.

Terapia de spital: manuale. manual / V.N. Saperov, I.B. Bashkova, T.N. Markova, V.V. Dubov, O.P. Chepurnaya. Cheboksary: ​​Editura Chuvash. Universitatea, 2005.

Introducere în nefrologie / Yu.V. Natochin, N.A. Mukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 160 p.

Diagnosticul și tratamentul bolii renale. Un ghid pentru medici / Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M., Kozlovskaya L.V. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Nefrologie clinică. Ghid / Batyushin M.M. - Elista: Jangar, 2009.

Nefrologie. Cheile unui diagnostic dificil / MM Batyushin - Elista: Djangar, 2007.

Nefrologie. Conducerea națională / Ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Farmacoterapia rațională în nefrologie / Mukhin N.A., Kozlovskaya L.V., Shilov E.M., Gordovskaya N.B. et al., Ed. Mukhina N.A. Kozlovskaya L.V., Shilova E.M. - M.: Litterra, 2006.

Ghid pentru Nefrologie / ed. RV Schreier; per. din engleză prin ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Nefrologie: elementele de bază ale terapiei bazate pe dovezi: (ghid de studiu.) / MM. pentru tatăl; prin ed. VP Terentyev. - Rostov n / a.: Phoenix, 2005.

Clinical Nephrology / V.M. Harutyunyan, E.S. Mikaelyan, A.S. Baghdasaryan. - Erevan: Gituitun, 2000.

Nefrologia în practica terapeutică / Chizh A.S., Petrov S.A., Yashchikovskaya G.A. și alții; Sub total Ed. Chizh A.S. - ed. 3 ext. - Minsk: Vysheish. Shk., 1998.

Nefrologie și urologie: studii. manual / A.S. Chizh, V.S. Pilotovich, V.G. Kolob. - Minsk: Printul. casa, 2004.

Pyelonephritis / (Ermolenko V.M.). - M.: Izd. Casa Jurnalului. Health, B.G. (1999).

Rinichii sunt un organ în formă de pereche de formă de fasole, care este situat retroperitoneal, pe ambele părți ale coloanei vertebrale. Topeka: polul superior al rinichiului stâng este situat la nivelul marginea superioară a celei de-a 12-a vertebre toracice, partea inferioară - marginea superioară 3 a vertebrelor lombare; dreapta - respectiv, la ½ vertebra de mai jos.

Funcția de bază a rinichilor: azotvydelitelnaya, osmoregulation, volyumoregulyatsiya, menținerea acido-bazic, echilibrul electrolitic, reglarea tensiunii arteriale, producția de eritropoietină (implicate în hematopoieză), activarea vitaminei D (metabolismul calciului si fosforului).

Studiul funcției renale începe cu un test de analiză a urinei.

Culoare: Normal are toate nuanțele de galben.

Deficitul prelungit de urină palidă, deseori decolorată, este caracteristic non-zahărului și diabetului zaharat, insuficienței renale cronice etc. urina intens colorată este excretată în condiții febrile, hipertiroidie, tumori etc.

Un amestec de sânge proaspăt sau pe bază de hemoglobină liberă urină roz, care poate apoi să se transforme în maro închis din cauza conversiei hemoglobinei în hematină sau methemoglobină. Prezența mioglobinei dă o culoare roșcuroasă. Urina care conține bilirubină și derivații săi are culoarea șofran-galben, maro, verzui-maroniu. Medicamente: amitriptilină și albastru de metilen - în verde sau verde-albastru; imipenem - maro, clorochina, riboflavina - galben strălucitor, furagin, furadonin rifampicină - portocaliu, acid acetilsalicilic, fenilin - roz, metildopa, Dilantin și psihoactiv fenotiazina grup substanta poate provoca roz urină, roșu, roșu-brun.

Sedimentul urinar poate fi de asemenea colorat în culori diferite. Atunci când un conținut ridicat de acid uric precipitat urina are forma de nisip galben, cu o cantitate mare de precipitat uraților este roșu-maroniu cu prezența de fosfat și tripelfosfatov amorf precipitat dens este de culoare albă. În prezența pudrei - cremoase cu o tentă verde, sânge - roșu, mucus - jeleu.

Transparență. În mod normal, urina este transparentă, turbiditatea poate provoca celule sanguine, epiteliu, mucus, lipide, săruri. Glucoza și proteinele plasmatice nu cauzează turbiditatea urinei.

Densitatea relativă a urinei de dimineață este în mod normal mai mare de 1018. Prezența proteinelor (3-4 g / l crește cu 0,001) și glucoză (2,7 g / l crește cu 0,001) influențează valoarea densității relative. Pentru o evaluare mai exactă a capacității de concentrare a rinichilor, sa folosit eșantionul Zimnitsky.

