O formă rară de hipospadias (nu mai mult de 5-8%) se caracterizează prin curbura corpului cavernos al penisului în absența ectopiei (displacement) a deschiderii externe a uretrei pe trunchi sau scrot. În hipospadias sub formă de coardă, deschiderea externă a uretrei rămâne pe partea superioară a capului în locul obișnuit sau pe sulocul coronarian. Preputul poate fi situat în spatele suprafeței dorsale, sub forma unei "capote" caracteristice pacienților cu hipospadias, cu toate acestea, la 40% dintre copiii cu hipospadias sub formă de coardă, prepuțul poate avea formă normală și acoperă complet capul. Diagnosticul este stabilit în timpul unei erecții complete cu o umplere strânsă a corpurilor cavernoase. Întrucât este dificil pentru un medic să examineze un copil în momentul unei erecții complete, nu este întotdeauna posibilă efectuarea unui diagnostic în timp util. Părinții copilului trebuie să facă poze la momentul erecției. Această afecțiune fiziologică (erecția) se manifestă cel mai adesea la copii dimineața imediat după trezirea la momentul suprapunerii vezicii urinare, înainte de actul de urinare. Imaginea trebuie să fie luată într-o proiecție strict laterală pentru a determina gradul de abatere a elementului din poziția normală, pentru a determina gradul de deformare a corpurilor cavernoase.

Există mai multe cauze principale ale curburii penisului.

1. Aceste fire de țesut conjunctiv pe partea frontală (ventrală) și laterală a penisului.
2. Cicatricial țesutul conjunctiv între corpurile cavernoase (coarda) este un țesut spongios modificat patologic al uretrei.
3. Uretra în sine în 40% dintre copiii cu hipospadias sub formă de coardă este perversă în locul deformării (în secțiunea distală) și este reprezentată de un film dens subțire. În mod obișnuit, uretrale sunt bine întinse și largi, au un perete carnos cu țesut spongios dezvoltat (mai ales la bărbați adulți). Această parte a uretrei formată din cauza uretrei poate provoca deformări.

Există mai multe moduri de a corecta deformările congenitale ale corpurilor cavernoase în timpul hipospadiasului sub forma unei coarde. O metodă implică disecția tuturor corzilor cicatriciale și mobilizarea extensivă a întregii secțiuni agățate a uretrei.

În cazul deformării brute și a scurgerii semnificative a uretrei, se folosește metoda de îndreptare a corpurilor cavernoase prin plastica suprafeței ventrale a corpurilor cavernoase. Pentru a face acest lucru, în zona de curbură maximă efectuați o incizie în formă de H, mobilizați corpul cavernos pentru a ajunge la un membru complet de îndreptare. Defecțiunea suprafeței corpului cavernos este acoperită cu o clapă liberă a foii interioare a preputului (altoire). În timpul intervenției chirurgicale, uretra trebuie să fie prelungită. Aceasta se poate face prin formarea unei inserții din clapa tubularizată a pielii preputului pe pediculul vascular. Pierderea eliminată a lungimii uretrei îi permite să se extindă liber în timpul erecției. În cazurile în care nu există material plastic (preputul este disecat), o creștere a lungimii uretrei poate fi realizată prin operații etapizate. Primul pas pentru a crește lungimea zonei uretrale este implantarea unei clape libere a mucoasei obrazului sau a buzei. În același timp, rana rămâne deschisă timp de 8-12 luni. (similar cu operația lui Brack pentru hipospadiasul proximal). Următoarea etapă, zona uretra, fără semne de cicatrizare, se transformă într-un tub și se scufundă în interior.

Fig.1 Un copil cu hipospadias sub formă de coardă cu ușoară deformare a penisului. Deformarea a eliminat mobilizarea uretrei.

Metodă pentru tratamentul chirurgical al hipospadiaselor de tip coardă la băieți

Invenția se referă la medicină, și anume urologia copilăriei. Tăiat longitudinal prin pielea suprafeței ventrale a penisului. Alocați uretra pe toată secțiunea agățată a uretrei fără a se intersecta. Coardă de legătură excizată. Efectuați crestături pe albumina corpurilor cavernoase de-a lungul suprafeței ventrale. Pe suprafața dorsală a penisului se formează o clapetă în regiunea bazei. Mutați clapeta pe suprafața ventrală a penisului. Carcasa proteică este sigilată de-a lungul suprafeței dorsale. Închideți defectul de piele rămas pe suprafața ventrală cu clape triunghiulare. Metoda vă permite să accizați fiabil coarda, să realizați îndreptarea completă a penisului și să reduceți numărul de complicații. 8 bolnav.

Invenția se referă la medicină, și anume urologia copilăriei și poate fi utilizată pentru tratamentul pacienților cu hipospadias, cum ar fi corzii.

Această patologie se caracterizează prin deformarea, curbura penisului de-a lungul suprafeței ventrale. Deschiderea exterioară a uretrei în acest defect are o poziție normală - deasupra penisului glancului. Hypospadias se referă la malformații frecvente ale uretrei, apare în medie 1: 200 băieți. Hipospadias de tip chord sunt mai puțin frecvente - 1: 2000 băieți. Interesul chirurgilor asupra hipospadiasului continuă astăzi neechipat, oferind în mod constant metode noi, ceea ce indică, în mod evident, nemulțumirea față de rezultatele tratamentului. În prezent, există mai mult de o duzină de modalități de a elimina deformarea penisului în timpul hipospadiaselor de tip coardă. Un procent relativ mare de complicații în câmp (15-30%) indică complexitatea tratamentului acestei patologii și imperfecțiunea unui număr de tehnici. Diferența dintre metodele individuale de tratament cu hipospadias de tip coardă constă în principiul eliminării deformării penisului.

Cunoscut pe scară largă în rândul intern chirurgicale strategie de tratament de tip hipospadias coardă de operații reper concepute inițial pentru îndreptarea penisului cu intersecția uretrei, formarea cicatricelor conjunctiv notochord excizia și dublu uretrokutaneostomii. Următoarele sunt etapele de chirurgie plastică a uretrei (Lopatkin H.A., Pugachev AG Pediatric urology, Manual.- M.: Medicine, 1986.-C 217-242).

Îndreptarea penisului este cel mai des efectuată de N.E. Savchenko este prima etapă. Aceasta este urmată de restabilirea uretrei în conformitate cu metoda Dupley într-o singură etapă sau se efectuează o operație Cecil mai fiabilă în două etape (atunci când elementul plastic al scrotului se formează în timpul chirurgiei plastice uretrale, iar apoi anastomoza penostorală este împărțită în etapa următoare).

Cu toate acestea, dezavantajul acestei metode este un număr mare de operații (trei intervenții chirurgicale consecutive) și o durată semnificativă a tratamentului (până la doi ani).

Ca un prototip adoptat metodă într-o etapă de tratare de tip hipospadias coardă W. Hardy Hendren, care este utilizat pe scară largă în străinătate (chordee fără hipospadias. Experiența 33 de cazuri. W. Hardy Hendren, J. Urology 1992 v. 147 (1), 107-109). Conform acestei metode, pielea este tăiată pe suprafața ventrală, uretra este izolată în a treia mijlocie, apoi traversată, coarda de cicatrizare este excizată și defectul uretral este restabilit folosind o inserție din clapa foii interioare a preputului. În acest scop, stratul interior al clapetei prepuțului taie lungime egală cu lungimea defectului uretral care apare după excizia și a uretrei care traversează coarda conjunctive, iar lățimea clapei este de patru dimensiuni ale epocii cateterului uretral. Apoi, o clapetă este izolată pentru a-și păstra cât mai mult posibil alimentarea cu sânge, iar pediculul vascular care o hrănește este mobilizat la o lungime considerabilă, permițând mutarea clapei la suprafața ventrală a penisului. Următoarea etapă este formarea anastomozei uretrei proximale și inserarea pielii prepuțului și anastomoza clapei deplasate cu uretra distală. Defectele cutanate de pe suprafața ventrală sunt acoperite cu foaia exterioară a preputului.

Cu toate acestea, dezavantajul acestei tehnici cu un singur pas este complicațiile frecvente asociate cu intersecția uretrei. Urmărirea fistula uretral (până la 12-25%) și stenoze zone (15-20%) anastomoza care sunt cauzate de ischemie a lamboului datorită deplasărilor sale de izolare și substanțiale și, prin urmare defectarea uretral anastomoza (flar prepuțului mucozală Transversal pentru repararea hipospadias severe și Crode izolate fără hipospadias: o experiență de 350 de cazuri (Sauvage P., Becmeur F., J. Pediatr., Surg., 1993, 28 (3), 435-8). Pentru a elimina aceste complicații, sunt necesare operații repetate, fistula este suturată, stenoza uretrală necesită buziness prelungit în perioada postoperatorie.

Obiectivul invenției este acela de a crea o metodă eficientă de tratament chirurgical al hipospadiaselor de tip coardă și de reducere a numărului de complicații postoperatorii.

Esența invenției constă în aceea că într-o metodă de tratament chirurgical de tip hipospadias coardă cuprinzând disecția pielii suprafața ventrală a penisului, alocarea uretrei, excizia coardei conjunctiv cu închiderea ulterioară a defectului, uretra este izolat pe parcursul agățat uretră fără trecere, după excizia cicatrice coardele efectuează crestături pe membrana albuminos a corpurilor cavernoase de-a lungul suprafeței ventrale, formează o clapă pe suprafața dorsală a penisului în zona bazei sale Bani și se trece la suprafața ventrală a elementului sbarivayut tunica albuginea de suprafață dorcalnoy și închide defectul pielii rămase pe suprafața ventrală a clapelor contra triunghiulare.

Utilizarea invenției permite obținerea următorului rezultat tehnic. În metoda propusă de tratament de tip hipospadias de uretră coardă nu intersecteze și eliberarea organismelor cavernos peste tot zidul agățat uretrei și se distribuie uniform pe întreaga lungime a penisului, care, în cele mai multe cazuri, este suficient pentru a îndrepta pe deplin penisului. Această tactică vă permite să eliminați formarea fistulelor de stenoză uretră și uretra. Metoda utilizată de către autori pentru controlul intraoperator de eliminare a deformării prin crearea unei erecții artificiale vă permite să accizați fiabil coarda și să realizați îndreptarea completă a penisului.

Autorii au propus ca disecția tunicii corpurilor cavernoase de-a lungul suprafeței ventrale în direcția transversală longitudinală într-o manieră eșalonată în zona de curbură maximă reduce deficitul tunicului în suprafața ventrală și elimină deformarea corpurilor cavernoase fără a provoca daune semnificative în timp.

Atașarea albuginei în pliuri în direcția transversală de-a lungul suprafeței dorsale a penisului face posibilă crearea, spre deosebire de deformarea ventrală (un element de hipercorrecție sub forma unei mici curburi în direcția dorsală). Clapeta pielii din fundul penisului, care se deplasează de la suprafața dorsală până la ventral, mărește alimentarea pielii pentru a acoperi defectele de pe suprafața ventrală după îndreptarea penisului, în plus, deficiența de piele rezultată pe suprafața dorsală după mișcarea ei vă permite să neteziți parțial preputul Această formă de viciu este excesiv de pronunțată.

Metoda utilizată de autorii flapsurilor contra-triunghiulare pentru suturarea defectului rămas al epidermei de-a lungul suprafeței ventrale a penisului permite eliminarea tensiunii țesuturilor marginilor pielii și prevenirea formării cicatricilor abdominale postoperatorii datorate liniei de suturi zigzag și ca rezultat al curburii secundare a penisului.

Rezultatul tehnic se realizează datorită faptului că autorii au refuzat să intersecteze uretra în favoarea selecției sale pe întregul departament agățat. Îndepărtarea atentă a coardei sub controlul unei erecții artificiale a penisului și disecția ulterioară a tunica în direcția transversală longitudinală, combinată cu reducerea tunicii în pliurile tunicii pe suprafața dorsală, permite penisului să își asume poziția fiziologică corectă. Deplasarea lamboului de pe suprafața dorsală spre ventral și suturarea defectului folosind metoda clapetelor triunghiulare viitoare vă permite să acoperiți defectul fără a întinde țesutul și pentru a preveni cicatricile în perioada postoperatorie și, prin urmare, pentru a evita deformarea secundară a penisului.

Metoda este după cum urmează (figura 1-8). Intervenția chirurgicală se efectuează la toți copiii sub masca anestezie. Poziția copilului pe spate cu o rolă sub fese. Un cateter este inserat în uretra corespunzând vârstei pacientului. Pentru a preveni sângerarea activă a corpurilor lor cavernoase ale penisului, se aplică o manșetă de stoarcere la baza penisului. Gradul de deformare a penisului se determină prin injectarea în corpul cavernos de soluție salină. Lichidul este injectat folosind un fluture, se folosesc ace subțiri, se produce vcol pe suprafața dorsală (figura 1).

Operația începe cu o disecție longitudinală a pielii penisului de-a lungul suprafeței ventrale, trecând oarecum de la linia mediană, unde trece uretra, pentru a preveni deteriorarea acesteia. Apoi, pielea este emisă astfel încât să mobilizeze bine uretra în toată secțiunea agățată. Cea mai dificilă etapă a operației este de a separa uretra de corpurile cavernoase care o înconjoară pe ambele părți. Hidroprepararea cu soluție salină vă permite să efectuați acest pas mai sigur. În majoritatea cazurilor, lungimea uretrei după mobilizare este suficientă pentru a elimina curbura penisului, iar intersecția nu este necesară. Principala cauză a deformării este prezența țesutului conjunctiv cicatricial de-a lungul suprafeței ventrale și a deficienței pielii.

Țesutul conjunctiv este disecat în straturi, apropiindu-se treptat de corpurile cavernoase pe toată suprafața ventrală a tunicii. Apoi, efectuați disecția longitudinală transversală a tunica albugum de-a lungul suprafeței ventrale a ambelor corpuri cavernoase într-un model de carton. Lungimea incizilor a variat în funcție de vârsta pacientului de la 5 la 15 mm, în total fiind aplicate aproximativ 6-8 incizii (Fig.2). Aceste tăieturi elimină deformarea fără a perturba funcția scheletului tunica. O parte semnificativă a defectelor cutanate ale suprafeței ventrale este acoperită cu clapeta de piele deplasată de la baza penisului de-a lungul suprafeței dorsale pe suprafața ventrală a penisului. Pentru a face acest lucru, se face o incizie circulara a pielii, la 2-3 cm distanta fata de baza penisului si o incizie semicirculara a pielii de-a lungul suprafetei dorsale a penisului in regiunea de baza (fig.3), apoi clapeta este separata de corpurile cavernoase si se deplaseaza de la nivelul dorsal la suprafata ventrala ținând penisul printr-o incizie semicirculară (figura 3).