Reacția urinară: În mod obișnuit, urina este ușor acidă.

Urina alcalină cu:

- conținut scăzut de proteine ​​și conținut ridicat de fructe și legume în alimente;

- luând medicamente alcaline (bicarbonat de sodiu);

- luând un inhibitor al anhidrazei carbonice (diacarb);

- acidoza tubulară renală (pentru a diagnostica această afecțiune, se efectuează un test privind capacitatea de acidulare a urinei - 12 g pe zi de clorură de amoniu este prescris timp de 3 zile - la o persoană sănătoasă, pH-ul scade până la 4,5-5,5, în acidoză renală - numai la 6,0 -6.5);

- în prezența bacteriilor care produc urează;

- în timpul sarcinii.

Reacție puternică:

- atunci când mănâncă cantități mari de carne;

- (clorură de amoniu, clorură de calciu, acid ascorbic în doze mari - 2 g sau mai mult);

- acidoza (cu excepția tubulară renală);

- marcat de deficit de potasiu în organism.

În urina unei persoane sănătoase, proteina nu este detectată sau este detectată în urme (până la 0,033 g / l sau 10-30 mg pe zi), este reprezentată de proteine ​​serice cu greutate moleculară mică, care penetrează în mod normal bariera renală intactă (β₂-microglobulină, o mică cantitate de albumină) și uromucoproteina Tamm-Horsfol.

(tumorile, arsurile, hemoliza masivă a celulelor roșii din sânge etc.) sau formarea unor cantități mari de proteine ​​cu greutate moleculară scăzută (paraproteină în mielom și alte boli limfoproliferative);

proteinurie renală asociată cu patologia renală;

proteinurie postrenală cauzată de patologia tractului urinar și cel mai adesea asociată cu exudarea inflamatorie (boli ale vezicii urinare, uretrei, organelor genitale).

O reacție falsă pozitivă la o proteină poate fi de asemenea observată cu o creștere a timpului de la momentul colectării urinei până la momentul examinării (mai mult de 2 ore), în prezența substanțelor de îmbătrânire cu raze X în urină.

În termeni practici, este important să se facă distincția între formele renale și postrenale de proteinurie. Acesta din urmă este, de obicei, însoțit de apariția în urină a unui număr mare de leucocite sau eritrocite. În cazul proteinuriei renale, buteliile sunt de obicei prezente în urină.

Renalitatea proteinuriei renale este cauzată de o creștere a permeabilității glomerulare a filtrului (glomerular) și de o scădere a reabsorbției proteinei filtrate în tubulii renale (tubular). Puteți să le distingeți de cantitatea de proteine ​​(proteinuria tubulară nu depășește de obicei 1 g / l, glomerul poate fi orice nivel) și raportul dintre albumină și β₂-microglobulină în urină, care în mod normal este cuprinsă între 50: 1 și 200: 1, cu proteinurie tubulară este de 10: 1, cu proteinurie glomerulară mai mare de 1000: 1.

Există proteinurie renală funcțională (fiziologică, benignă) și patologică (organică).

Proteinuria renală funcțională:

Proteu- riura renală funcțională, de regulă, nu depășește 1,0 g / l și dispare după eliminarea cauzelor care au provocat aceasta.

Cauzele proteinuriei renale patologice:

glomerulonefrita acută și cronică;

pielonefrită acută și cronică;

congestive circulație insuficiență;

boli sistemice de țesut conjunctiv cu leziuni renale;

șoc anafilactic și alte cauze.

Din punct de vedere cantitativ, proteinuria este împărțită în:

nesemnificativ (până la 1 g / l);

moderată (1-3 g / l);

masiv (mai mult de 3 g / l).

Selectivitatea proteinuriei (pentru proteinurie la rinichi)

Cu prezența a peste 90% din albumină în fracțiile de proteine ​​ale urinei, vorbiți despre selectivitatea (selectivitatea) proteinuriei. Aceasta indică pierderea încărcăturii negative de către membrana bazei (pierderea selectivității sarcinii), dar conservarea structurii membranei bazale. În cazul leziunilor renale severe, selectivitatea proteinuriei scade, iar proteinele mari de molecule (de exemplu, γ-globulinele) apar în urină. În aceste cazuri, compoziția calitativă a proteinelor urinare este aproape de compoziția proteică a proteinuriei neselective din plasmă.

Glicozuria poate fi cauzată de:

1. exces de un anumit nivel critic de glucoză în sânge (aproximativ 8,8-9,9 mmol / l);

2. prin creșterea filtrării glucozei în urina primară datorită filtrării glomerulare crescute (de exemplu, în timpul sarcinii);

3. reducerea reabsorbției de glucoză în tubulii renale proximali datorită leziunii primare sau secundare.

În sedimentele urinare normale se găsesc numai leucocite unice. Excreția unui număr mare dintre ele cu urină (8-10 sau mai mult în câmpul de vedere la mărire mare) este o patologie (leukocyturia). Excreția unor cantități uriașe de leucocite, care îi spune urinei un caracter purulent, se numește piurie. Leucocitria se observă, de regulă, în procesele inflamatorii din tractul urinar (pielită, ureterită, cistită, uretră). În cazul bolii renale, o ușoară excreție a leucocitelor este mult mai puțin frecventă. Descărcarea urinei purulente (puiurie) se observă cel mai adesea cu inflamații purulente ale tractului urinar sau cu descoperirea abceselor în ele situate în vecinătate. Piciura renală poate apărea numai în cazurile în care un abces care a apărut în țesutul renal a deschis până la nivelul tractului urinar.

În cazul glomerulonefritei acute, numărul de leucocite din câmpul vizual nu depășește, de obicei, 15-20, iar în cazul cronicilor, este posibil să nu fie deloc prezenți.

Eritrocite. Examinarea microscopică a sedimentului urinar al unui eritrocite în mai multe domenii de vedere este norma, dacă în fiecare câmp vizual 1 sau mai mult este hematuria.

Micro hematuria este considerată a fi detectarea celulelor roșii în sânge numai prin microscopia sedimentului de urină, macro hematuria fiind însoțită de o schimbare vizibilă a culorii urinei cu ochiul liber.

Atunci când se declară un pacient cu macro- sau microhemataturie, este necesar, în primul rând, să se decidă dacă este renal sau extrarenal (amestecat cu urină în tractul urinar). Această întrebare este rezolvată pe baza următoarelor date:

Culoarea sângelui în hematuria renală este de obicei maroniu-roșu, iar în glanda extrarenală este roșu strălucitor.

Prezența cheagurilor de sânge în urină indică cel mai adesea că sângele provine din vezică sau din pelvis.

Prezența leacatului în sedimentul urinar, adică lipsită de hemoglobină, eritrocitele sunt observate mai frecvent cu hematurie renală.

Dacă, cu un număr mic de globule roșii (10-20 în câmpul vizual), cantitatea de proteină din urină depășește 1 g / l, hematuria este probabil renală. Dimpotrivă, atunci când cu un număr semnificativ de eritrocite (50-100 sau mai mult în câmpul vizual) concentrația proteică este sub 1 g / l și nu există cilindri în sediment, hematuria trebuie considerată extrarenală.

Dovada incontestabilă a naturii renale a hematuriei este prezența în sedimentele urinare a cilindrilor de eritrocite. Deoarece cilindrii sunt alunecări ale lumenului tubulilor urinari, prezența lor fără îndoială sugerează că celulele roșii din sânge provin din rinichi.

În cele din urmă, atunci când se decide cu privire la originea celulelor roșii din sânge, trebuie luate în considerare și alte simptome ale bolilor de rinichi sau ale tractului urinar.

Hematuriria renală apare:

Cu glomerulonefrita acută.

Cu exacerbarea glomerulonefritei cronice.

Cu rinichi congestivi la pacienții cu insuficiență cardiacă.

La infarctul renal (caracteristică este apariția hematuriei bruște, de obicei macroscopică, simultan cu durerea din zona renală).

Cu neoplasm malign al rinichiului

În degenerarea chistică a rinichilor.

Cu tuberculoză renală.

În bolile caracterizate prin sângerare (hemofilie, trombopenie esențială, leucemie acută, etc.). De regulă, aceasta este însoțită de sângerări din alte organe.

În bolile acute acute infecțioase (variolă, scarlatină, tifoid, malarie, sepsis) datorită afectării toxice a vaselor renale.

Cu leziuni renale traumatice.

Normal în urină se găsesc într-un număr mic de celule din epiteliul scuamos, acesta fiind epiteliul care acoperă uretra. Apucându-le în cantități mari în urină, urethrită, sau analiză incorectă. Apariția în urină a celulelor epiteliale tranzitorii indică inflamarea tractului urinar, conducând la descuamarea epiteliului localizat acolo.

Cea mai importantă importanță diagnostică sunt celulele epiteliului renal cilindric. Un număr semnificativ dintre acestea se regăsesc în glomerulonefrita acută și nefroza.

În funcție de aspect și structură, se disting următoarele tipuri de cilindri: hialine, granulare, epitelioase, ceroase, eritrocite, leucocite.