Rana este suturată folosind tehnica clapetelor triunghiulare. Pentru a face acest lucru, se realizează incizii transversale cu o lungime de până la 5-10 mm pe piele, iar clapele de colț sunt îmbinate și părțile lor proeminente sunt amplasate în zonele defecte (fig.4-5). Ultima etapă a operației este crearea de falduri deformate de-a lungul suprafeței dorsale a corpurilor cavernoase (figura 6-8). Pentru a face acest lucru, în a treia parte a penisului de-a lungul suprafeței dorsale, faceți o incizie transversală a pielii, izolați membrana proteică a penisului și impuneți trei sau patru cusături pentru 20 mm în direcția longitudinală. Atunci când sutura este strânsă, faltele albuminei sunt produse în direcție transversală. Incizia pielii este completată de excizia plierii excesive a prepuțului în zona capului, țesutul carnat al căruia provoacă adesea iluzia curburii capului.

Operația se încheie cu impunerea unui dressing circular cu glicerină, care are un efect hemostatic în perioada postoperatorie timpurie, în plus, inhibă creșterea edemului țesutului și penetrarea suturilor. Glicerina, cu toate acestea, este un bun antiseptic, rana sub pansament nu inflamează, cusăturile nu sunt acoperite cu cruste. Din acest motiv, considerăm că bandajele circulare cu glicerol reprezintă calea ideală pentru administrarea postoperatorie a pacienților cu hipospadias. Cateterul uretral este fixat cu suturi întrerupte la pansament. Scoateți cateterul timp de 3-5 zile.

În perioada postoperatorie târzie, luăm în considerare fixarea pe termen lung a penisului în peretele abdominal anterior prin cilindru cu ajutorul unei benzi adezive și efectuarea unor cursuri de fizioterapie anti-rubinică (electroforeză cu lidaza, ranidaza, hidrocortizon) în zona cicatricilor postoperatorii.

Exemplu clinic. Pacientul Alexey V., de 5 ani, a fost internat la clinică la 05/20/96 cu un diagnostic de hipospadias de tip coardă. 05.23.96 a fost efectuată o operație conform metodei propuse, sub anestezie mascată, în poziția pacientului pe spate cu o rolă sub fese.

Operația a început cu instalarea unui cateter uretral. O secțiune longitudinală este realizată de-a lungul suprafeței ventrale, folosind metoda hidropreparate, foarte atent, pentru a preveni deteriorarea peretelui, uretra din corpurile cavernoase fiind separată de-a lungul întregii lungimi a secțiunii agățate. Apoi, coarda de cicatrice a fost extirpată în straturi de-a lungul suprafeței ventrale a penisului, pentru a controla îndreptarea penisului, s-a injectat soluție salină fiziologică în corpurile cavernoase și sa creat o erecție artificială. Lungimea uretrei mobilizate era suficientă, nu era nevoie de intersecția ei. Pentru corecția suplimentară, cinci incizii longitudinale transversale au fost eșalonate pe suprafața ventrală într-un mod eșalonat, după care corpurile cavernoase au fost netezite suplimentar. (O manșetă din cauciuc circular este aplicată prealabil la baza penisului pentru a preveni sângerarea din corpurile cavernoase). Pentru a asigura poziția corectă a penisului, se face o tăietură în a treia parte a penisului de-a lungul suprafeței dorsale deasupra sacului prepuțial. Învelișul proteic a fost izolat și trei suturi longitudinale au fost atașate de nailon, după strângerea cusăturilor, pliuri formate în direcția transversală și o ușoară îndoire a penisului în planul dorsal. O parte din pielea preputului hipertrofic este excizată. În zona bazei penisului a fost formată o clapetă utilizând incizii circulare și semicirculare, separate și mutate pe suprafața ventrală din partea dorsală. Pe marginea lui mobilizată și trunchiată cosmetic. Restul defectului de piele de pe suprafața ventrală este suturat folosind tehnica clapetelor triunghiulare. Operația este completată prin aplicarea unui pansament circular cu glicerină.

Perioada postoperatorie a fost fără probleme, fără complicații. Cateterul uretral a fost eliminat în a treia zi. Bandajul a fost înlăturat în a 6-a zi, suturile au fost îndepărtate treptat în a 7-9 zi. O bandă adezivă corectivă cu o rolă a fost aplicată copilului timp de 2 luni. A efectuat de două ori un curs de terapie anti-terapie.

La examenul de control după 6 și 12 luni. nici o deformare. Cicatina postoperatorie este moale, urinând liber cu un flux larg. Rezultatul este recunoscut ca fiind bun.

Studiile clinice au arătat că metoda propusă pentru tratamentul hipospadias poate reduce numărul de operații cu două sau trei ori, deoarece operația este efectuată într-o singură etapă. În plus, numărul de complicații, cum ar fi stenoza uretrei sau a fistulei urinare, a scăzut drastic. Toate rezultatele de mai sus și bune cosmetice ne permit să considerăm această metodă de operare ca metodă de alegere pentru tratarea hipospadiaselor cum ar fi corzile.

Metoda de tratare chirurgicală a hipospadiaselor de tip coardă, incluzând disecția pielii suprafeței ventrale a penisului, excreția uretrei, excizia coardei cicatriciale, urmată de închiderea defectului, caracterizată prin aceea că uretra este separată în uretra fără a fi intersectată; tunica corpurilor cavernoase de-a lungul suprafeței ventrale, formează o clapă pe suprafața dorsală a penisului în regiunea bazei sale și o deplasează în ventr battening membru suprafață sbarivayut tunicii albuginea pe suprafața dorsală și a închide defectul pielea rămâne pe suprafața ventrală a clapelor contra triunghiulare.

hipospadias

Hypospadias este cea mai comună malformație a uretrei la băieți. Conform diverșilor autori în ultimii 40 de ani, sa observat o creștere semnificativă a patologiei în rândul nou-născuților. Dacă în anii 80 frecvența nașterii unui copil cu acest defect a fost de 1: 500 nou-născuți, acum patologia are loc cu o frecvență de 1: 125-150 copii.

Hipospadias se caracterizează prin simptome majore.

• deschiderea exterioară a uretrei (meatul) nu se deschide la vârful penisului glans, ci este deplasată proximal (spre perineu). Drept rezultat, meatul este localizat în cap, sulcus coronarian, arbore al penisului, scrot sau perineu.
• aproape întotdeauna există o curbură a corpurilor cavernoase într-o măsură mai mare sau mai mică. Gradul de curbură este determinat în timpul unei erecții sau în timpul unei intervenții chirurgicale, când se efectuează un test de "erecție artificială".
• displazia preputului - preputul este împărțit, situat pe vârful penisului, agățat sub forma unei "capote".

motive

Toate cauzele care conduc la apariția hipospadias nu sunt încă pe deplin înțelese. Sa constatat că rolul de lider în creșterea numărului de suferinzi au condiții de mediu, mutații punctiforme ale genelor, consumul de alimente care contin perturbatorii: dezintegratori androgeni si androgeni deputați, schimbarea statutului hormonal al fătului într-un mod care a încălcat formarea de gen. În prezent, fungicidele, ftalații, pesticidele și erbicidele, cele mai multe dintre ele fiind prezente în viața noastră de zi cu zi, sunt considerate disruptoare. Adesea, dezvoltarea patologiei poate rezulta din terapia hormonală prescrisă mamei atunci când un avort spontan este amenințat sau contracepția hormonală efectuată înainte de sarcina dorită în termen de mai puțin de 12 luni. Un risc suficient de mare de naștere a unui băiat cu hipospadias este posibila fertilizarea in vitro, ca in timpul sarcinii de management utilizează hormoni feminini, care afectează dezvoltarea organelor sexuale ale copilului. Factorii ereditori joacă, de asemenea, un rol important. Există cazuri de naștere a copiilor cu acest diagnostic în mai multe generații.

Patologie concomitentă

Hipospadias adesea asociată cu alte malformații :. hernie inghinala, criptorhidism, hidronefroza, reflux vezico-ureteral, mielominingotsele, sinusul urogenital, etc. Prin urmare, pentru toți copiii pentru a identifica patologia asociată a sistemului urinar este necesar, înainte de o intervenție chirurgicală recomandată cu ultrasunete a rinichilor si a vezicii urinare. În prezența hidronefroză sau etapa de reflux vezico se efectuează mai întâi patologie corecție superioară sau a tractului urinar inferior, iar apoi - chirurgia hipospadias.

Hipospadias aprox

Pacienții cu forme proximale, micropenii sau cu testicule non-palpabile necesită adesea o abordare diferențiată a tratamentului. Acești copii pot necesita consultarea unui endocrinolog, genetică, metode suplimentare de examinare pentru a determina cariotipul pentru a exclude patologia sexuală.

Forme de hipospadias:

• capitato
• coroana
• tijă
• scrotală
• picioare
• Hypospadias fără hipospadias sau hipospadias de tip coardă.

Hypospadias capitulează - deschiderea externă a uretrei este localizată ușor în apropierea vârfului penisului glanc în sulul coronal. Preputul este de obicei displazit. Penisul are o ușoară curbură ventrală. Plângerile sunt o îngustare a deschiderii externe a uretrei, un flux subțire de urină, modificări ale aspectului penisului.

Hipospadias coronarian - în această nosologie, deschiderea externă a uretrei este localizată în regiunea sulului coronarian. Preputul este situat pe suprafața dorsală sub forma unei "capote". Curbură ventrală este notată. Reclamații la deschiderea carcasei strânse. Când urinează, jetul este direcționat la un unghi față de penis. Capitolul și hipospadiasul coronar sunt anomalii anterioare.

Sindromul hipospadias - deschiderea externă a uretrei este localizată la diferite nivele ale trunchiului. Penisul are o curbură mai pronunțată, jetul este îndreptat în jos. Pentru a urina în picioare, trebuie să strângeți penisul în stomac. Stemul se referă la formele de mijloc.

Hipospadias scrotal sau scrotal - se referă la formele spate. Deschiderea exterioară a uretrei este localizată în scrot sau la marginea scrotului și a arborelui penisului. Există o curbură ventrală marcată a corpurilor cavernoase sau transpunerea penisului. Urinarea este posibilă numai pe scaunul de sex feminin. Genitalele externe seamănă cu labiile mari și clitorisul mărit. În cele mai multe cazuri, este necesară consultarea unui endocrinolog.

Hipospadias perineal - cu această anomalie, deschiderea externă a uretrei se deschide pe perineu, corpul cavernos este în mod semnificativ curbat, scrotul este divizat, urina de tip feminin. Genitalele externe au o structură mixtă. Destul de des necesită consultarea endocrinologului, a geneticii.

Hipospadias de tip chord Cu această patologie, deschiderea externă a uretrei este localizată la partea superioară a capului, dar există o curbura a penisului cu o severitate variabilă. Rasucire poate fi doar din cauza displazia pielii de pe suprafața ventrală, combinația dintre piele și prezența displazia șuvițe țesutului conjunctiv de-a lungul uretrei, uretral hipoplazie în sine.

Despre tratamentul este descris mai detaliat cu privire la tratamentul chirurgical al paginii de hipospadias.

Vârsta optimă pentru tratament este între 6 și 18 luni de viață a copilului. La această vârstă, copiii sunt mult mai ușor să îndure operația în sine și perioada postoperatorie. Copiii care lucrează până la vârsta de 3 ani nu își mai amintesc nici măcar realitatea operației.

Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical

Operațiile de corectare a acestui defect aparțin categoriei de plastic reconstructiv. Scopul principal al tratamentului chirurgical sunt:

1) eliminarea curburii corpurilor cavernoase;

2) crearea părții dispărute a uretrei, fără stenoză, fistula și lipsită de foliculi de păr. Uretra formată ar trebui să crească odată cu creșterea penisului, pe măsură ce copilul crește;

3) localizarea deschiderii exterioare a uretrei în partea de sus a capului și dându-i o direcție longitudinală pentru a asigura un flux direct de urină fără stropire și abatere;

4) eliminarea maximă a tuturor defectelor cosmetice pentru a asigura adaptarea psihosocială completă a pacientului în societate.

Tratamentul chirurgical al formei distale se realizează într-o singură etapă. Probabilitatea obținerii unor rezultate excelente funcționale și cosmetice depășește 95%.

Tratamentul anomaliilor proximale necesită o abordare mai diferențiată, preferând metodele cu o singură etapă.

Pentru tratamentul chirurgical al pacienților noștri, folosim tehnici chirurgicale moderne, materiale de sutură speciale, echipamente de mărire și instrumente de microchirurgie. Facem tot ce putem pentru a minimiza numărul de complicații postoperatorii, pentru a obține un rezultat excelent funcțional și cosmetic.

for

Forumul Hypospadias - în forumul nostru puteți pune întrebări care vă interesează și împărtășiți povestirile cu alți pacienți.

Concluzii și recomandări clinice pentru tratament (Asociația Europeană de Urologie)

• vârsta optimă pentru corecția primară este de la 6 la 18 (24) luni;
• Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical sunt eliminarea curburii, crearea neuretrilor cu diametrul adecvat, crearea uretrei lipsă la nivelul capului, eliminarea tuturor defectelor cosmetice;
• funcția sexuală după intervenția chirurgicală nu este afectată;
• la naștere, hipospadiasul proximal ar trebui diferențiat de patologia formării sexuale tulburate, care de obicei are cryptorchidism sau micropenie;
• în formele distale, medii de hipospadias, în timp ce se menține zona uretrală, se folosește o placă tubulară plastică (placă incizată). Tuburile de plastic pe ambele trepte sunt utilizate pentru patologia scrotală și perineală;
• urmărirea pe termen lung a pacienților care suferă de această patologie este necesară până la pubertate.

Absolvent al Universității Naționale de Medicină din Rusia, numită după N.I. Pirogov (fostă universitate medicală de stat din Rusia)

Candidat la Științe Medicale. Tema lucrării de disertație: "Tratamentul fistulei uretrale folosind tehnici de inginerie tisulară".
Din anul 2015, profesor asociat la Departamentul de Urologie Endoscopică, FPK MR RUDN.

Hypospadias la băieți: cum să salvezi un copil de o boală teribilă

Hypospadias este o tulburare destul de comună de dezvoltare în care deschiderea canalului urinar este localizată incorect.

Boala apare în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionilor.

Realizările chirurgiei plastice moderne fac posibilă tratarea abaterilor prin salvarea funcțiilor sexuale și fertile.

Care sunt formele de hipospadias la băieții nou-născuți?

Pacienții cu forme proximale ale bolii, micropeniei sau cu un testicul non-palpabil necesită adesea o abordare specială de tratament.

Acești copii ar putea avea nevoie de o vizită la un endocrinolog, în genetică, efectuând metode auxiliare de examinare pentru a determina cariotipul pentru a exclude încălcarea formării sexului.

Există următoarele tipuri de hipospadias:

• Capitate - deschiderea uretrală se află pe capul penisului, dar nu în locul standard. Acest tip de abatere este cel mai des întâlnit. Practic, gaura este chiar sub capul capului. Cazurile de curbură genitală sunt rare.
• Coronarian - deschiderea uretrei este mutată în zona sulului coronarian. Forma coronariană se caracterizează prin urinare deteriorată și prin forma unui organ. Adesea, atunci când urinează, urina se ridică în picioare.
• Stem - deschiderea canalului este localizată pe partea inferioară a penisului. Elementul este grav curbat, în unele cazuri, este detectată o îngustare sau stenoză a deschiderii uretrale. Pacienții suferă de tulburări de urinare, fluxul este îndreptat în jos, în timp ce procesul într-o poziție în picioare este considerabil dificil, curbura penisului este cu o întoarcere laterală.
• Scrotal - ieșirea externă a uretrei este concentrată în scrot, genitalul este mic, în cazuri grave arata ca un clitoris. Eliberarea vezicii urinare poate avea loc numai în poziție șezândă.
• Perineal - deschiderea externă a uretrei este similară cu o pâlnie largă și se află în zona picioarelor, penisul este mic și, de asemenea, foarte răsucite. Deschiderea externă a canalului urinar este extrem de largă.
• Hipospadias de tip chord - canalul de excreție a urinei este subdezvoltat și scurt, deschiderea sa externă este într-o locație standard, dar penisul este deformat. În jurul canalului există cicatrice embrionare care măresc curbura corpurilor cavernoase. Când este excitat și în timpul pubertății, încălcarea formularului crește.

Care sunt semnele unei boli?

Principalul semn al deviației este amplasarea anormală a deschiderii canalului de emisie. Boala existentă complică în mod semnificativ procesul de urinare.

Când capita deviației reprezentanților masculilor trebuie să ridice penisul în sus pentru a direcționa fluxul de urină în direcția corectă.

Adesea, în timpul hipospadiasului, un canal de urinare nedeformat are îngustare, ceea ce complică foarte mult procesul: jetul de urină este subțire, intermitent, iar procedura însăși necesită tensiune în mușchii abdominali.

În funcție de tipul abaterii și de localizarea canalului urinar, băiatul poate avea o încălcare a structurii penisului:

• curbură,
• lipsa corpului spongios
• nu face,
• divizat cap, etc

Cu cât este mai mică deschiderea uretrei, cu atât sunt mai pronunțate alte tulburări ale dezvoltării organelor genitale.

Cu plângerile de durere în organele sistemului urinar în diagnosticare determină de multe ori rata leucocitelor în urină, astfel încât să puteți identifica multe boli.
Hidrocaliocoza rinichiului este o boală comună. De ce există o boală și cum să o tratăm, citiți articolul nostru.

De ce pot aparea hipospadias?

Cauzele hipospadias nu au fost identificate.

Potrivit medicilor, dezvoltarea acestei abateri este favorizată de astfel de motive:

• Ereditatea este un factor major în dezvoltarea anomaliilor. Riscul apariției unui băiat cu hipospadias este mai mare în familie, unde tatăl său avea și această tulburare.
• Distrugeri hormonale în timpul dezvoltării fetale. Dezvoltarea normală a penisului și a canalului urinar apare numai atunci când există o cantitate suficientă de hormoni masculini în sângele copilului. Lipsa cauzelor o încălcare a structurii organului genital, testicule nedescoperite, hipospadias. De aceea, boala este adesea însoțită de testicule nedescoperite.
• Acceptarea hormonilor feminini imediat înainte de sarcină sau la perioadele inițiale crește riscul unui copil cu dizabilități. Din acest motiv, băieții cu abatere apar adesea la mame care au fost tratate pentru infertilitate sau care au rămas însărcinate prin tehnologia modernă.

Medicii au stabilit că hipospadiasul se dezvoltă la a 10-a săptămână de dezvoltare fetală, când uretra se formează din sulul uretral, secțiunile sale sunt legate și când se formează corpuri caverne.

Distrugerile hormonale și anomaliile genetice în corpul femeii gravide și situația mediului sunt factori care provoacă apariția unei deviații.

De asemenea, medicamentele pe bază de hormoni pe rubeolă, gripa pot fi o cauză a încălcării.

Oamenii de știință sunt înclinați să creadă că hipospadiasul copilului apare mai frecvent dacă mama a folosit spray de păr în perioada de gestație.

Deviația poate provoca ftalat - o substanță chimică care se găsește în pulverizarea părului.

Comorbidități și complicații ale hipospadiaselor

Boala poate fi combinată cu anomalii ale organelor urinare:

• testicul nedescoperit,
• hernia in zona inghinala,
• insuficiență renală;
• de asemenea, cu încălcări ale altor organe și sisteme.

Hipospadias poate fi rezultatul unor defecte mai severe în dezvoltarea sistemului reproductiv.

Uneori acești copii au nevoie de o schimbare sexuală. Abordarea terapeutică aleasă ilegal strică viața bolnavilor, provoacă probleme familiale.

Cum de a trata patologia?

Cea mai ușoară formă a acestei deviații este capita. Destul de des, numai dacă penisul nu este semnificativ, nu este nevoie de tratament.

Chirurgia pentru hipospadias la băieți este necesară dacă există o îngustare a deschiderii uretrei și cu o deformare pronunțată a penisului, care cauzează probleme în viitor cu viața sexuală, uneori poate fi pur și simplu imposibilă.

Tratamentul tulburării într-o manieră operațională este una dintre cele mai complexe operații în urologia pediatrică, ceea ce necesită o mare experiență și un profesionalism înalt al medicului.

Este optim pentru a produce tratament chirurgical pentru copii cu vârsta cuprinsă între șase luni și doi ani.

Până la al patrulea an, copilul începe să-și realizeze apartenența la sexul mai puternic. De asemenea, până la 2 ani copilul nu-și amintește evenimentele legate de operație.

Dacă boala nu a fost vindecată în copilărie, tratamentul abaterii poate fi efectuat la orice vârstă. Intervenția chirurgicală atât la adulți mici cât și la adulți se efectuează sub anestezie generală.

Chirurgia poate fi efectuată simultan sau în două etape.

Scopul operației este îndreptarea penisului și refacerea părții lipsă a canalului urinar. Crearea formei corecte a penisului se realizează prin excizia țesutului cicatrician în locul canalului urinar lipsă.

Acest lucru face posibilă crearea condițiilor pentru dezvoltarea corectă a corpurilor cavernoase ale penisului. Dacă procedura este efectuată în două etape, aceasta se încheie cu prima.

Dacă tratamentul este efectuat la un moment dat, recuperarea uretrei se face imediat.

Într-un proces în două etape, operația este efectuată până la 7 ani. Materialul pentru restabilirea părții lipsă a canalului este pielea penisului, a pielii preputului sau scrotului.

Ocazional, atunci când nu este posibilă utilizarea pielii țesuturilor din apropiere, se utilizează o anexă, o parte a ureterului, o parte a vezicii urinare.

Ca metode de tratament sunt utilizate ca ureaplastie, și metode distensive.

Procedura de ureaplastie provoaca deseori dezvoltarea stenozei si a fistulei.

Distrarea tipurilor de intervenție nu este atât de complexă din punct de vedere tehnic. În același timp, ele restaurează activitatea penisului și a canalului urinar, precum și forma normală a penisului.

Principalul lucru este că operația ar trebui să se desfășoare în copilăria timpurie și acest lucru va oferi ocazia de a duce o viață deplină în viitor.

hipospadias

Hypospadias este o malformație a sistemului urogenital la bărbați, caracterizată printr-o deplasare proximală a deschiderii exterioare a uretrei la baza capului penisului, în zona sulului coronarian, axul penisului, scrotului și perineului. Hipospadias este însoțit de curbură a penisului, tulburări de urinare, iritații ale pielii perineale cu urină, disconfort psihologic și disfuncție sexuală. Diagnosticul hipospadias include inspecția vizuală, examinarea cu ultrasunete a scrotului și a penisului, uretroscopia, uretrografia, uroflowmetria. Corectarea hipospadiaselor se face chirurgical folosind uretroplastia.

hipospadias

Hypospadias este o anomalie congenitală a dezvoltării penisului și a uretrei, însoțită de distopie a meatului pe suprafața ventrală a penisului. Hipospadias este una dintre cele mai frecvente malformații ale tractului urinar inferior la bărbați, al doilea doar la gradul de meta-sintenoză și fimoză. În urologia pediatrică, hipospadiasul apare cu o frecvență de 1 caz la 500-400 băieți nou-născuți, reprezentând 1-4% dintre toate patologiile urologice. Spre deosebire de hipospadiasul masculin, hipospadiasul feminin este considerat o patologie extrem de rara localizata la jonctiunea urologiei si ginecologiei. În cadrul acestei revizuiri, vor fi luate în considerare diferite forme de hipospadias la băieți.

Cauze de hipospadias

Se știe că formarea de hipospadias se datorează unei încălcări a embriogenezei la 7-14 săptămâni de gestație, și anume devierea procedeelor ​​normale de diferențiere a epiteliului rudimentar și închiderea șanțului uretral. Printre factorii care cauzează astfel de afecțiuni se numesc tulburări endocrine la femeia gravidă, efectele asupra fătului asupra alcoolului, a substanțelor medicinale și chimice toxice, toxicoza timpurie a sarcinii etc.

Conform cercetării efectuate, cea mai frecventă formare de hipospadias se observă la copiii concepuți prin metoda FIV, deoarece o astfel de sarcină apare adesea cu complicații. Adesea, hipospadias este o componentă a bolilor cromozomiale (sindromul Edwards, sindromul Patau și sindromul de plâns de felină). Cazurile familiale de hipospadias apar în 10-20% din cazuri.

clasificare

Având în vedere gradul de subdezvoltare a uretrei, se disting următoarele forme de hipospadias:

• capita - deschiderea exterioară a uretrei se deschide la baza penisului glancului;
• coronală - deschiderea externă a uretrei se deschide în regiunea sulului coronarian;
• stem - deschiderea externă a uretrei se deschide pe trunchiul penisului;
• scrotal - deschiderea externă a uretrei se deschide pe scrot;
• perineal - deschiderea externă a uretrei se deschide în zona picioarelor.

În plus față de aceste forme există așa-numitele "hipospadias fără hipospadias" (hipospadias de tip coardă), în care există o deformare a corpurilor cavernoase ale penisului cu locația corectă a deschiderii exterioare a uretrei.

Capitele și formele coronoide aparțin hipospadiilor anterioare; tulpină - mediu; scrotal și perineal - în spate. Diferitele forme de hipospadias pot fi combinate cu curbura penisului (ventral, lateral, dorsal, rotativ) si urinare obstructiva.

simptome

• Forma capsulară de hipospadias apare în 75% din cazuri și este cea mai ușoară și cea mai comună formă de cusur. Deschiderea externă a uretrei este scăzută, de obicei îngustată (metostenoză), ceea ce face dificilă urinarea. Poate exista o curbura a penisului, crescand odata cu debutul activitatii sexuale.
• Forma coronariană a hipospadiaselor este însoțită de urinare deteriorată și curbura pronunțată a penisului. Urina este excretată într-un flux subțire, cu efort; copilul urinează constant pe picioare, ceea ce îl face să ridice penisul în timp ce urinează.
• Forma de sânge a hipospadiasului poate avea mai multe opțiuni, deoarece meatul poate fi localizat la niveluri diferite ale suprafeței posterioare a penisului. Urina tipului mascul (în picioare) este foarte dificilă: copiii sunt forțați să urineze ședința sau să tragă penisul până la nivelul stomacului. Deformitatea semnificativă pronunțată a penisului constă în erecții dureroase. Viața sexuală cu această formă de hipospadias este posibil, totuși, dacă deschiderea externă a uretrei este situată mai aproape de baza penisului, atunci în timpul ejaculării sperma nu intră în vagin.
• Forma scrotală a hipospadias este cea mai gravă manifestare a patologiei. Deschiderea externă a uretrei se deschide pe scrot, împărțind-o în 2 părți. Penisul este în mod dramatic subdezvoltat și răsucite, seamănă cu un clitoris hipertrofiat; scrotul este similar în aparență cu labia majora. La naștere, băieții cu această formă de hipospadias pot fi confundați cu fetele cu sindrom adrenogenital (hiperplazia suprarenală congenitală). Urinarea în forma scrotală a hipospadias poate fi făcută numai prin ședințe; datorită subdezvoltării și deformării penisului, viața sexuală devine imposibilă. Iritarea pielii urinei scrotului provoacă roșeață și inflamație.
• Forma perineală a hipospadiilor se caracterizează prin localizarea meatului din spatele scrotului. La pacienți, penisul este definit, scrot, care deseori face dificilă determinarea sexului copilului. Formele de hipospadias perineală și scrotală sunt mai des decât altele, combinate cu criptorchidism, hernie inghinală, picături de membrane testiculare.
• În hipospadiasul tipului de coardă, există o uretra scurtă, subdezvoltată, care solicită curbura penisului la vârf. Meatus în timp ce este situat corect. Când erecția penisului este curbată sub formă de arc, care este însoțită de durere, face dificilă sau imposibilă desfășurarea de contacte sexuale.
• Hipospadia feminină se caracterizează prin ectopia vaginală a deschiderii externe a uretrei și este însoțită de infecții recurente ale tractului urinar (uretrita și cistita), vulvită și vulvovaginită, adesea cu semne de hermafroditism și pseudohermafroditism.

Diagnosticul hipospadiaselor

O examinare atentă a nou-născutului de către un neonatolog vă permite să diagnosticați hipospadias aproape imediat după naștere. Pentru a determina corect sexul unui nou-născut cu anomalii ale organelor genitale, este necesară o ultrasunete a organelor pelvine, în unele cazuri, o determinare a cariotipului. Deoarece hipospadias poate însoți mai mult de 100 de sindroame genetice, copilul are nevoie de consiliere genetică.

Examinarea și observarea ulterioară a unui copil cu hipospadias este efectuată de către urologi pediatrici, endocrinologi pediatrici, ginecologi pediatrici. Când se examinează un pacient cu hipospadias, se acordă atenție localizării deschiderii exterioare a uretrei, dimensiunii și formei acesteia; Se evidențiază natura și gradul de urinare, prezența curburii penisului în timpul erecției, în special a actului sexual.

Deoarece hipospadiasul este adesea combinat cu alte malformații ale sistemului urinar (reflux vezicoureteral, hidronefroză etc.), ultrasunetele rinichilor și ultrasunetele vezicii urinare sunt indicate pentru copii. La examinarea unui copil cu hipospadias, pot fi necesare studii speciale: uretroscopie, uretrografie, uroflowmetrie, RMN a organelor pelvine.

Tratamentul hipospadiaselor

Tratamentul hipospadias este o sarcină complexă de urologie și chirurgie plastică, cu scopul de a restabili utilitatea funcțională a penisului și de a elimina un defect cosmetic. În acest caz, se preferă termenii precoce de intervenție chirurgicală (1-3 ani). În prezent, se utilizează un număr mare de metode chirurgicale de corecție a hipospadiasului în etape și pas cu pas.

Cu distopie nesemnificativă de metatus cu metostenoză, este posibil să se limiteze la efectuarea metotomiei; în alte cazuri, chirurgia uretrală din plastic este prezentată folosind clapete locale și grefe gratuite. Principalele etape ale operației în hipospadias sunt corecția curburii penisului, reconstrucția părții dispărute a uretrei (uretroplastie) și a meatului (metoplastia) situată în mod normal. Când cryptorchidismul a coborât simultan testiculul în scrot.

În perioada postoperatorie, îndepărtarea urinei se realizează prin cateterizarea vezicii urinare sau prin impunerea unei chistostomii în decurs de 7-14 zile. Dacă este necesar, după îndepărtarea cateterului, uretra este dilatată.

perspectivă

Tratamentul chirurgical al hipospadiaselor permite obținerea rezultatelor funcționale și cosmetice bune în 75% -95% din cazuri. Corecția precoce a hipospadias asigură restaurarea naturii normale a urinării, dezvoltarea completă a penisului, eliminarea traumei psihicului copilului.

Complicațiile corecției chirurgicale a hipospadiaselor pot include stricturile uretrei, diverticulul uretrei, fistula uretrei, pierderea sensibilității capului penisului. Complicațiile apar adesea în formele proximale de hipospadias (scrotal, perineal).

Copiii care au suferit o corecție chirurgicală a hipospadiaselor sunt monitorizați de un urolog pediatru până la finalizarea creșterii penisului. În acest moment, la copii și adolescenți, este necesară monitorizarea naturii urinării, a formei fluxului de urină și a erecției.

hipospadias

Hipospadias masculin numit malformații congenitale ale penisului, caracterizat prin divizarea peretelui posterior al uretrei în intervalul de la cap la perineu, clivaj prepuțului margine ventrale, curbura a penisului ventrala a cilindrului sau prezența unuia dintre următoarele caracteristici.

În ultimii treizeci de ani, frecvența nașterii copiilor cu hipospadias a crescut de la 1: 450-500 la 1: 125-150 nou-născuți. Creșterea frecvenței nașterii copiilor cu diferite forme de hipospadias și un procent ridicat de complicații postoperatorii, care, potrivit unor autori, ating 50%, au dus la căutarea unor metode optime pentru corectarea promptă a cusurului în întreaga lume.

Cauza hipospadiasului este patologia sistemului endocrin, ca urmare a faptului că organele genitale externe masculine ale fătului masculin nu sunt suficient de virilizate. Factorul genetic dovedit în prezent în dezvoltarea hipospadiaselor la copii. Conform observațiilor urologilor, frecvența hipospadiilor familiale variază de la 10% la 20%. Până în prezent, există numeroase sindroame în care apare această formă de încălcare a diferențierii sexuale a organelor genitale externe, ceea ce duce la formarea de hipospadias la băieți. Uneori, efectuarea diagnosticului corect nu este o sarcină ușoară, decizia greșită a căreia poate duce la tactici eronate în procesul de tratament și, în unele cazuri, duce la tragedia familială. În acest sens, identificarea nivelului la care a apărut o eroare în procesul complex de formare a organelor genitale este un moment definitoriu în stadiul diagnosticului la un pacient cu hipospadias.

embriogenezei

Gonadele primare se formează între a 4-a și a 5-a săptămână de dezvoltare fetală. Prezența cromozomului Y asigură formarea testiculelor. Se presupune că cromozomul Y codifică sinteza proteinei antigenului Y, care contribuie la transformarea gonadului primar în țesutul testiculului. Diferențele fenotipice embriogenice se dezvoltă în două direcții: conductele interne și organele genitale externe sunt diferențiate. În primele etape de dezvoltare, embrionul conține atât conductele feminine (paramesonfralice), cât și cele masculine (mezonefrale).

Organele genitale interne sunt formate din conductele lupilor și mulleriene, care sunt situate una lângă cealaltă în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare la ambele sexe. La fetușii de sex masculin, conductele Wolf dau naștere la epididim, vas deferens și vezicule seminale, în timp ce conductele mulleriene dispar. La embrionii de sex feminin, conductele mulleriene dezvoltă tuburile uterine, uterul și partea superioară a vaginului, iar canalele Wolf se regăsesc. Genitalia externă și uretrale fructelor fiecărui sex se dezvoltă dintr-o filă comună - sinus urogenital și tubercul genital, genitale și înălțimi.

Testiculele fetale sunt capabile să sintetizeze o substanță proteică - un factor anti-Muller care reduce conductele paramso-nephrine la un făt mascul. În plus, începând cu a 10-a săptămână de dezvoltare fetale, testiculele fetale în primul rând sub influența gonadotropină corionică umană (hCG), și apoi propriul hormon luteinizant (LH) sintetizeaza cantitati mari de testosteron, care afecteaza organele genitale externe indiferenți, făcându-le să masculinizare. Tuberculul genital, în creștere, se transformă în penis, sinusul urogenital este transformat în prostată și partea prostatică a uretrei, pliurile genitale fuzionează, formând uretrale masculine. Meatusul se formează prin aportul de țesut epitelial în cap și se îmbină cu capătul distal al uretrei formate în regiunea fosa scaphoidă. Astfel, până la sfârșitul primului trimestru, are loc formarea finală a organelor genitale.

Trebuie remarcat faptul că, pentru formarea organelor genitale masculine interne (ductelor genitale) de acțiune directă suficientă de testosteron, în timp ce pentru dezvoltarea organelor genitale externe necesare pentru a efectua un metabolit activ al T-DHT (dihidrotestosteron) formate direct în celulă sub influența unei enzime specifice - 5a-reductaza.

În prezent, există multe clasificări ale hipospadiaselor, dar numai clasificarea Barcat ne permite să evaluăm obiectiv gradul de hipospadias, deoarece evaluarea formei defectului se realizează numai după desfășurarea chirurgicală a arborelui penisului.

Barcat hipospadias clasificare:

I. Hipospadias anterioară:

II. Medii de hipospadias:

III. Hipospadias spate:

În ciuda avantajului evident, clasificarea Barcat are un dezavantaj major. Nu include o formă specială de patologie, cum ar fi "hipospadias fără hipospadias" (uneori numit "hipospadias de tip coardă"). Cu toate acestea, pe baza patogeneza bolii, „hipospadias fara hipospadias“ este termenul mai adecvat pentru acest tip de patologie, deoarece, în unele cazuri, cauza arborelui deviere ventrală a penisului este o piele exclusiv displazici a suprafeței ventrale, fără acorduri fibroase pronunțate și coardă, uneori, fibroase combinate cu displazice profundă procese în peretele uretrei.

În acest sens, este logic extinderea clasificării Barcat adăugând-o cu o unitate nosologică separată - "hippospadium fără hipospadias".

La rândul său, se disting patru tipuri de "hipospadias fără hipospadias": 1) în primul tip, ablația ventrală a arborelui penisului este cauzată exclusiv de pielea dispusă din suprafața ventrală a penisului; 2) cauza curburii trunchiului celui de-al doilea tip este coarda fibroasă, situată între pielea suprafeței ventrale și uretra; 3) o coardă fibroasă situată între uretra și corpul cavernos al penisului duce la cel de-al treilea tip de curbură; 4) în cel de-al patrulea tip de curbură, acul fibros pronunțat este combinat cu o subțiere ascuțită a peretelui real al uretrei (displazie uretrală) (B. Belman 1985, Fayzulin AK 2003). Înțelegerea patogenezei acestei forme de patologie a dezvoltării penisului determină tactica corectă a chirurgului și contribuie la corectarea cu succes a defectului.

Tratamentul hipospadiasului se efectuează exclusiv prin intervenții chirurgicale. Înainte de operație, este necesar să se efectueze o examinare cuprinzătoare a pacientului, permițând diferențierea hipospadiilor cu alte încălcări ale formării podelei. În acest scop, pe lângă examinarea generală a pacientului, se efectuează cariotipări (în special în cazurile în care hipospadias este combinat cu criptorhidism), ultrasunete ale organelor pelvine și ale tractului urinar. În cazul unei combinații de hipospadias cu defecte ale tractului urinar și renal, pacientul are nevoie de o examinare clinică aprofundată utilizând teste urodynamice, metode de diagnosticare cu raze X, radioizotopi și endoscopice.

Scopul tratamentului chirurgical al pacienților cu hipospadias sunt: ​​1) desfășurarea completă a corpurilor cavernoase curbate, asigurând o erecție suficientă pentru actul sexual; 2) crearea uretrei artifactuale de diametru și lungime fără fistule și stricturi din țesuturile lipsite de foliculi de păr; 3) uretroplastia folosind țesutul propriu al pacientului cu aport adecvat de sânge, asigurând creșterea uretrei create cu creșterea fiziologică a corpurilor cavernoase; 4) mișcarea deschiderii exterioare a uretrei în partea superioară a penisului glandului, cu dispunerea longitudinală a mucoasei; 5) crearea de urinare liberă fără deviere și jet de stropire; 6) eliminarea maximă a defectelor cosmetice ale penisului în scopul adaptării psiho-emoționale a pacientului în societate, mai ales atunci când intrăm în relații sexuale.

Examenul preoperator

Uneori, în practică, urologie pediatrică, există situații în care din cauza erorilor de diagnostic câmp copil cu 46HH cariotip, dar virilitatea în organele genitale masculine înregistrate de, iar copilul cu cariotip 46XY, dar organelor genitale feminizate - la femei. Cea mai comună cauză a problemelor la acest grup de pacienți este cariotiparea eronată sau absența unui studiu deloc. Schimbarea sexului pașaportului la copii de orice vârstă este asociată cu traumatisme psiho-emoționale grave pentru părinți și copil, mai ales dacă pacientul are deja o orientare psihoexuală. Există cazuri în care fetele cu hiperplazie adrenală congenitală și hipertrofie a clitorisului au fost diagnosticate cu o anumită formă de hipospadias cu toate consecințele care decurg și, dimpotrivă, un băiat cu sindrom de feminizare testicular a fost crescut în câmpul feminin înainte de pubertate. Adesea, în pubertate, lipsa unei menstruații în timp util atrage atenția specialiștilor, dar deocamdată copilul a format deja identitate sexuală sau alt sex social. Prin urmare, orice copil cu anomalii ale organelor genitale externe trebuie examinat într-o instituție specializată. În plus, chiar și la copiii cu organe genitale nemodificate, este necesar să se efectueze o examinare cu ultrasunete a organelor pelvine imediat după naștere. În prezent, sunt cunoscute mai mult de 100 de sindroame genetice asociate cu hipospadias. Deja, pe baza acestui fapt, este recomandabil să se consulte un genetician, care, în unele cazuri, poate ajuta la clarificarea diagnosticului și a urologilor să se concentreze asupra caracteristicilor manifestării unui sindrom în cursul tratamentului.

În rezolvarea acestei probleme cel mai important aspect endocrinologie, deoarece baza de hipospadias cauze, este patologia sistemului endocrin, care, la rândul său, explică combinația de hipospadias cu microspumă, hipoplazia scrot, diferitele forme de criptorhidism, și încălcări ale obliterarea procesului vaginal al peritoneului (hernie inghinala și diferite forme de cord testicular și cordon spermatic).

În unele cazuri, malformațiile congenitale ale tractului urinar sunt detectate la copiii cu hipospadias, astfel încât trebuie efectuată o examinare cu ultrasunete a tractului urinar la pacienții cu orice formă de hipospadias. Majoritatea urologilor se găsesc cu reflux vezicoureteral, precum și cu hidronefroză, ureterohidronefroză și alte anomalii în dezvoltarea tractului urinar. Atunci când se efectuează inițial o combinație de hipospadias și hidronefroză sau ureterohidronefroză, plastice ale segmentului ureter afectat și numai după 6 luni este recomandată corectarea hipospadiaselor. În cazul în care un pacient are un PMR, este necesar să se clarifice cauza refluxului și să se elimine. Acest grup de pacienți a prezentat un studiu clinic profund, incluzând o gamă completă de teste urodynamice, metode de diagnosticare cu raze X, radioizotopi și endoscopice, care permit determinarea tacticii tratamentului ulterior al pacientului.

Vârsta optimă pentru tratamentul chirurgical

De la introducerea celor mai noi realizări științifice în medicina modernă au deschis oportunități de a revizui o serie de concepte in chirurgia plastica a penisului. Prezența instrumentelor microchirurgicale, augmentarea optică și utilizarea suturilor inerte au făcut posibilă reducerea traumelor chirurgicale și efectuarea operațiilor de succes la copiii cu vârsta de 6 luni și peste. Cei mai mulți urologi moderni din întreaga lume preferă corectarea simultană a hipospadiasului la o vârstă fragedă. Încercările de către unele urologi efectua operațiuni simultane la băieți nou-născuți, sau la vârsta de 2-4 luni, nu este plătit (Belman, Kass, 1985). Cel mai adesea, corecția hipospadias este efectuată la vârsta de 6-18 luni, deoarece la această vârstă raportul dintre dimensiunile corpurilor cavernoase și materialul plastic (pielea reală a penisului) este optim pentru implementarea beneficiului operațional (Snyder 2000).

În plus, la această vârstă, performanța operațiunilor corective are un efect minim asupra psihicului copilului. De regulă, copilul uită rapid aspectele negative ale tratamentului postoperator, care nu afectează în continuare dezvoltarea personală a acestuia. Pacienții care au suferit intervenții chirurgicale multiple pentru hipospadias formează adesea un complex de inferioritate.

Toate tipurile de tehnologii dezvoltate pot fi împărțite în 3 grupe:

metodele de corectare a hipospadiaselor utilizând țesuturile proprii ale penisului;

tratamentul chirurgical al hipospadiilor care utilizează țesuturile pacientului situate în afara penisului;

corectarea cusurului folosind realizările de inginerie tisulară.

Alegerea metodei depinde adesea de echipamentul tehnic al clinicii, de experiența chirurgului, de vârsta pacientului, de eficacitatea preparatului preoperator și de caracteristicile anatomice ale organelor genitale.

Algoritmul alegerii unei metode de tratament chirurgical

Alegerea tratamentului chirurgical depinde în mod direct de numărul de metode pe care chirurgul de operație le fluentă, deoarece având aceeași formă de defect cu același succes, puteți utiliza un număr de tehnici propuse anterior. În unele cazuri, pentru a rezolva o problemă, este suficient să se efectueze o metotomie și, uneori, devine necesară efectuarea operațiilor complexe de microchirurgie, deci factorul determinant pentru alegerea unei metode sunt:

localizarea meatusului hipospadic;

mărimea sacului preputial;

raportul dintre dimensiunea corpurilor cavernoase și pielea penisului;

pielea displazie a suprafeței ventrale a penisului;

gradul de curbură a corpurilor cavernoase;

dimensiunea penisului;

adâncimea brazdei de pe suprafața ventrală a penisului gland;

gradul de rotație a penisului;

dimensiunea penisului;

prezența preputului sinesiens și gravitatea lor;

vârfurile arborelui penisului etc.

Istoria

În prezent, sunt cunoscute mai mult de 200 de metode de corecție chirurgicală a hipospadiaselor. Cu toate acestea, în acest capitol am încercat să prezentăm operații care au o direcție fundamentală nouă în chirurgia genitală din plastic.

Prima încercare de corectare chirurgicală a hipospadiasului în 1837 a fost efectuată de Dieffenbach. În ciuda ideii interesante a operațiunii însăși, din păcate, nu a avut succes.

Prima încercare de succes la uretroplastie a fost efectuată de Bouisson în 1861 folosind pielea rotativă scrotală.

În 1874, Anger a folosit o suprafață ventriculară asimetrică, dislocată a penisului pentru a crea o uretra artefactă.

In acelasi an, Duplay a folosit un flap tubularizat pentru pielea uretrala conform principiului Thiersh, propus pentru corectarea epispadiaselor stem in anii '60 ai acelui secol. Operația a fost efectuată în 1 și 2 etape. În forma distală de hipospadias, operația a fost efectuată în etapa 1, în cazurile cu forme proximale de plastic, uretra a fost efectuată câteva luni mai târziu după îndreptarea preliminară a arborelui penisului. Această operație este utilizat pe scară largă în întreaga lume, iar acum mulți chirurgi care nu vorbesc tehnica-un singur pas de corecție hipospadias, folosind această tehnologie.

În 1897, Nove - Josserand a descris o metodă de creare a uretrei artifactuale utilizând o clapetă autologă liberă a pielii, colectată din partea neprăjită a suprafeței corpului (suprafața interioară a antebrațului, abdomenul).

În 1911, Ombredanne a încercat o corecție în unghi în formă distală de hipospadias, în care uretra artefactuală a fost creată pe principiul "clapetei" folosind pielea suprafeței ventrale a penisului. Defecțiunea ranii rezultată a fost închisă printr-o clapetă prepuțială divizată, în conformitate cu principiul dezvoltat de Thiersch.

În 1932, Mathieu, folosind principiul lui Bouisson, a efectuat o corecție reușită a formei distale a hipospadiaselor.

În 1941, Humby a propus folosirea mucoasei pentru a crea o nouă uretra.

În 1946, Cecil, folosind principiul lui Duplay și Rosenberger în 1891, a realizat un plasture în trei etape a uretrei în formă stem-scrotală folosind anastomoza stem-scrotală în timpul producției celei de-a doua etape a manualului operațional.

Memmelaar în 1947 a descris o metodă de creare a uretrei artifactuale utilizând o clapetă liberă a mucoasei vezicii urinare.

În 1949 Browne a descris metoda uretroplastiei distală fără închiderea locului intern al uretrei artefacte, bazându-se pe epitelizarea independentă a suprafeței ne tubularizate a uretrei artificiale.

Fondatorul unui numar de operatii care vizeaza crearea unei uretra artefacte folosind pachetul vascular a fost Broadbent, care in 1961 a descris mai multe variante ale acestor operatii.

În 1965, Mustarde a dezvoltat și a descris o metodă neobișnuită de uretroplastie utilizând o clapetă ventrală rotativă ventrală tubularizată, cu tunelul penisului glanc.

În 1969 - 1971 N. Hodgson și Asopa au dezvoltat ideea de Broadbent și au creat o serie de tehnologii originale care permit o corecție a formelor severe de hipospadias într-un singur pas.

În 1973, Durham Smith a dezvoltat și implementat principiul unei clape de-epitelizate deplasate, care ulterior a devenit larg răspândită în întreaga lume prin corectarea hipospadiilor și excizia fistulelor uretrale.

În 1974, Gittes și MacLaughlin au fost primii care au aplicat și descriu testul "erecție artificială", în care, după ce turnichetul a fost aplicat la baza penisului, s-a injectat intracavernoasă soluție salină fiziologică. Acest test ne-a permis evaluarea obiectivă a gradului de curbură a arborelui penisului.

In 1980, J. Duckett a descris o varianta de corectie in un pas a hipospadiasului folosind pielea din brosura interioara a preputului pe pedicul vascular.

În 1983, Koyanagi a descris o metodă originală de corecție într-un singur pas a formei proximale de hipospadias cu o sutură dublă verticală uretrală.

În 1987, Snyder a dezvoltat o metodă de urethroplasty folosind o piesă interioară de prepuce pe pedicul vascular, pe principiul a două clapetă sau "onlay" urethroplasty.

În 1987, Elder a descris o variantă de protejare a suturii uretrale folosind o clapă vascularizată de-epitelizată.

În 1989, Rich a aplicat principiul disecției longitudinale a clapetei ventrale în hipospadiasul distal, în combinație cu tehnologia Mathieu, efectuând uretroplastie cu tensiune tisulară mai mică, reducând astfel probabilitatea complicațiilor postoperatorii.

În 1994, Snodgrass a dezvoltat ideea folosind aceeași tehnică de disecție a suprafeței ventrale în combinație cu metoda Duplay.

Tehnica de operare

Pentru furnizarea de ajutoare tehnice în corectarea chirurgicala a hipospadiasului urolog ar trebui să aibă o cunoaștere profundă a anatomiei penisului. Această cunoaștere vă permite să îndreptați optim corpul cavernos, să scoateți clapa pielii, să creați o uretra artefactuală, păstrând mănunchiul vascular și închizând suprafața plăgii fără a deteriora structurile anatomice importante. Subestimarea acestei probleme poate duce la complicații grave, inclusiv dizabilități. În multe moduri, tratamentul cu succes al hipospadias depinde de echipamentul tehnic. De regulă, pentru corecția chirurgicală a hipospadiaselor, urologii folosesc un fascicul binocular cu o mărire sau microscop de 2,5-3,5 ori, precum și instrumente de microchirurgie. Cele mai frecvent utilizate sunt bisturiu abdominal nr. 15, pensete anatomice și chirurgicale cu o zonă minimă de preluare a țesutului, suport pentru acul atraumatic, pensete pentru colibri, cârlige cu un singur dinți și dublu-unghiuri de dimensiuni mici, precum și material sutura absorbabil 6/0 - 8/0. În timpul operației, țesutul de strivire folosit pentru a crea uretra artefact ar trebui evitat. În acest scop, este mai logic să folosiți cârlige mici sau retractoare microchirurgicale.

Pentru fixarea pe termen lung a țesuturilor într-o anumită poziție, este recomandabil să utilizați suporturi pentru filete care nu dăunează lamboului pielii.

Când se corectează orice formă de hipospadias, este de dorit să se realizeze o mobilizare completă a corpurilor cavernoase în spațiul dintre fascia superficială a penisului și fascia Buck. Această manipulare vă permite să efectuați o revizuire completă a corpurilor cavernoase și să excizați cu atenție coarda fibroasă, care chiar și cu forme distale de hipospadias poate fi localizată de la cap până la unghiul penoscrotal, limitând creșterea în continuare a penisului. Pielea mobilizată a penisului vă permite să efectuați mai liber etapa de închidere a corpurilor cavernoase, eliminând posibilitatea tensionării țesuturilor. Unul dintre principiile de bază ale chirurgiei plastice a organelor genitale, care contribuie la realizarea unui rezultat de succes, este principiul clapele suprapuse în mod liber, fără tensiune de țesut.

Uneori, după mobilizarea pielii penisului, există semne de microcirculare deteriorată în clapă. În aceste cazuri, stadiul plastifirii uretrale ar trebui să fie amânat data viitoare sau, după efectuarea plasticului uretrei, să deplaseze zona țesutului ischemic departe de pediculul vascular care alimentează uretra, pentru a evita tromboza de contact a vaselor.

La sfârșitul stadiului de plastic al uretrei, este de dorit să se schimbe linia de suturi ulterioare pentru a preveni formarea fistulelor uretrale în perioada postoperatorie. Această tehnică, cu mai bine de 100 de ani în urmă, a folosit Thiersch pentru corectarea epispadiaselor.

Cei mai mulți urologi sunt de acord că în timpul implementării manualului operațional este necesar să se minimizeze utilizarea unui electrocoagulator sau să se aplice moduri minimale de coagulare. Unii chirurgi folosesc soluție de epinefrină (1: 100.000) pentru a reduce sângerarea tisulară. Din punctul nostru de vedere, un spasm al vaselor periferice previne, în unele cazuri, evaluarea obiectivă a stării grefelor de piele și poate duce la tactici eronate în timpul operației. Este mult mai eficientă utilizarea unui hamaj suprapus pe baza corpurilor cavernoase pentru a obține același efect. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că este necesar să se scoată turniletul din corpurile cavernoase la fiecare 10-15 minute de ceva timp. În timpul operației se recomandă irigarea plăgilor cu soluții antiseptice. Ocazional, urologii profilactici folosesc o singură doză zilnică de antibiotic cu spectru larg la o doză de vârstă.

La sfârșitul manualului operativ, pe penis se aplică un bandaj aseptic. Majoritatea chirurgilor au tendința să utilizeze un pansament de glicerină în combinație cu un bandaj elastic poros. Punctul important este impunerea unui bandaj de tifon, înmuiat în glicerina sterilă într-un singur strat într-o spirală de la cap până la baza penisului. Apoi se aplică un bandaj elastic poros subțire (de exemplu un bandaj Coban 3M) ​​peste bandajul de tifon. Din bandaj se taie o bandă cu o lățime de 20-25 mm. Apoi, conform aceluiași principiu, un strat de bandaj este aplicat într-o spirală de la cap până la baza penisului. Nu trebuie să existe o tensiune a bandajului în procesul de aplicare a unui bandaj. Bandajul trebuie să urmeze doar conturul trunchiului penisului. Această tehnică vă permite să mențineți o alimentare adecvată a sângelui în perioada postoperatorie, limitând în același timp creșterea umflăturii penisului. La 5-7 zile de la perioada postoperatorie, edemul penisului scade treptat, iar pansamentul este redus datorită proprietăților sale elastice. Primul dressing se schimba, de regulă, în a 7-a zi dacă nu este îmbibat cu sânge și își păstrează elasticitatea. Starea pansamentului este evaluată vizual și prin palpare. Bandajul, înmuiat cu sânge sau limf, se usucă repede și nu își îndeplinește funcția. În acest caz, trebuie schimbat, pre-umezit cu o soluție antiseptică și în vârstă de 5-7 minute.

Retragerea postoperatorie a urinei

Un aspect important în chirurgia plastică a organelor genitale rămâne derivarea urinară în perioada postoperatorie. De-a lungul istoriei lungi a intervențiilor chirurgicale genitale, această problemă a suferit numeroase modificări de la cele mai complexe sisteme de drenaj până la plumb banal transuretral. Până în prezent, majoritatea urologilor consideră că este necesar să se scurgă vezica pentru o perioadă de 7 până la 12 zile.

În anii '70, renumitul urologist V. I Rusakov a elaborat și implementat o metodă de evacuare a urinei.

La rândul lor, mulți urologi folosesc drenajul cistostomiei în perioada postoperatorie, uneori în combinație cu derivarea transuretrală. Unii autori consideră urethrostomy puncture, care permite să treacă în mod adecvat urină, ca cel mai bun mod de a rezolva această problemă.

Majoritatea covârșitoare a urologilor consideră urinarea eficientă a urinei ca fiind un element obligatoriu în complexul general de măsuri menite să prevină posibilele complicații, permițând bandajului să rămână pe penis fără contact cu urina pentru o lungă perioadă de timp.

Experiența pe termen lung a corecției chirurgicale a hipospadiasului demonstrează în mod obiectiv raționalitatea folosirii deturnării urinare transuretrale la pacienții cu orice formă de cusur.

O excepție poate fi pacienții care au folosit realizările ingineriei tisulare pentru a crea o uretra artefactă. La acest grup de pacienți, este logic să se utilizeze cistostomia combinată cu deturnarea urinară - puncția în asociere cu răpirea transuretrală timp de până la 10 zile.

Utilizarea unui cateter uretral cu orificii de capăt și laterale nr. 8 CH este recomandată ca un cateter optim pentru drenajul vezicii urinare. Cateterul trebuie introdus în vezică, nu mai mult de 3 cm, pentru a preveni contracțiile involuntare ale detrusorului și scurgerea urinei în plus față de tubul de drenaj.

Nu se recomandă utilizarea unui cateter cu un balon care provoacă iritarea gâtului vezicii urinare și reducerea permanentă a detrusorului. În plus, înlăturarea unui cateter cu balon Foley crește riscul de deteriorare a uretrei artefacte. Motivul constă în faptul că balonul, umflat timp de 7-10 zile, în perioada postoperatorie nu este capabil să coboare în starea inițială. Peretele extenuat al balonului conduce la o creștere a diametrului cateterului care trebuie extras, ceea ce poate contribui la ruperea parțială sau completă a uretrei artifactuale.

În unele cazuri, scurgerea urinei în plus față de cateterul uretral este menținută, în ciuda locului aparent optim de drenaj. Această circumstanță este de obicei asociată cu poziția posterioară a gâtului vezicii urinare, rezultând o iritare constantă a peretelui vezicii urinare cu un cateter. În aceste cazuri, este mai eficient să se lase un stent inserat în uretra, apropiat de meatusul hipospadic, în combinație cu drenajul vezicii prin cistostomie de puncție (Fayzulin AK 2003).

Cateterul uretral este fixat pe capul penisului, lăsând "mesenteria" pentru a traversa mai ușor ligamentul la îndepărtarea cateterului. Se recomandă să impuneți o sutură nodală dublă peste marginea pansamentului și să o legați cu un nod suplimentar la cateterul uretral. Astfel, cateterul uretral nu va trage pe capul penisului, provocând durerea pacientului. Capătul exterior al cateterului este conectat la receptorul urinar sau este deviat la un scutec sau scutec.

De obicei, cateterul uretral este îndepărtat în intervalul de la 7 la 14 zile, acordând atenție naturii jetului. În unele cazuri, este nevoie de artefactul uretrei. Deoarece această procedură este extrem de dureroasă, trebuie efectuată anestezia. După ce pacientul este eliberat din spital, este necesar să se efectueze un examen de urmărire după 1, 2 săptămâni, 1, 3 și 6 luni și apoi o dată pe an până la finalizarea penisului, concentrându-se părinții asupra naturii jetului și a erecției.

Drenarea rănilor

Drenajul plăgii postoperatorii se efectuează numai în cazurile în care nu este posibilă aplicarea unui bandaj de compresie pe întreaga zonă chirurgicală, de exemplu dacă anastomoza uretrală este aplicată proximal unghiului pento-scrotal.

În acest scop, se utilizează un tub subțire nr. 8CH cu orificii laterale multiple sau un profil de cauciuc, care este îndepărtat în lateralul liniei de sutură a pielii. De obicei, drenajul este eliminat în ziua după operație.

Caracteristicile metodelor individuale de corectare chirurgicală a hipospadiaselor

Metoda caracteristică MAGPI (Duckett 1981)

Indicația pentru utilizarea acestei tehnici este localizarea meatusului hipospadic în zona sulului coronarian sau capului penisului fără deformarea ventrală a acestuia.

Operația începe cu o incizie frontală în jurul capului penisului, la aproximativ 4-5 mm de sulul coronal, iar pe suprafața ventrală, incizia se face la 8 mm în apropierea meiacei hipospadice.

În timpul inciziei, este necesar să se respecte precauția maximă în legătură cu subțierea țesutului uretrei distală, pe care se face incizia, datorită amenințării formării unei fistule uretrale în perioada postoperatorie.

Incizia pielii este făcută la o grosime totală în fascia Buck. După aceasta, se realizează mobilizarea pielii penisului, permițând conservarea vaselor care alimentează pielea. După disecția pielii reale a penisului cu ajutorul pensetă, fascia superficială este ridicată și disecată cu foarfece vasculare. Țesuturile sunt înmulțite între fascia superficială și fascia Buck. Prin disecția corectă a fasciei, mobilizarea pielii are loc aproape fără sânge.

Apoi, folosind ușor foarfece vasculare, țesuturile moi ale penisului sunt răspândite de-a lungul inciziei pielii, trecând treptat de la suprafața dorsală până la marginea penisului în spațiul interfascial. O atenție deosebită trebuie acordată manipulărilor în zona suprafeței ventrale, deoarece aici se lipesc intim pielea penisului, fascia superficială și membrana albuginală (Buck fascia), ceea ce, la rândul său, poate duce la leziuni ale peretelui uretrei.

Pielea este îndepărtată din trunchiul penisului la pământ ca "ciorapi", ceea ce permite eliminarea torsiunii pielii care însoțește uneori forme distale de hipospadias, precum și crearea unei clape mobile a pielii.

Următoarea etapă este o incizie longitudinală de-a lungul fosei naviculare a penisului, incluzând peretele dorsal al meatusului hipospadic în scopul metotomiei, deoarece adesea formele distale de hipospadias sunt însoțite de stenoză carnale.

Incizia este făcută suficient de adânc pentru a traversa jumperul țesutului conjunctiv, care este situat între meatusul hipospadic și marginea distală a fosa scaphoidă. Astfel, chirurgul realizează netezirea suprafeței ventrale a capului, eliminând devierea ventrală a jetului în timpul urinării.

Rana de pe peretele dorsal al meiacei are o formă de diamant, eliminând astfel orice îngustare carala. Ramele venice sunt suturate cu două sau trei suturi transversale utilizând o sutură monofilament (PDS 7/0).

Pentru producția de glanuloplastie, se utilizează un cârlig cu un singur dinte sau o pensetă microchirurgicală, cu ajutorul căruia marginea pielii, apropiată de meatusul hipospadic, se ridică spre cap, astfel încât marginea ventrală a rănii seamănă cu o literă inversată V.

Marginile laterale ale plăgii de pe cap sunt suturate cu două sau trei suturi în formă de U sau întreruperi fără tensiune pe cateterul uretral cu dimensiunea de vârstă.

La închiderea unui defect de rănire cu resturi de piele mobilizate, nu există o metodă universală pentru toate cazurile de plastic, deoarece gradul de displazie a pielii ventrale, cantitatea de material plastic pe axul penisului și mărimea sacului prepuțial variază considerabil. Metoda cea mai frecvent utilizată este închiderea defectului de piele, propus de Smith, în care sacul prepuțial este împărțit cu o incizie longitudinală a acestuia din urmă de-a lungul suprafeței dorsale. Apoi, flapsurile de piele formate sunt înfășurate în jurul arborelui penisului și cusute pe suprafața ventrală între ele sau una sub cealaltă.

În majoritatea cazurilor, pielea rămasă este suficientă pentru închiderea liberă a defecțiunii fără nici o mișcare a țesutului, iar punctul esențial, din punct de vedere cosmetic, este excizia reziduurilor preputului.

Până când defecțiunea la nivelul plăgii este închisă, de regulă, clapeta mobilizată a pielii are semnele caracteristice ale ischemiei marginale. Mai des, zonele ischemice sunt situate în zona marginilor laterale ale preputului și sunt caracterizate de un țesut cianotic, prin urmare, rezecarea excesului de piele în stadiul închiderii defectului plăgii, este necesar să se reseseze mai întâi zonele afectate. În timpul rezecării pielii nemodificate, se realizează o pregătire atentă a mesenteriei preputului, excizând numai pielea însăși și păstrând astfel rețeaua vasculară, care contribuie la vindecarea rapidă a țesuturilor în perioada postoperatorie.

În unele cazuri, principiul Tiersh-Nesbit este utilizat pentru a închide defectul rănii ventrale, în care este creată o fereastră în zona avasculară a clapei pielii dorsale, prin care capul penisului este mișcat dorsal și defectul de pe suprafața ventrală este închis cu un țesut de prepuță fenestrat. În concluzie, marja cutanată coronariană a plăgii este cusută la marginea "ferestrei" pielii, iar rana de pe suprafața ventrală a arborelui penisului este suturată pe direcție longitudinală cu o sutură continuă.

Metoda de uretroplastie cu megalomeatus fără a folosi prepuce (MIP) (Duckett - Keating 1989)

Indicația pentru utilizarea acestei tehnologii este forma coronariană a hipospadiaselor fără deformarea ventrală a arborelui penisului, confirmată de testul "erecție artificială".

Principiul de funcționare se bazează pe tehnologia Tiersch-Duplay, fără utilizarea țesăturilor de prepucere. Operația începe cu o incizie în formă de U de-a lungul suprafeței ventrale a penisului glancului, cu marginea megamatată de-a lungul marginii proximale. Foarfecele ascuțite disting ușor pereții laterali ai uretrei viitoare, fără a intersecta corpul spongios divizat al uretrei. Cel mai adesea, nu este nevoie de o descărcare profundă a zidurilor, deoarece fosea naviculară adâncă vă permite să formați o "nouă" uretra fără cea mai mică tensiune.

Uretra se formează pe cateterul uretral. Cateterul transuretral trebuie să se miște liber în lumenul canalului creat. Ca material de sutură, este optim să se utilizeze o sutură absorbantă monofilamentă 6/0 - 7/0.

Pentru a evita scurgerile de urină parauretrală în perioada postoperatorie, este utilizată o sutură uretrare precizie continuă. În mod similar, impuneți o cusături de piele.

Mișcarea uretrei cu glanuloplastie și plastic prepuce cu hipospadias distal (Keramidas, Soutis, 1995)

Indicația pentru utilizarea acestei metode este formarea capoditară și coronariană a hipospadiaselor fără semne de displazie uretraală distală.

La începutul operației, vezica urinară este cateterizată. Operația începe cu o incizie cutanată în formă de seceră submeatală, care se face la 2-3 mm sub meatus. Această incizie se extinde pe verticală, se învecinează cu meatul de pe ambele părți și continuă în sus până când se îmbină în vârful penisului glans. Meatul este secretat într-un mod ascuțit și abrupt, apoi uretra distală este mobilizată. În spatele uretrei este stratul fibros. Este foarte important să nu pierdeți stratul în procesul de excreție a uretrei, fără a deteriora peretele uretrei și a corpului cavernos. În această etapă a operației, se acordă o atenție deosebită păstrării integrității uretrei și a pielii subțiri a penisului, reducând astfel riscul de formare a fistulei postoperatorii. Mobilizarea uretrei este considerată completă atunci când mucoasa uretrală atinge vârful penisului glandului fără tensiune. Pentru excizia coardei rămase în apropierea suliului coronarian, se fac două incizii, fiecare dintre ele fiind de aproximativ 1/4 din circumferința sa. După ce mobilizarea completă a uretrei începe reconstrucția sa. Meatus cusută în partea superioară a suturii intermitente a penisului glandului. Capul se închide peste suturile întrerupte ale uretrei întrerupte. Pielea preputului are un aspect natural printr-o disecție transversală a părții ventrale pe ambele părți și o îmbinare verticală. Astfel, capul este inchis preputul restabilit. După finalizarea operației, penisul are un aspect normal, meatul se află în partea superioară a capului, pielea preputului se învecinează cu capul. Cateterul transuretral este îndepărtat în a șaptea zi după intervenția chirurgicală.

Caracteristicile metodei de tip uretroplastie

Mathieu (1932)

Indicațiile pentru utilizarea acestei tehnologii sunt forma de capsat a hipospadiilor fără deformarea arborelui penisului și o fosea scaphoidă bine dezvoltată, în care defectul uretral este de 5-8 mm în combinație cu pielea de înaltă calitate a suprafeței ventrale, care nu are semne de displazie.

Operația se efectuează într-o singură etapă. Două incizii longitudinale paralele sunt făcute de-a lungul marginilor laterale ale fosa naviculară laterală a mucoasei hipospadice și proximale acesteia din urmă pentru lungimea deficitului tubului uretral. Lățimea clapei pielii este jumătate din circumferința uretrei create. Capetele proximale ale incizilor sunt interconectate.

Pentru a acoperi în siguranță uretraa creată, mobilizați țesutul erectil al penisului glans. Această sarcină foarte delicată se realizează prin disecția ușoară de-a lungul țesutului conjunctiv între corpul cavernos al capului și corpurile cavernoase până când clapeta rotită este localizată în nișele nou create și marginile capului sunt închise peste uretra formată.

Capătul proximal al clapei pielii este mobilizat la miezul hypospadic și se rotește distal, suprapus pe clapa de bază, astfel încât colțurile vârfului clapei selectate coincid cu vârfurile incizilor de pe clapa de bază a tipului clapetei clapete. Flapsurile sunt cusute împreună printr-o sutură de precizie intradermică continuă laterală de la partea superioară a capului până la baza clapei pe cateterul uretral.

La următoarea etapă, marginile mobilizate ale penisului glans sunt cusute împreună cu suturi întrerupte deasupra uretrei formate. Excesul de țesut prepuțial este rezecat la nivelul suliului coronarian. Operația se încheie cu impunerea unui bandaj de compresie cu glicerină. Cateterul este eliminat 10-12 zile după operație.

Caracteristicile metodei uretroplastiei tip Tiersch - Duplay (1874)

Indicațiile pentru această operație sunt considerate forme coronariene sau capitate ale hipospadiaselor în prezența unui penis bine dezvoltat al glandului cu un sulus pronunțat.

Principiul de funcționare se bazează pe crearea unei clape tubulare pe suprafața ventrală a penisului și, prin urmare, are contraindicații bine întemeiate. Nu este de dorit să se efectueze această operație la pacienții cu tulpină și toate formele proximale de hipospadias, deoarece uretra, creată în conformitate cu principiul Tiersch-Duplay, este aproape lipsită de nave principale de aprovizionare și, prin urmare, nu are perspective de creștere. Copiii cu forme proximale de hipospadias, operați cu această tehnologie, în perioada postoperatorie târzie (pubertatea) suferă de sindromul "scurt uretra". În plus, procentul de formare a complicațiilor postoperatorii după utilizarea acestei tehnici este cel mai ridicat.

Operația începe cu o incizie în formă de U de-a lungul suprafeței ventrale a penisului, cu marginea meatului hipospadic de-a lungul marginii proximale. Apoi se face mobilizarea marginilor ranii pe cap, care penetrează prin septul țesutului conjunctiv între țesutul erectil al capului și corpurile cavernoase. Apoi clapeta centrală este cusută într-un tub pe un cateter nr. 8-10 CH cu o sutură de precizie continuă, iar marginile capului sunt cusute împreună cu suturi întrerupte peste uretra formată. Operația se încheie cu impunerea unui bandaj de compresie cu glicerină.

Caracteristicile metodei de uretroplastie folosind membrana mucoasa a obrazului (Humby, 1941)

În 1941, G.A. Humby a propus pentru prima dată utilizarea mucoasei bucale ca material plastic pentru corecția chirurgicală a hipospadiaselor. Mulți chirurgi au folosit această metodă, cu toate acestea, J. Duckett a promovat activ folosirea mucoasei obrazului pentru reconstrucția uretrei. Mulți chirurgi evită utilizarea acestei tehnologii datorită procentului mare de complicații postoperatorii, care variază de la 20 la 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Există operații în una și două etape pentru reconstrucția uretrei utilizând mucoasa bucală. La rândul său, operațiile cu un pas trebuie împărțite în trei grupe: 1) plastic uretral cu o clapetă tubularizată a mucoasei obrazului; 2) uretra de plastic pe principiul "onlay" sau "patch"; și 3) metoda combinată.

În orice caz, mucoasa obrazului este colectată inițial. Chiar și la un adult, clapa de dimensiuni de 60-55 mm cu 12-15 mm poate fi obținută la maxim. Este mai convenabil să luați o clapetă de pe obrazul stâng, dacă chirurgul este cu mâna dreaptă, stând în stânga pacientului. Trebuie reținut faptul că clapa trebuie să fie luată strict în a treia parte a suprafeței laterale a obrazului pentru a evita leziunile canalelor salivare. O condiție importantă ar trebui să fie luarea în considerare a distanței de la colțul gurii, deoarece cicatricea postoperatorie poate duce la deformarea liniei gurii. Ransley (2000) nu recomandă folosirea membranei mucoase a buzei inferioare din același motiv. În opinia sa, cicatricea postoperatorie duce la deformarea buzei inferioare și a dictionării afectate.

Înainte de a lua o flap, se injectează o injecție cu soluție de lidocaină 1% sau soluție de novocaină 0,5% sub mucoasa bucală. Decupați tăiat bine flacoanele și suturile de sutură ale rănilor întrerupte prin utilizarea firelor cromate catgut 5/0. Apoi, reziduurile țesuturilor subiacente sunt îndepărtate de pe suprafața interioară a mucoasei printr-o metodă acută. Apoi, utilizați clapeta tratată în mod intenționat.

În acele cazuri în care uretra se formează în conformitate cu principiul unei clape tubulare, acesta din urmă este format pe cateter cu o sutură continuă sau înnodată. Apoi, uretra formata este suturat cu un meatus hypospadic conform principiului "cap la cap" si este creat un meatus care inchide marginile capului disecat peste uretra artefactuala.

Atunci când se creează principiul "onlay" al uretrei, trebuie amintit că mărimea clapei mucoase implantabile depinde de mărimea clapei de piele care stă la baza acesteia. În total, acestea trebuie să corespundă diametrului vârstei uretrei care se formează. Flapsurile sunt cusute împreună cu o sutură continuă laterală folosind suturi absorbabile 6 / 0-7 / 0 pe cateterul uretral. Rana este închisă cu rămășițe ale pielii arborelui penisului.

Mai rar utilizați o membrană mucoasă a unui obiect la deficiența formată de material plastic. În astfel de situații, o parte a uretrei artificiale este formată conform uneia dintre metodele descrise, iar lipsa tubului uretral este creată utilizând o clapă liberă a mucoasei obrazului.

Producția de operații similare la pacienții cu creștere completă a corpurilor cavernoase este, cu siguranță, de interes practic, cu toate acestea, în ceea ce privește practica urologică pediatrică, întrebarea rămâne deschisă, deoarece este imposibil să excludem întârzierea în dezvoltarea uretrei artifactuale din creșterea corpurilor cavernoase ale penisului. La pacienții cu hipospadias, operați la o vârstă fragedă, folosind această tehnologie, este posibilă apariția sindromului de "uretra blândă" și a deformării ventrale secundare a trunchiului penisului.

Caracteristicile metodei de uretroplastie folosind broșura interioară tubularizată a preputului pe pedicul vascular (Duckett 1980)

Tehnica Duckett este utilizată pentru corectarea în unghi a formelor posterioare și medii de hipospadias, în funcție de stocul de material plastic (mărimea preputului). Tehnologia este folosită și în formele severe de hipospadias cu deficiență cutanată severă pentru a crea o uretra artefactuală în secțiunile scrotal și stem scrotal. Un aspect important este crearea unui fragment proximal al tubului uretral din piele lipsită de foliculi de păr (în acest caz, din foaia interioară a preputului), cu perspectiva uretroplastiei distală cu țesuturile locale. Momentul definitoriu este dimensiunea sacului preputial, limitând posibilitățile plastice ale uretrei artificiale.

Operatia incepe cu o incizie fringing in jurul penisului glandului 5-7 mm de sulcusul coronarian. Pielea este mobilizată la baza penisului conform principiului descris mai sus (p.). După mobilizarea pielii penisului și excizia cordului fibros se efectuează o evaluare reală a deficienței uretrale. Apoi, o clapetă transversală a pielii este tăiată din foaia interioară a preputului. Tăierea pe suprafața interioară a preputului se face la adâncimea pielii foii interioare a preputului. Lungimea clapei depinde de mărimea defectului tubului uretral și este limitată de lățimea sacului preputial. Clapeta este cusută în tubul de pe cateter cu o sutură intradermică precizată continuă, folosind suturi absorbante monofilament atraumatice. Reziduurile frunzelor interioare și exterioare ale preputului sunt stratificate în zona avasculară și sunt utilizate în continuare pentru a închide defectul plăgii în suprafața ventrală a penisului. O etapă importantă a acestei operații este mobilizarea precisă a uretrei artifactuale de pe placa epitelială exterioară fără a afecta pediculul vascular. Apoi, tubul uretral mobilizat este rotit la suprafața ventrală la dreapta sau la stânga arborelui penisului, în funcție de locația pediculului vascular pentru a minimiza îndoirea vaselor de alimentare. "Noua uretra" este anastomozată cu un meatus hypospadic de la capăt la cap, cu o sutură nodală sau continuă.

Anastomoza între uretra de artefact și penisul glans este efectuată conform metodei Hendren. Pentru a face acest lucru, stratul epitelial este disecat la corpurile cavernoase, după care capătul distal al uretrei create este plasat în cavitatea formată și suturat cu marginile fosei scapoide cu suturi întrerupte peste uretra formată. Uneori, la copiii cu un cap mic al penisului pentru a închide marginile capului nu este posibil. În aceste cazuri, se utilizează tehnologia Browne, descrisă în 1985 de B.Belman. În versiunea clasică, pentru a crea o anastomoză a uretrei artefactuale distal (J.Duckett 1980), a fost utilizată tunelizarea capului de gland. Potrivit autorului, stenoza uretrei a avut loc cu o frecvență mai mare de 20%. Folosind principiul Hendren și Browne permite reducerea procentului de acest tip de complicații postoperatorii cu un factor de 2 până la 3. Pentru a închide corpurile cavernoase ale penisului, se folosește pielea mobilizată anterior a broșurii exterioare a preputului, disecată de-a lungul suprafeței dorsale și rotită pe suprafața ventrală conform principiului Culp.

Metoda caracteristică a uretroplastiei insulelor pe pedicul vascular pe principiul "onlay" Snyder-III (Snyder 1987g.)

Indicațiile pentru utilizarea acestei tehnologii sunt pacienții cu forme coronariene și de tulpină de hipospadias (forme anterioare și mijlocii conform lui Barcat) fără curbură a arborelui penisului sau cu curbură minimă. Pacienții cu o curbură pronunțată a trunchiului penisului trebuie adesea să traverseze calea ventrală a pielii pentru desfășurarea completă a corpurilor cavernoase. O încercare de a îndrepta penisul cu o coardă fibroasă pronunțată, folosind metoda plicării dorsale, duce la o scurtare semnificativă a lungimii penisului penisului.

Operația nu este indicată la pacienții cu preputul hipoplazic. Înainte de operație, este necesar să se evalueze corespondența mărimii foii interioare a preputului și distanța de la metatusul hipospadic la vârful capului.

Operația începe cu o incizie în formă de U de-a lungul suprafeței ventrale a penisului, cu un meatus hipospadic mărginit de-a lungul marginii proximale. Lățimea clapei ventrale este formată de cel puțin jumătate din vârsta circumferinței uretrei. Apoi, incizia se extinde pe laturile frontale ale capului penisului, la aproximativ 5-7 mm de la sulful coronarian. Mobilizarea pielii produse prin metoda descrisă mai sus. Coarda fibroasă este excizată din părțile laterale ale clapei ventrale. În cazul curburii persistente a arborelui penisului, plicarea se realizează de-a lungul suprafeței dorsale.

Următoarea etapă este de a tăia o clapă transversală a pielii din foaia interioară a preputului, corespunzând clapei ventrale în dimensiune. Incizia se face în profunzimea pielii actuale a broșurii interioare a preputului. Apoi, mobilizați clapeta prepuțială în zona avasculară, stratificând colile preputului. "Insula" pielii este mobilizată până când se deplasează pe suprafața ventrală fără tensiune. Flapsurile sunt cusute împreună cu o sutură subcutanată continuă pe cateterul uretral. Inițial, marginea mesenterică este sutată, apoi contrariul. Muchiile mobilizate ale capului sunt cusute cu suturi întrerupte deasupra uretrei formate. Corpurile caverne goale sunt acoperite cu resturile de piele mobilizată.

Caracteristicile metodei combinate de uretroplastie conform metodei Hodgson III-Duplay

Indicația pentru intervenția chirurgicală este formarea hipospadială scrotală sau perinală (posterior conform clasificării Barcat), în care meatul este inițial localizat pe scrot sau perineu la o distanță de cel puțin 15 mm de la meatusul hipospadic până la unghiul spumo-scrotal.

Operatia incepe cu o incizie fringing in jurul capului penisului, la aproximativ 5-7 mm de la sulcusul coronarian. Pe suprafața ventrală, incizia este extinsă longitudinal la unghiul pento-scrotal. Apoi mobilizați pielea penisului înainte de a vă deplasa spre scrotul de-a lungul suprafeței ventrale. Pe suprafețele dorsale și laterale, mobilizarea pielii se efectuează în țesutul cu simfiză spumoasă cu o disecție ligă. suspensorium penis.

Următoarea etapă este de a produce uretroplastie utilizând tehnologia Hodgson-III (vezi mai sus), iar diferența de la metatusul hypospadic la unghiul spongro-scrotal se efectuează conform metodei Duplay. N. Hodgson propune să coase fragmente de uretra artefacte utilizând principiul "capăt-la-capăt" pe cateterul uretral nr. 8 CH. Se știe că numărul de complicații postoperatorii la utilizarea anastomozelor terminale ajunge la 15-35%. Pentru a minimiza complicațiile, în prezent se utilizează principiul onlay-tube sau onlay-onlaylay, descris mai jos. Defecțiunea plăgii este suturată cu o cusătură continuă de pătură. Operația se finalizează în mod tradițional prin aplicarea unui pansament cu glicerină.

Principiul combinat al uretroplastiei pentru formele proximale de hipospadias poate consta, de asemenea, dintr-o grefa de piele tubularizata insulara din foaia interioara a preputului (principiul Duckett) si metoda Duplay, precum si tehnologia Asopa in combinatie cu metoda Duplay.

Caracteristicile metodei de uretroplastie (F - II) (Fayzulin 1993)

Această metodă de corectare promptă a hipospadiilor se bazează pe principiul dezvoltat de N. Hodgson (1969-1971) și este în mod inerent o modificare a metodei cunoscute. Această metodă este utilizată în formele frontale și medii de hipospadias.

La 50% dintre pacienții cu formă distală de hipospadias, este diagnosticată stenoza congenitală a orificiului carneal. Intervenția chirurgicală începe cu carotomia bilaterală laterală de către Duckett. Lungimea inciziei variază de la 1 la 3 mm, în funcție de vârsta pacientului și de severitatea stenozelor carnale. Linia de incizie este zdrobită anterior cu o clemă hemostatică de tip țânțar, iar după disecția mucoasei, se aplică o sutură nodală în zona inciziei, dar numai atunci când sunt scurgeri de sânge de pe marginea plăgii. După eliminarea stenozei carnale, acestea trec la stadiul principal al beneficiului operațional.

Pe suprafața ventrală a penisului, se face o incizie în formă de U cu marginea Meatus de-a lungul marginii proximale. În versiunea clasică, lățimea clapei de bază este creată egală cu jumătate din circumferința uretrei. Am modificat incizia pe suprafața ventrală, făcând-o de-a lungul marginii fosei scapoide, care nu corespunde întotdeauna jumătății circumferinței uretrei. Cel mai adesea, forma acestei incizii seamănă cu un "vas" cu un gât extins, cu un gât îngust și o bază extinsă.

În aceste cazuri, clapa opusă ("clapeta") este formată astfel încât atunci când este aplicată o clapă se obține un tub perfect plat. În acele locuri în care sa format o expansiune pe clapeta de bază, se creează o îngustare pe partea donatorului și invers.

Incizia figurată pe suprafața ventrală este creată în scopul conservării maxime a țesutului capului pentru etapa finală - glanuloplastia și accesul mai convenabil la sulcusul intercalat al țesutului conjunctiv care separă țesutul erectil al capului penisului și al corpurilor cavernoase.

Mobilizarea pielii penisului se efectuează în conformitate cu tehnologia standard la un unghi spumo-scrotal. În cazurile în care venele dorsale adânci ale penisului au un vas perforat asociat cu un flap de piele, chirurgii încearcă să nu-l traverseze. Conservarea maximă a angioarhitecturii venoase a penisului permite reducerea stazei venoase și, prin urmare, reducerea gradului de edem al penisului în perioada postoperatorie. În acest scop, vasul de perforare este mobilizat la un nivel până când clapeta dorsală nu se potrivește liber, fără cea mai mică tensiune, după mutarea clapei de piele pe suprafața ventrală. În acele cazuri în care mobilizarea clapei este imposibilă ca o consecință a tensiunii vasului, vena este legată și disecată între ligaturi fără coagulare. Coagularea vasului de perforare poate duce la tromboza principalelor trunchiuri venoase.

Clapeta prepuțială pentru formarea uretrei este tăiată de grosimea pielii stratului exterior al preputului. Disecați numai pielea fără a afecta țesutul subcutanat, bogat în vase care alimentează clapa prepuțială.

Trunchiul penisului este mutat conform metodei lui Tiersch-Nesbit. Având în vedere prezența tăieturilor de metotomie, este necesară modificarea principiului coaserii grefelor cutanate. În același timp, sutura nodulară "de bază" este plasată timp de trei ore de la marginea dreaptă a mucoasei și apoi, în timpul suturii lambelor uretrale, clapeta dorsală este tivită la membrana albugină din imediata vecinătate a ventralului. Această tehnică vă permite să creați o linie sigilată a suturii uretrale fără dificultăți tehnice și pentru a evita scurgerile urinare.

Conform metodei propuse de N. Hodgson, suprafața ventrală a capului glancei rămâne o piele de prepuță, care creează un defect cosmetic clar, cu un rezultat funcțional bun. Mai târziu, atunci când un pacient intră în viața sexuală, acest tip de cap provoacă întrebări fără răspuns și chiar reclamații din partea partenerilor sexuali, care uneori conduc uneori la tulburări nervoase și la dezvoltarea unui complex de inferioritate la un pacient care a suferit o intervenție chirurgicală.

Modificarea etapei finale a acestei operațiuni (F-II) oferă o soluție la această problemă. Linia de fund este epidermizarea uretrei artifactuale distal, folosind foarfece microchirurgicale și cusătură marginile capului penisului peste uretra formată. Această tehnică vă permite să simulați aspectul natural al capului.

În acest scop, foarfecele microchirurgicale, care sunt îndoite de-a lungul planului, acționează epiderma fără a prinde țesuturile subiacente, pentru a păstra vasele grefei de piele, la 1-2 mm înapoi de la meatusul artifactual. De-epitelizarea se efectuează la nivelul proiecției sulului coronarian. Apoi marginile laterale ale plăgii de pe capul penisului sunt cusute împreună peste uretra întreruptă, fără a tensiona țesutul pielii.

Astfel, este posibil să închideți suprafața ventrală a capului penisului, ceea ce vă permite să maximizați aspectul capului penisului în starea fiziologică. Etapa finală a operației nu diferă de metoda standard descrisă mai sus.

Metoda de corecție a hipospadiilor pe principiul "onlay-tube-onlay" și "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

Una dintre cele mai grave complicații care apar după plastic uretră, la hipospadias din spate și de mijloc, stenoza uretrala este. Protecția uretrei și disecția endoscopică a părții îngustate a uretrei conduce adesea la o reapariție a stenozei și, ca rezultat, la re-operație.

Stenoză a uretrei, sunt de obicei formate în anastomoza uretral proximal, impusă de principiul „cap la cap“. În procesul de căutare a unei metode raționale de corectare a defectului, a fost elaborată o metodă care evită utilizarea unei anastomoze terminale, care a primit în literatură termenul "onlay-tube-onlay".

Operația începe cu o tăiere a cifrei. Pentru a face acest lucru, o clapă care seamănă cu litera U este tăiată de-a lungul suprafeței ventrale a penisului glancului. Lățimea clapei este formată în funcție de vârsta uretrei și este jumătate din circumferința uretrei. Apoi, incizia se extinde de-a lungul liniei mediane a suprafeței ventrale a trunchiului de la baza inciziei în formă de U până la meatusul hipospadic, 5-7 mm de la marginea distală. O clapă de piele este tăiată în jurul lui Meatus, cu un unghi distal. Lățimea clapei este de asemenea jumătate din circumferința uretrei. Următorul pas este o incizie de încovoiere în jurul capului penisului pentru a îmbina liniile de incizie pe suprafața ventrală.

Pielea penisului este mobilizată în conformitate cu principiul descris mai sus. Apoi, coarda fibroasă este excizată până când corpurile cavernoase sunt complet expandate și apoi încep să creeze o uretra artefactuală.

Pe suprafața dorsală a clapei pielii tăiate figura "insulă", asemănătoare în forma sa "cu două mânere pin". Lungimea întregii clape dorsale se formează în funcție de deficitul tubului uretral. Fragmentul proximal îngust al lamboului în lățimea și lungimea acestuia trebuie să corespundă insulei dermice proximale a suprafeței ventrale, iar fragmentul distal îngust al pielii mobilizate este creat în mod similar penisului distal pe trunchi.

Poziția fundamentală în procesul de formare a clapetelor rămâne raportul exact al unghiurilor tăiate. Este înțelegerea spațială a configurației uretrei viitoare, care permite evitarea stenozei în perioada postoperatorie.

Pielea "insulă" formată pe clapa pielii dorsale este mobilizată folosind două pensete microchirurgicale. Apoi, la baza clapei, creați o fereastră prin care corpurile caverne goale sunt transferate dorsal. Fragmentul proximal îngust dorsal este suturat cu sutura intracutanată continuă ventrală "onlay" proximală. Punctele de pornire ale clapetelor dorsale și ventrale ar trebui să fie identice. Principala bucată de uretra artefactuală este cusută în tub, de asemenea, în mod continuu. Secțiunea distală este formată similar proximal în imaginea oglindă. Uretra este creată pe cateterul uretral nr. 8 CH.

Principiul «onlay-tub-onlay» utilizat în capul nedezvoltate al penisului atunci când chirurgul are îndoieli stadiul închiderii acesteia. La pacienții cu cap bine dezvoltat, se folosește principiul tubului onlay.

Pentru a face acest lucru, decupați pe suprafața ventrală o insulă de piele care se învecinează cu meatul conform principiului descris mai sus. Pe suprafața dorsală creând o clapă cum ar fi „o singură mână sucitor“ mâner cu care se confruntă baza axului penisului. După crearea tubului uretral, partea distală a uretrei artefactului este de-epitelizată doar suficient pentru a închide marginile mobilizate ale capului de deasupra uretrei.

Marginile capului sunt cusute împreună cu suturi întrerupte deasupra uretrei create. Corpurile caverne goale acoperă pielea mobilizată a penisului.

Caracteristicile metodei de uretroplastie la "hipospadias fără hipospadias" tip IV. (F-IV și F-V) (Fayzulin 1994)

Una dintre opțiunile de corectare a celui de-al patrulea tip de hipospadias fără hipospadias este tehnologia înlocuirii unui fragment de uretra dismagazinată bazat pe operații precum Hodgson-III (F-IV) și Duckett (F-V). Principiul de funcționare constă în păstrarea uretrei capitate și înlocuirea fragmentului dysplaced al uretrei stem cu o inserție din pielea suprafeței dorsale a penisului sau a foii interioare a prepuțului pe piciorul de aprovizionare cu o anastomoză dublă uretrală de tip "onlay-tube-onlay".

Operațiuni de tehnică F-IV. Operația începe cu o incizie frontală în jurul penisului glancului.

Pielea de pe suprafața ventrală cu „hipospadias fara hipospadias“ de multe ori nu este schimbat, astfel încât incizia longitudinală de-a lungul suprafeței ventrale nu produce. Pielea de pe penis este îndepărtată ca o "șeptel" la baza trunchiului. Se produce excizia cordurilor fibroase de suprafață. Apoi se efectuează rezecția tubului uretra cu displazie, lipsită de corpul cavernos, de la sulcusul coronarian până la începutul corpului erectil al uretrei. În unele cazuri, cordonul fibros se află între uretrale displazice și corpurile cavernoase. Chorda este excizată fără probleme, datorită accesului larg. Gradul de îndreptare a trunchiului penisului se determină folosind testul "erecție artificială".

Următoarea etapă a suprafeței dorsale a lamboului pielii este tăiată printr-o clapetă dreptunghiulară a pielii, a cărei lungime corespunde dimensiunii defectului uretral și lățimii până la lungimea circumferinței uretrei, luând în considerare vârsta pacientului.

Apoi, în secțiunea proximală și distală a clapei create, două "ferestre" sunt formate pentru a muta în continuare arborele penisului. Clapeta epitelială este cusută pe cateter cu o sutură continuă, la distanță de 4-5 mm de la capetele clapei. Această tehnică vă permite să măriți zona secțiunii transversale a anastomozelor terminale și, în consecință, să reduceți procentul de stenoză uretrală, deoarece experiența tratamentului chirurgical al hipospadiaselor a arătat că în aproape toate cazurile, îngustarea uretrei a avut loc exact în zona articulațiilor terminale.

Apoi, penisul se mișcă de-a lungul lui Nesbit de două ori: inițial prin "fereastra" proximală până la suprafața dorsală și apoi prin deschiderea distală către partea ventrală. Ultima deplasare este precedată de anastomoza tubului onlay între capătul proximal al ureterului artefact și metastul hipospadic. După cea de-a doua mișcare a arborelui penisului prin "fereastra" distală se suprapune o anastomoză distală între capătul de descărcare a uretrei și capătul capăt al capului uretrei pe principiul "onlay-ului" este similar cu primul. Anastomozele uretrale au fost suprapuse pe un cateter uretral nr. 8-10 CH.

Pentru a închide defectul pielii pe suprafața dorsală a penisului, se realizează mobilizarea marginilor laterale laterale ale clapei dorsale, după care rana este închisă prin coaserea marginilor împreună cu o sutură continuă. Resturile pielii din jurul capului sunt cusute la marginea distală a clapei mobilizate, de asemenea, în mod continuu. Defectele de pe suprafața ventrală a penisului sunt închise de o sutură longitudinală intradermică. Atunci când se efectuează uretroplastie, este necesar să se evite cea mai mică tensiune a țesutului care produce necroza marginală și divergența liniei de sutură.

Pentru corectarea „fara hipospadias hipospadias“ in asociere cu displazie uretră se poate utiliza, de asemenea, o operație modificată Duckett (F-V).

Factorul determinant al acestei operații este prezența unui prepuț bine dezvoltat, în care lățimea frunzei interioare este suficientă pentru a crea fragmentul lipsă al uretrei.

Momentul distinct al acestei operațiuni din operația clasică Duckett este capul onlay-tub-onlay al uretrei cu anastomoză dublă uretrală după ce a creat o uretra artefactă din preputul interior și a mutat-o ​​pe suprafața ventrală a penisului. Închiderea defectelor cutanate se face în conformitate cu principiul descris mai sus.

Caracteristicile metodei de uretroplastie utilizând clapeta laterală (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Metoda uretroplastiei este o modificare a operatiei Broadbent (1959-1960). Diferența principală a acestei tehnologii constă în mobilizarea totală a corpurilor cavernoase la pacienții cu hipospadias posterior. Metoda implică, de asemenea, separarea unei clapete de piele, utilizată pentru a crea o uretra artefactuală cu un meatus hipospadic. În tehnologia Broadbent, a fost utilizată o anastomoză uretra, în conformitate cu principiul Duplay, iar într-o versiune modificată, principiul a fost "sfârșit până la capăt", "onlay-tube" sau "onlay-tube-onlay".

Operația începe cu o incizie frontală în jurul penisului glancului. Apoi, incizia se extinde de-a lungul suprafeței ventrale până la meatusul hipospadic cu marginile acesteia, la 3-4 mm de la margine. După mobilizarea pielii penisului la baza trunchiului cu intersecția lig. suspensorium penis produce excizie a coardei fibroase.

Evaluând lipsa reală a uretrei, după îndreptarea penisului, devine evident că el, de regulă, depășește în mod semnificativ cantitatea de material plastic din axul propriu al penisului. Prin urmare, pentru a crea o uretra artefactă peste tot, se utilizează unul dintre marginile plăgii de piele, care are semne minime de ischemie. Pentru a face acest lucru, impuneți patru mânere în zona dorită de a crea o clapetă, corespunzătoare lungimii uretrei de deficit. Apoi marcați limitele clapetei și faceți tăieturi de-a lungul contururilor indicate. Adâncimea inciziei de-a lungul peretelui lateral nu trebuie să depășească grosimea pielii însăși, pentru a păstra pediculul vascular. Forma clapei este creată utilizând tehnologia onlay-tube-onlay de mai sus.

Deosebit de important este selectarea pediculului vascular, deoarece grosimea clapei cu grosimea totală nu permite întotdeauna această manipulare să se facă cu ușurință. Pe de altă parte, lungimea pediculului vascular ar trebui să fie suficientă pentru rotația liberă a uretrei noi pe suprafața ventrală, cu linia suturii uretrale întorcându-se către corpurile cavernoase.

Uretra uretra este formată pe principiul "onlay-tube-onlay" (vezi mai sus).

După mutarea uretrei pe suprafața ventrală, uneori rotația axială a arborelui penisului are loc cu 30-45 de grade, ceea ce poate fi eliminat prin rotirea grefei de piele în direcția opusă. Operația este finalizată prin impunerea unui bandaj de compresie cu glicerină.

Caracteristicile metodei uretroplastiei la copiii cu hipospadias posterior folosind sinus urogenital (F-VII) (Fayzulin 1995)

Adesea, la copiii cu forme severe de hipospadias, este detectat sinusul urogenital. În mod normal, în procesul de formare a genitală, sinusul este transformat în glanda prostatică și uretra de spate. Cu toate acestea, la 30% dintre pacienții cu forme severe de hipospadias, sinusul rămâne. Mărimile sinusurilor sunt variabile și pot varia de la 1 cm la 13 cm, iar cu cât este mai mare gradul de încălcare a diferențierii sexuale, cu atât este mai mare sinusul. La aproape toți pacienții cu un sinus pronunțat, glanda prostatică este absentă, iar vas deferenți este fie complet eliminată, fie se poate deschide în sinus. Căptușeala interioară a sinusului urogenital este reprezentată, de regulă, de uroteliu, adaptată la efectele urinei. Având în vedere această circumstanță, a apărut ideea utilizării țesutului sinusului urogenital pentru chirurgia plastică a uretrei.

Pentru prima dată, această idee a fost pusă în aplicare într-un pacient cu hermafroditism adevărat, cu un cariotip 46 XY și organe genitale virale.

În cadrul unui examen clinic, copilul a fost diagnosticat cu hipospadias perineal, prezența unui gonad în scrot în partea dreaptă și un gonad în canalul inghinal din stânga. În timpul operației, în cursul auditului canalului inguinal din stânga, s-a descoperit ovotestis, adică gonadă mixtă având celule germinale feminine și masculine cu confirmare histologică. Gonadul mixt a fost eliminat. Sinele urogenital este izolat, mobilizat și rotit distal.

Apoi, sinusul este modelat în tubul de pe principiul Mustarde la unghiul penoscrotal. Partea distală a uretrei artefacte a fost formată conform metodei Hodgson-III.

Materiale plastice uretrale utilizând metodele de inginerie tisulară (F-V-X) (Fayzulin AK, Vasilyev AV 2003)

Necesitatea de a utiliza materiale plastice lipsite de foliculi de păr, dictate de un procent ridicat de complicații postoperatorii târzii. Creșterea părului în uretra și formarea de pietre în lumenul uretrei create creează probleme semnificative pentru viața pacientului și mari dificultăți pentru chirurgul plastic.

În zilele noastre, tehnologiile bazate pe realizările de inginerie tisulară devin din ce în ce mai frecvente în domeniul chirurgiei plastice. Bazat pe principiile tratamentului pacienților cu arsură cu utilizarea de keratinocite și fibroblaste alogene, ideea utilizării celulelor autologe pentru a corecta hipospadiasul.

În acest scop, un pacient ia o suprafață de piele într-o zonă de 1-3 cm2 ascunsă de vizibilitate, îl scufundă într-un conservant și îl livrează într-un laborator biologic.

Unele keratinocite umane sunt utilizate în această lucrare, deoarece relațiile epitelio-mezenchimale nu au specificitatea speciilor (Cunha și colab., 1983, Haffen și colab., 1983). Grefele de piele de 1x2 cm sunt plasate în mediul Eagle care conține gentamicină (0,16 mg / ml) sau 2000 unități / ml penicilină și 1 mg / ml streptomicină. Grefele de piele preparate sunt tăiate în benzi de 3 x 10 mm, spălate într-o soluție tampon, plasate într-o soluție de dispersie de 0,125% (Sigma) în DMEM și incubate la 4 ° C timp de 16-20 ore sau într-o soluție 2% dispase timp de 1 oră la 37 ° C. După aceea, epiderma este separată de dermă de-a lungul liniei membranei de bază. Suspensia de keratinocite epidermică obținută prin pipetare este filtrată printr-o plasă din nailon și precipitată prin centrifugare la 800 rpm timp de 10 minute. Apoi, supernatantul este aruncat și precipitatul este suspendat în mediu de cultură și placat în sticle de plastic (Costar) la o concentrație de 200 mii celule / ml de mediu. Primele trei zile, keratinocitele sunt cultivate în mediu complet nutritiv: DMEM: F12 (2: 1) cu ser fetal de vițel 10% (Biolot, St. Petersburg). 5 pg / ml insulină (Sigma), 10-6M izoproterenol (Sigma), 5 pg / ml transferină (Sigma). Celulele sunt apoi crescute în mediu DMEM: F12 (2: 1) cu ser 5%, factor de creștere epidermică 10 ng / ml, insulină și transferină, iar mediul este schimbat regulat. După ce celulele sunt formate dintr-un strat multistrat, se elimină keratinocitele suprabazale diferențiate, pentru care cultura este incubată timp de 3 zile în DMEM fără Ca2 +. După aceasta, cultura de keratinocite este transferată în mediu complet și după o zi acestea sunt trecute pe suprafața unui echivalent de țesut viu format din fibroblaste închise într-un gel de colagen.

Prepararea echivalentului țesutului viu

Baza mezenchimică a gelului de coagulare grefat cu fibroblaste este preparată așa cum s-a descris anterior (Horn și alții, 2004) și s-a turnat în vase Petri cu un burete Spongostan (JJ). Polimerizarea finală a gelului cu interiorul buretelui și a fibroblastelor are loc la 37 ° C timp de 30 de minute într-un incubator de CO2. În ziua următoare, keratinocitele epidermale sunt plantate pe suprafața echivalentului dermic la o concentrație de 250 mii celule / ml și cultivate timp de 3-4 zile într-un incubator de CO2 în mediu cu compoziție completă. Cu o zi înainte de transplant, echivalentul viu este transferat în mediu complet fără ser.

Ca urmare, în câteva săptămâni, se obține o construcție celulară tridimensională pe o matrice biodegradabilă. Echivalentul dermic este livrat la clinică și este format în uretra, cusut într-un tub sau utilizând principiul onlay pentru uretroplastie. Cel mai adesea, acest tehnician înlocuiește părțile perineale și scrotal ale uretrei artifactuale, unde amenințarea cu creșterea părului este cea mai mare. Cateterul uretral este îndepărtat timp de 7-10 zile. După 3-6 luni, uretroplastia distală se efectuează utilizând una din metodele descrise mai sus.

Evaluând rezultatele tratamentului chirurgical al hipospadiaselor, este necesar să se acorde atenție aspectelor funcționale și cosmetice, care permit minimalizarea traumelor psihologice ale pacientului și adaptarea optimă a acestuia la comunitate.

Prevenirea acestei patologii ar trebui considerată excluderea drogurilor, a factorilor externi de mediu și a alimentelor care împiedică dezvoltarea normală a fătului, primită în literatura de specialitate termenul de disruptoare.