În urină normală, pot apărea cilindri unici hialini. Din punct de vedere sistematic, ele se regăsesc în diferite boli ale rinichilor. Doar cilindrii hialini se găsesc în sedimentele urinare, pe de o parte, în leziuni ușoare, ocazionale și temporare ale rinichilor, însoțite de o ușoară creștere a permeabilității capilarelor glomerulare (în icter, albuminurie după băi reci etc.) și, pe de altă parte, glomerulonefrită cronică severă și nefroscleroză cu rinichi încrețită și moartea unui număr mare de glomeruli.

Granulele și cilindrii epitelici sunt un indicator al cursului acut al procesului patologic în rinichi (glomerulonefrita acută, nefroza acută). În procesele patologice cronice din rinichi, acestea sunt mai puțin frecvente. Cilindrii de ceară au, de obicei, o valoare predictivă mai gravă decât altele. Ele se regăsesc în afecțiunile renale severe pe termen lung, mai frecvent în amiloidoză, dar pot apărea și în cazul glomerulonefritei acute severe.

Metodele de evaluare cantitativă a numărului de leucocite, eritrocite, cilindri în urină includ o probă. Kakovskogo-Addis, nRoba Nechyporenko.

Cu cursul latent al pielonefritei, leucocitria nu este detectată nu numai în analiza generală a urinei, ci și în cazul efectuării unor metode cantitative de examinare a urinei în conformitate cu Kakovsky-Addis și Nechyporenko. În aceste cazuri, pentru a clarifica diagnosticul, este recomandabil să se efectueze așa-numitele teste provocatoare, care includ testul prednisolonului.

Examinarea bacteriologică a urinei

Cu colectarea obișnuită nu este exclusă intrarea microorganismelor din piele și partea inițială a uretrei. Prin urmare, introducem un astfel de lucru ca titru diagnostic. Detectarea microorganismelor în cantitate de 10 5 unități microbiene / ml este considerată a fi o indicație sigură a contaminării tractului urinar - bacteriuriei. Pentru unele microorganisme, un titru mai mic este de asemenea semnificativ: 10 4 pentru bacteriile Gram-negative, 10 3 pentru Staphylococcus aureus, pentru Pseudomonas bacillus - orice cantitate.

Acest test a fost propus pentru a clarifica localizarea sursei de hematurie și leucocitare (rinichi sau tract urinar). Se crede că prin înfrângerea sedimentelor patologice uretra (leucocite, eritrocite) apar în prima parte a urinei. Apariția unui sediment patologic în toate cele trei porțiuni de urină este caracteristică deteriorării rinichilor, sistemului calic-pelvis sau ureterelor. Odată cu localizarea procesului patologic în partea cervicală a vezicii urinare sau la bărbații din glanda prostatică hematuria sau leucocitria se găsesc în principal în a treia porție de urină.

Deși testul cu trei sticle este simplu și nu împovărătoare pentru pacient, rezultatele sale sunt de o importanță relativă doar pentru diagnosticul diferențial al hematuriei și leucocitriilor renale și postrenale. De exemplu, în unele cazuri, cu înfrângerea vezicii urinare (o tumoare constantă sângerând etc.), hematuria poate fi detectată în toate cele trei porțiuni de urină și în cazul înfrângerii uretrei, nu în prima, ci în a treia parte (hematuria terminală) etc.

Studii funcționale ale rinichilor

Evaluarea filtrării glomerulare prin clearance-ul inulinelor este recunoscută drept "standardul de aur" pentru determinarea funcției renale. Dar această metodă este drudotehnică și nu este posibilă din punct de vedere tehnic, prin urmare, în practica clinică, metoda cea mai frecvent utilizată este determinarea GFR din clearance-ul creatininei endogene, numit testul Reberg-Tareev.

Există variații diferite ale acestei metode: studiul se efectuează timp de 1, 2, 6 ore sau în timpul zilei (tot timpul, urina este colectată). Rezultatul cel mai fiabil este obținut în studiul urinei zilnice.

Calculul SCF se efectuează conform formulei:

unde C este clearance-ul substanței (ml / min), U este concentrația substanței de testat în urină, P este concentrația aceleiași substanțe în sânge, V_min- diureză minute (ml / min).

Mineritul diurezei este determinat pe baza calculului: diureza zilnică (ml) împărțită la numărul de minute pe zi (1440 min).

GFR este de obicei 80-120 ml / min. Creșterea condițiilor fiziologice în timpul sarcinii, precum și în alte condiții, însoțite de o creștere a fluxului sanguin renal (cu o creștere a capacității cardiace - hipertiroidism, anemie etc.) și colab.)

Clearance-ul creatininei poate fi calculat prin formule care se bazează pe dependența GFR de nivelul creatininei serice. Formula Cockcroft-Gault cea mai frecvent utilizată este: