Focal-glomeruloscleroza segmentară (FSGS), o formă de sindrom nefrotic idiopatic, reprezintă 10-15% dintre cazuri în rândul copiilor cu sindrom nefrotic idiopatic. O caracteristică caracteristică este prezența unei scleroze mezangiale segmentate (nu în toate capilarele) în partea glomerulară (leziunea focală).

Cauzele sclerozei segmentale focale:

• Idiopatic, incluzând, ca urmare a evoluției bolii, o schimbare minimă

• respingerea grefei cronice

• Pielonefrită, nefrită medicinală, nefropatie de reflux

Împreună cu posibilele etiologii virale (ca și în cazul HIV) și expunerea la toxine exogene (heroină), se discută rolul factorilor genetici (există diferențe în frecvența apariției în funcție de rasă). În obezitate se discută un mecanism special - filtrarea glomerulară crescută și factorii hemodinamici duc la afectarea glomerulară. Poate că hiperfiltrarea în nefronii rămași este un factor major în dezvoltarea FSGS în cazul pielonefritei obstructive, a nefropatiei de reflux.

Electron microscopie. Difuzează îngroșarea podocitului. Un semn al FSGS este prezența sclerozei segmentare în o parte din glomeruli, numărul de glomeruli cu scleroză nu contează pentru diagnostic. O altă caracteristică importantă pentru diferențierea modificărilor minime de la o boală este un semn al atrofiei, infiltrației și fibrozei tubului epitelial al interstițiului.

După un transplant de rinichi la 20-30% dintre pacienți, boala reapare în rinichiul transplantat, de obicei în termen de o lună după transplant. Acest fapt este considerat ca o confirmare a prezenței unei anumite toxine circulante (limfokină), care dăunează direct glomerulilor. Întoarcerea FSGS duce la pierderea grefei în '/ g -' / g acestor pacienți, în majoritatea cazurilor boala inițială a progresat până la insuficiență în 3 ani

Diagnosticul FSGS este stabilit printr-o biopsie a rinichiului. Deoarece sindromul nefrotic idiopatic la copii este cel mai adesea o manifestare a bolii schimbărilor minime și este sensibil la steroizi, se efectuează biopsie dacă după 8 săptămâni de prednison într-o doză terapeutică nu există remisie.

Scleroza segmentelor poate fi de asemenea găsită în rezultatul glomerulonefritei focale sau post-streptococice și poate fi, de asemenea, o consecință a hipertensiunii intraglobulare. În aceste condiții, nu există nici o clinică de sindrom nefrotic, iar podocitele nu sunt modificate difuz, ca la FSGS idiopatic, ci numai în focarele de scleroză.

Focal glomeruloscleroza segmentată

Focal segmental glomeruloscleroza este una din cauzele importante ale sindromului nefrotic primar. Este cel care, deseori, altfel decât alte glomerulopatii la copii se termină cu insuficiență renală terminală. Printre cauzele insuficienței renale în stadiu terminal la copii, aceasta este a doua numai la dezvoltarea malformațiilor renale și ale tractului urinar. O biopsie dezvăluie o picătură în parte (deci segmentală) a buclei capilare a glomerulului cu scleroza mesangiului. La început, înfrângerea nu captează toate glomerulele (de aici și cea focală), iar primele care suferă sunt nefronii juxtamelulari.

Tuburile atrofiate și zonele de fibroză interstițială sunt adesea vizibile - aceste constatări sugerează că glomeruloscleroza focală-segmentată chiar și fără semne evidente de scleroză în glomeruli (Tabelul 8.3). La copii, glomeruloscleroza segmentală focală se manifestă, de obicei, prin sindromul nefrotic, iar în 75-80% din cazuri, tratamentul cu glucocorticoizi nu produce un efect. În majoritatea cazurilor, cauza nu poate fi stabilită (glomeruloscleroza primară sau idiopatică, segmentală focală), dar, în același timp, sunt cunoscuți o serie de factori care pot duce la glomeruloscleroza focală secundară secundară.

În leziunile secundare, proteinuria nu atinge în mod necesar valorile caracteristice sindromului nefrotic. Glomeruloscleroza secundară focală secundară în astfel de cazuri se poate dezvolta ca urmare a unui răspuns compensator la o scădere a numărului nefronilor funcționali: în nefronii rămași, filtrarea glomerulară crește datorită unei creșteri a fluxului sanguin în glomeruli, apare hipertrofia lor. În cele din urmă, acest lucru duce la scleroza glomerulilor rămași. O astfel de dezvoltare este posibilă cu oligomagnefronia, ageneza unilaterală sau rezecția renală, displazia renală, nefropatia de reflux, necroza cortexului renal.

Creșterea filtrării în nefronii individuali poate juca un rol în dezvoltarea glomerulosclerozei segmentale focale în anemia celulelor secerătoare, obezitatea severă, defectele inimii cianotice și hipertensiunea arterială. Orice deteriorare progresivă a glomerulilor poate duce la glomeruloscleroza segmentală focală, deși în astfel de cazuri există adesea alte modificări morfologice caracteristice bolii subiacente. În cele din urmă, glomeruloscleroza segmentală focală se poate dezvolta cu nefropatia HIV și heroina nefropatia.

Epidemiologia glomerulosclerozei segmentale focale

Primele glomeruloscleroza segmentală focală începe de obicei la copiii cu vârsta de 2-7 ani. Băieții, în special cei mai tineri, se îmbolnăvesc mai des. În plus, incidența este mai mare în rândul negrilor americani. În ultimii ani, boala a devenit mai frecventă atât la copii, cât și la adulți, iar acest lucru nu poate fi explicat doar prin creșterea incidenței nefropatiei HIV. Ocazional, glomeruloscleroza segmentală focală poate fi ereditară. Astfel, glomeruloscleroza segmentală focală poate fi observată la pacienții cu sindrom nefrotic refractar refractar (gena NPHS2, segment 1q25 - q31) ereditar (autozomal recesiv). Se descrie glomeruloscleroza segmentară focală hereditară (dominantă autosomală) asociată cu mutațiile din segmentele 11q21 - q22 și 19q13.

Patogeneza glomerulosclerozei segmentale focale

Etiologia glomerulosclerozei segmentale focale nu este cunoscută. Frecvența crescută a recidivelor la rinichiul transplantat, care se dezvoltă adesea în primele ore după operație, indică rolul unor factori sistemici. Natura acestor factori și motivele formării acestora sunt neclare. La copiii ale căror mame au suferit de glomeruloscleroza focală segmentală în timpul sarcinii, sa observat sindromul nefrotic la naștere, dar după câteva săptămâni dispare fără tratament. S-au dezvoltat eșantioane biologice bazate pe faptul că plasma pacienților cu glomeruloscleroza segmentală focală mărește permeabilitatea filtrului glomerular al șobolanilor pentru albumină.

Într-o serie de lucrări, sa constatat că, dacă această proprietate a plasmei la pacienții cu rinichi este permanent menținută, riscul de recidivă a bolii după transplantul de rinichi este crescut; cu toate acestea, în alte lucrări acest lucru nu a fost confirmat. Unii experți consideră boala schimbărilor minime și glomerulosclerozei focale segmentale ca variante ale aceleiași boli, care diferă în funcție de severitate. De asemenea, este de remarcat faptul că glomeruloscleroza nu poate fi o cauză atât de importantă ca o consecință a proteinuriei.

Specificul glomerulosclerozei segmentale focale patologice

Glomerulonefrita sau leziunile inflamatorii ale bazinului renal pot apărea în diferite moduri. Unul dintre cazurile clinice rare este o formă glomeruloscleroză focală-segmentată, care, potrivit statisticilor, este detectată la 5-10% dintre pacienții cu inflamație cronică a rinichilor.

Focal glomeruloscleroza segmentată

Focal-glomeruloscleroza segmentală este o formă specială de inflamație renală, care se manifestă prin leziuni sclerotice ale segmentelor glomerulare individuale. Patologia se găsește predominant la pacienții de sex masculin (60%), mai puțin la copii. Ca urmare a întăririi segmentelor, glomerul se micsorează.

Există mai multe variante ale glomerulosclerozei segmentale focale:

• Terminal - are caracteristici clinice favorabile, răspunde bine terapiei cu glucocorticosteroid. Modificările care apar în rinichi sunt similare cu nefropatia pe fondul diabetului, amiloidozelor etc.
• Celulară - are un răspuns celular pronunțat caracteristic, similar în schimbările patogenetice la glomerulonefrita proliferativă;
• Scăderea FSGS idiopatică - seismală și, uneori, globală de colaps capilar-glomerular care are loc pe fundalul ridurilor, este tipică acestei variante. De asemenea, caracteristică FSGS de tip idiopatic este hipertrofia și hiperplazia celulelor viscerale. Adesea, această opțiune de patologie între specialiști este asociată cu utilizarea heroinei sau a infecției cu VHB. Din păcate, această formă este foarte rezistentă la metodele terapeutice moderne.

În majoritatea cazurilor (70%), scleroza renală segmentală focală este însoțită de sindromul nefrotic, care este dificil de răspuns la terapie și este destul de dificil.

Clasificarea glomerulosclerozei segmentale focale

motive

Baza patologiei în cazul unui tip segmental focal de glomeruloscleroză este o leziune a celulelor epiteliale, detectată de un microscop electronic. Prin urmare, aceiași factori sunt considerați a fi principalii factori etiologici ca și în dezvoltarea podocitozei și a permeabilității vasculare excesive. Numai cu FSGS, schimbările apărute cu podocitele provoacă dezvoltarea proceselor sclerotice.

Deși apar modificări morfologice de natură moderată în timpul patologiei, dezvoltarea sa este progresivă, iar remisia completă nu este aproape niciodată atinsă. Cazurile clinice complicate de sindromul nefrotic sunt deosebit de complicate.

simptome

Simptomele sindromului nefrotic și proteinuria persistentă, hipertensiunea și hematuria sunt tipice glomerulosclerozei segmentale focale.

Cu alte cuvinte, patologia este caracterizată de astfel de manifestări:

• Umflarea feței, a spatelui și a membrelor inferioare, în cazuri grave, poate fi complicată de hidropericard, ascite sau hidrotorax;
• Anemia, caracterizată prin slăbiciune marcată și paloare a pielii, dificultăți de respirație și tahicardie, vedere frontală etc.;
• Schimbări ale pielii, pentru nefrotic, blanching și uscăciune excesivă, este caracteristică peelingul integumentului;
• Simptome de gastralgie asociate cu reacții de greț-vărsături, lipsa apetitului, balonare și diaree, durere epigastrică;
• Oliguria, manifestată printr-o scădere a volumului zilnic de urină, iar urina devine consistență turbidă pronunțată;
• O cantitate mare de proteine ​​în urina excretă, motiv pentru care există impurități floculante în fluidul biologic;
• Pronunțată soreness în zona rinichilor;
• Scăderea impurităților în urină;
• Creșterea nevoii urinare, adesea cu urină nesemnificativă;
• Amețeli și dureri de cap;
• Evenimentele hipertensive asociate cu zgomotul urechii și tulburări vizuale, durerea cardiacă și bătăile inimii crescute, creșterea tensiunii arteriale.

diagnosticare

Pentru a stabili o analiză corectă, pacientul trebuie să fie supus unui diagnostic aprofundat, care implică o examinare cu ultrasunete a ureterelor și rinichilor, raze X și biopsii, diagnosticul RMN și radioizotopi, uroflowmetria și procedurile urodynamice. În plus, va trebui să treceți o listă de teste de laborator, cum ar fi un test de urină generală, precum și să determinați nivelul albuminei și al suspensiilor de proteine ​​în compoziția urinei.

tratament

Terapia FSGS este adesea ineficientă. De foarte mult timp (2-9 luni) se recomandă administrarea de medicamente cu glucocorticoizi. De la o treime la jumătate dintre pacienții cu tratament pe termen lung cu corticosteroizi ating un răspuns favorabil acțiunii medicamentelor. Dacă FSGS este familială sau secundară, atunci în astfel de cazuri există o anumită rezistență la medicamentele cu glucocorticoizi.

Dacă se obține o ameliorare sau există o recădere, atunci utilizarea ciclosporinei sau a ciclofosfamidei va ajuta la obținerea remisiunii. Dacă pacientul are rezistență la glucocorticoizi și FSGS are o formă de alergare, este prescrisă terapia pe termen lung cu inhibitori ECA. Uneori i sa atribuit plasmefereza cu Tacrolimus. Dacă glomeruloscleroza tipului segmental focal nu este complicată de sindromul nefrotic, atunci sunt prescrise medicamente antihipertensive cu efect antiproteinuric și întârzierea dezvoltării insuficienței renale.

Pentru o lungă perioadă de timp a existat o teorie că utilizarea imunosupresoarelor nu are perspective, dar acum oamenii de știință au reușit să demonstreze că terapia pe termen lung cu astfel de medicamente ar putea duce la remisie.

Prognoze și complicații

Proiecțiile pentru leziunile renale sclerotice focale-segmentale sunt destul de grave. Dacă apare sindromul nefrotic, imaginea este considerată cea mai nefavorabilă, deoarece astfel de cazuri sunt rareori supuse tratamentului imunosupresiv. Remisiile la acești pacienți apar în cazuri izolate, iar speranța de viață pe o perioadă de cinci ani este de numai 70-73% dintre pacienții adulți.

Aproximativ jumătate dintre pacienți dezvoltă insuficiență renală în decursul unei perioade de 10 ani, iar la 20% dintre pacienți, chiar și după tratament, stadiul terminal se formează în aproximativ 2 ani. Dacă pacientul rămâne gravidă, acest lucru va complica doar evoluția procesului patologic, agravând predicțiile pentru mamă și făt. Chiar și la pacienții cu transplant renal, recurența FSGS a fost observată în 20-30% din cazuri. La copii, vindecarea este mult mai favorabilă.

Prognosticul cel mai nefavorabil este glomerulopatia care se prăbușește, care este însoțită de prăbușirea capilarelor glomerulare, modificări ale celulelor epiteliale hiperplastice și hipertrofice, boli microcitice tubulare, edeme interstițiale etc.
În videoclipul despre glomeruloscleroza segmentară vasculară:

Focal glomeruloscleroza segmentată (FSGS)

În ultimele decenii, sa înregistrat o creștere a frecvenței FSGS în întreaga lume.

Imagine morfologică. Caracterizat de prezența sclerozei (hialinoză) în unele bucle capilare în părți ale glomerulilor. Prezența unui singur glomerul cu scleroză segmentală oferă o bază pentru diagnosticarea FSGS. La începutul schimbării apar în glomeruli juxtamedullari, apoi acest proces se răspândește în stratul cortical. Gloomul afectat se îmbină adesea cu capsula lui Bowman (synechia). Cu EM, fuziunea cu pedicul focococic focal este detectată în glomeruli fără scleroză, iar în zonele sclerotice, podocitele pe GBM pot fi absente (podocitele sunt separate de GBM și sunt scufundate în tubul lumenului). GBM, fiind "lipicios", aderă la buclele capilare adiacente sau la capsulele lui Bowman, ceea ce explică formarea snechiilor și solidificarea buclelor capilare. Când IHH există o depunere de IgM și C3 în situsurile sclerotice. Schimbările în spațiul interstițial tubular corespund severității leziunilor glomerulare. Cu FSGS prelungit sau cu variante severe, se detectează atrofia tubulară, fibroza interstițială, infiltrațiile limfohistiocitare, celulele spumoase din tubuli și interstițiu, resorbția picăturilor de proteine ​​(hialine) în epiteliul tubular, hialinoza arteriolilor. Există mai multe opțiuni pentru FSGS:

1) forma nespecificată (când FSGS este dificil de atribuit uneia dintre următoarele opțiuni);

2) varianta celulară: hipercelularitatea este observată în lobulele afectate, asociată cu proliferarea celulelor endoteliale, monocitelor și prezența leucocitelor neutrofile. În plus, pot fi prezente hialine și / sau fibrine. Imaginea întreagă este mai caracteristică GN pentru proliferarea focală-segmentală;

3) varianta de colaps: colapsul buclei glomerulului, datorită proliferării necontrolate a podocitelor. (Figura 4.4A);

4) varianta apicală: cea mai favorabilă de-a lungul cursului, scleroza segmentală este localizată la polul tubular al glomerulului. Buclele individuale ale glomerului prolabut în tubulatură (Fig.4.4B);

5) variantă perichilară: sclero- / hialinoza la confluența arterelor rezultate în glomerul cu hialinoză parțială a arteriolelor în sine. Caracterizat prin FSGS secundar pe fundalul hipertensiunii arteriale, obezității și diabetului zaharat;

6) Clq-nefropatia: depozite C1q difuze și globale în mesangiu cu FSGS.

Figura 4.4. Focal glomeruloscleroza segmentară (Microphotographs - O.A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Varianta de colaps: prăbușirea bucla glomerulului (dreapta), provocată de proliferarea necontrolată a podocitelor, argentina-methenamina conform lui Jones, x100. Boy A., de 15 ani, sindromul nefrotic + nefritic. B. Varianta apicală (dreapta). Solidificarea buclelor capilare cu care se confruntă tubulul proximal, PAS x 400. Boy T., vârstă de 7 ani, sindrom nefrotic, variante rezistente la steroizi

Mecanisme patogenetice ale FSGS.

Există variante idiopatice, secundare și genetice ale FSGS.

La baza idiopatică sugerează participarea acelorași mecanisme patogenetice cu imunitatea de celule T afectată, ca și în cazul sindromului nefrotic cu modificări minime. În prezent, FSGS idiopatic la copii și adulți este considerat ca o etapă a unei boli (tranziția IMC la FSGS, adesea varianta apicală) [10]. Cauzele întăririi segmentale a glomerulilor individuali sunt asociate cu alți factori circulanți (suPAR și alții). Un anumit rol este atribuit proteinuriei ca atare, care determină hiperfiltrarea în glomeruli, ducând la deteriorarea capilarelor, prăbușirea și scleroza lor. Un rol semnificativ aparține podocitelor, în special disfuncția lor mitocondrială. În plus, așa-numita podocitopenie poate fi observată atunci când numărul de podocite pe GBM scade datorită apoptozei lor induse de citokine angiotensină II și pro-apoptotice, precum și datorită detașării podocitelor "vii" din GBM în spațiul urinar. În zonele lipsite de podocite, se înregistrează o pierdere intensă de proteine, în plus, apar sinesia cu capsula, care este un semn caracteristic al FSGS și una dintre cauzele sclerozei și colapsului capilar.

Clasificarea FSGS ar trebui să înceapă prin eliminarea tuturor cauzelor FSGS secundare. Aceasta este o valoare terapeutică importantă. FSGS secundar se poate dezvolta în infecții (HIV, HBV și C), boli sistemice inflamatorii și autoimune, boli limfoproliferative, hipertensiune arterială prelungită, nefropatie de reflux. Apariția FSGS poate fi complicată de obezitate și de alte tulburări metabolice. Cauza FSGS poate fi droguri (nefropatie heroină, interferon-α, steroizi anabolizanți), aproape orice condiție, însoțită de o scădere a numărului de parenchim renal funcțional.

FSGS secundar poate fi o etapă de progresie a oricărei glomerulopatii, dar ar trebui să se observe semnele histopatologice ale bolii primare, spre deosebire de varianta idiopatică a FSGS. Variantele genetice ale FSGS sunt discutate mai jos.

FSGS se manifestă în primul rând prin proteinurie de severitate variabilă, până la desfășurarea NS. NA la debutul bolii este mai frecventă la copii decât la adulți. Combinația cu microhematuria poate fi observată la 40-50% dintre pacienți, într-o proporție mică (până la 5%) apare boala cu episoade de hematurie brută. AH este mai frecvent detectată la adulți decât la copii. La unii pacienți, deja la prima examinare, s-ar putea să apară o scădere a GFR. În formele secundare de FSGS, edemul este mult mai puțin frecvent, chiar și în prezența proteinuriei nefrotice și a hipoalbuminemiei (cu excepția cazurilor de HIV-nefropatie și heroină).

Din punct de vedere morfologic, în cazul FSGS secundar, este detectată o variantă perichilară, glomerulomegalie și este caracteristică netezirea focală a picioarelor podocitare, spre deosebire de modificările difuze în FSGS idiopatic.

Curent și prognoză. Dacă nu este tratată, FSGS progresează cu dezvoltarea insuficienței renale cronice în stadiu terminal (tPHN). La pacienții cu o variantă proteinurică a FSGS, prognosticul este relativ mai favorabil. SIRP poate apărea în zeci de ani de la debutul bolii. Predictorii unui curs advers al bolii sunt următorii factori:

• proteinurie masivă persistentă;

• disfuncție renală în momentul detectării bolii;

• versiunea în colaps a FGS;

• daune pe scară largă (atrofie tubulară, scleroză mai mare de 20%).

Un predictor semnificativ al menținerii funcției renale la FSGS cu NS este realizarea remisiunii, completă (la adulți, proteinurie este mai mică de 0,3 g / zi) sau parțial (proteinurie 0,3-3,5 g / zi) [6]. Când se obține remisia, supraviețuirea de 5 ani este de 100% chiar și la pacienții cu o varianta de FSGS care se prăbușește. În general, la atingerea remisiunii, stadiul terminal al CRF se dezvoltă la mai puțin de 15% dintre pacienți.

La copii, cursul FSGS idiopatic nu este fundamental diferit de cel al adulților; cu toate acestea, există rapoarte privind un răspuns mai bun la terapie și o mai bună supraviețuire renală la pacienții cu debut al bolii la vârsta de mai puțin de 12 ani.

Scopul tratamentului cu FSGS este păstrarea funcțiilor renale ale pacientului cât mai mult posibil și oprirea manifestărilor active ale NS. Chiar remisia parțială oferă o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor.

1. Se folosesc principiile generale de tratament pentru orice proteinurie:

• Dieta cu restricție de sare (mai mică de 3g / zi), restricție proteică (0,8-2,0 g / kg) cu calorii adecvate

• inhibitor al ACE (fosinopril, perindopril etc.) sau ARB (losartan, valsartan etc.)

• Un antagonist al aldosteronului (spironalactone într-o doză mică de 12,5-25 mg / zi).

2. Terapia imunosupresivă se efectuează numai cu FSGS idiopatic.

· Ca terapie inițială, se recomandă administrarea de glucocorticosteroizi (GCS), care sunt prescrise la adulți timp de cel puțin 4 săptămâni (doze ca în IMC) până când se obține o remisiune completă. Rezistența la steroizi este stabilită în absența remisiunii după 16 săptămâni (cu toleranță satisfăcătoare la GCS). După obținerea remisiunii, doza de GCS este redusă treptat în decurs de 6 luni, cu rezistență la steroizi - eliminarea PZ în 6 săptămâni.

· La pacienții (copii și adulți) cu FSGS, atunci când se determină rezistența la steroizi sau dacă există contraindicații sau intoleranță la doze mari de GCS (diabet, boli mintale, osteoporoză severă) ca tratament de primă linie, tratamentul cu inhibitori de calcineurină (ICH): ciclosporină A (CsA), cu intoleranță la CsA - tacrolimus.

Mecanismul de acțiune al ciclosporinei A este acela că provoacă un spasm al arteriolului glomerular și o scădere a permeabilității GBM pentru proteine, care poate, de asemenea, reduce proteinuria, indiferent de activitatea imunosupresoare. Tratamentul cu CsA se efectuează într-o doză de 3-5 mg / kg / zi (formă de microemulsie) în două doze egale divizate timp de cel puțin 6 luni. Ținta C₀ concentrație - 100-200 ng / ml.

Dacă se obține remisia, acestea sunt continuate timp de cel puțin 12 luni, apoi cu o încercare de încetinire a retragerii cu o scădere a dozei de CsA cu 25% la fiecare 2 luni. În absența remisiunii în decurs de 6 luni, tratamentul trebuie întrerupt. Se recomandă combinarea cu doze mici de corticosteroizi. Tratamentul unui inhibitor ECA sau al unui SUV este obligatoriu, spre deosebire de IMC.

Utilizarea CsA în FSGS este limitată de nefrotoxicitatea medicamentului: în timpul terapiei, este posibil să se mărească nivelul creatininei sanguine, hipertensiunii arteriale, în timpul studiului morfologic - focare de atrofie tubulară renală, fibroză interstițială crescută, arterioloscleroză. În același timp, funcția renală poate rămâne intactă, se crede că efectul său toxic este mai pronunțat în cazul modificărilor sclerotice la scară largă în glomeruli și interstițiu, care există deja înainte de tratamentul disfuncției renale (nivel crescut de creatinină), precum și depășirea dozei de CsA> 5,5 mg / kg / zi. Majoritatea cercetătorilor recomandă re-nefrobiopsiile după 2-3 ani de la începerea tratamentului cu CsA pentru a controla efectele secundare.

• Tacrolimus într-o doză de 0,1-0,2 mg / kg și zi în două doze (nivel țintă - 5-10 ng / ml). În FSGS, tacrolimus (FK506) are un mecanism similar de acțiune cu CsA și mai puțin nefrotoxicitate. Aceasta poate induce remisia într-o parte, dar nu la toți pacienții rezistenți la alte tipuri de tratament - GCS și CsA.

· Mycophenolate micofenolat în doză de 750-1000 mg de 2 ori pe zi timp de 6 luni sau mai mult. Absenta nefrotoxicitatii distinge in mod favorabil micofenolatul de mofetil (MMF) - un medicament imunosupresor selectiv care inhiba proliferarea limfocitelor si monocitelor, precum si incalca adeziunea limfocitelor activate la celulele endoteliale. Există rapoarte privind eficacitatea acesteia în asociere cu steroizi și inhibitori ECA la pacienții cu diverse glomerulopatii primare, inclusiv FSGS. KDIGO (2012) recomandă MMF și doze mari de dexametazonă pentru intoleranța la CsA la pacienții cu FSGS.

· Nu există suficiente studii randomizate privind utilizarea RituximabapripsGS, deși rămâne un medicament promițător.

· Sunt studiate eficacitatea și alte medicamente (ACTH, abatacept -CTLA-4).

· Revenirea FSGS în transplantul renal apare în 30% din cazuri. FSGS care se dezvoltă în grefă necesită un tratament intensiv cu o combinație de impulsuri MP și schimb de plasmă.

Realizăm următorul caz clinic din practica copiilor.

Boy G., de 6 ani, la prima admitere bolnav de 1 an. În debutul sindromului nefrotic incomplet fără edem, cu proteinurie 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. El a fost tratat la locul de reședință cu prednison 40 mg / s timp de 8 săptămâni, remisiunea NA a fost obținută abia în a 6-a săptămână de tratament. Am recidivat dezvoltat pe fundalul reducerii dozei de PZ la 10 mg / 48h și pe fondul pneumoniei. Cursa de inducție terapeutică PZ și terapia cu impulsuri cu metilprednisolona nr. 2 nu au produs nici un efect, proteinuria a fost menținută la 6,6 g / l.

La admitere, se observă o exacerbare a NA cu anasarca, BP 110/80 mm Hg, hipercorticismul exogen moderat, ESR 74 mm / h, anemia hipocromie, proteinuria 8,5 g / s și eritrocitrirea 20-22 în n / sp. A fost efectuată o biopsie percutană a rinichiului stâng.

Când microscopia luminoasă în preparat dintre cele 16 glomeruli existente în 4 (25%) - scleroza segmentară a buclelor capilare la polul tubular al glomerulilor cu celule spumoase din zona de scleroză. Alte 2 glomeruli au o proliferare ușoară mezangială. Trei bile se uită mărită. Restul bilelor nu se schimbă. Tubuluri - modificări degenerative difuze, atrofie ușoară. Interstițiu - fibroză focală ușoară. Arterele și arteriolele nu sunt modificate (figura 4.5A).

Figura 4.5. Varianta apicală a glomerulosclerozei segmentale focale la un copil G., de 6 ani (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moscova, 2004)

A - Ocluzia segmentată a lumenului capilarelor glomerulului cu o creștere a matricei mezangiale și a hialinozelor. Aderența la capsula Bowman la trecerea la tubulul proximal. Reacția CHIC x250

B - Netezirea difuza a picioarelor podocitare. Electron microscopie x4000

Un studiu imunofluorescent a arătat IgM, luminescența C3 în mesangium și pe periferia buclelor capilare 2+. Microscopia electronică prezintă o netezire difuză a picioarelor mici ale podocitelor (figura 4.5B). Nu există depuneri de tip imunocomplex. Membrana de bază a buclelor capilare nu este îngroșată. Există un segment de scleroză segmentară a buclelor capilare în zona ieșirii tubulului proximal. Există celule spumoase în interstițiu.

Concluzie morfologică: glomeruloscleroza segmentală focală, varianta apicală.

Diagnostic clinic și morfologic: Sindromul nefrotic rezistent la steroizi, cu glomeruloscleroza focală-segmentală, varianta apicală. Boala renală cronică, stadiul I

Un regim de tratament intensificat este inclus în tratamentul: ciclosporină A (Sandimmun Neoral) la o doză terapeutică de 150 mg / m2 / s, prednisolon 20 mg / 48 h, un inhibitor ECA. Cu tratamentul după 2 luni, s-a dezvoltat remisia completă a sindromului nefrotic, care a durat un an. Ulterior, la locul de reședință, recidivele sindromului nefrotic aproape anual datorită unei doze insuficiente de ciclosporină A. Până în 2014, tratamentul cu impulsuri MP, o creștere a dozei de ciclosporină a condus la o remisiune completă. A fost utilizată o combinație de CsA cu inhibitori MMF și ACE. Biopsia repetată a contraindicațiilor la CsA nu a fost demonstrată. Până în prezent, GFR rămâne normal. Dar, în 2014, tratamentul de mai sus nu a condus la remitere. Tratamentul cu rituximab a început.

Următorul caz clinic. Pacientul G., de 24 de ani (născut în 1990)

Debut la începutul lunii august 2014 de la apariția edemului la nivelul extremităților inferioare până la pliul inghinal. Gradina crescuta la 160 mm Hg În iunie 2014 - insolarea solare. Tratament - antibiotice, simptomatice. Această spitalizare la Institutul de Cercetări Kazahstan de Cardiologie și Medicină Internă este planificată pentru o biopsie a rinichiului pentru sindromul nefrotic. Istorie ereditară: maternă - hipertensiune. Starea de severitate moderată, datorită simptomelor de suprahidratare. Umflare severă. Ritmul cardiac 74 pe minut HELL 132/70 mm.rt.st.

Studii de laborator și instrumentale:

KLA (20,08,14g-05,09,14g): Hb- 117-119 g / l, eritrocite 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht-37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, trombocite-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep 09.14g): culoare cu f, bate. greutate - 1025-1015, prozopol, proteine ​​++++ 10-5,1g / l, pH-6,0, leucocite, nu, bacterii +, sânge ++, 50 rbc / μl

Testele de sânge biochimice (21.08.14g-03.09.14g): creatinină - 46-63 μmol / l, proteină totală - 37-42g / l, uree - 6.7-3.7 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmoli / l, K-5-5,1 mmol / l.

Coagulogramă (08/20/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA pentru hepatită (08.27.2014): hepatita C (anticorpi totali) este negativă, HBsAg este negativ.

ECG (08/20/2014): ritm sinusal cu ritm cardiac de 75 pe minut, regulat. Hipertrofia LV. Perturbarea proceselor de repolarizare.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, CU 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. Contractilitatea ventriculului stâng este satisfăcătoare. Coardă suplimentară în cavitatea ventriculului stâng.

Data adaugarii: 2017-10-04; Vizualizări: 2921; ORDINEAZĂ ÎNTREPRINDEREA

Focal glomeruloscleroza segmentată

SyV. creatinină, mg%

Supraviețuirea renală (↓ KF 50%)

Recidivă după 52 de săptămâni.

Recidivă după 78 de săptămâni.

Boala congestivă în andrologie este o boală care apare ca urmare a stazei venoase în plexul venos urogenital, însoțită de modificări degenerative la nivelul organelor genitale, a gonadelor auxiliare și conduce la afectarea funcției copulative și generative, precum și a tulburărilor.

Organele genitale interne și externe sunt formate la bărbați în perioada embrionară, în pubertală - dezvoltarea și îmbunătățirea lor continuă, terminând cu 18-20 de ani. În viitor, timp de 25-30 de ani, funcționarea normală a glandelor sexuale este menținută, înlocuită de dispariția treptată.

Funcțional, organele sexuale masculine secretă hormoni sexuali, produc spermatozoizi și secrete care susțin activitatea vitală și capacitatea de fertilizare a spermatozoizilor, precum și asigurarea faptului că substratul de fertilizare se desfășoară în tractul genital feminin.

În ultimii ani, numărul pacienților andrologici cu boli inflamatorii ale organelor urogenitale a crescut semnificativ datorită răspândirii largi a infecțiilor cu transmitere sexuală urogenitală. Acest lucru este facilitat de schimbările sociale, demografice în societate, de o scădere a moralei și a eticii.

Anatomic, organele genitale la bărbați sunt strâns legate de urină și sunt împărțite în interior și exterior. Internii includ testicule, epididim, vas deferens, glande bulbourethral, ​​glanda prostatică, veziculele seminale, exteriorul - penisul și scrotul

Glomerulonefrita cu glomeruloscleroza segmentară focală

Glomerulonefrita cu glomeruloscleroza segmentară focală (FSGS) la copii și adolescenți este diagnosticată în 7-15% din cazuri de GN idiopatică.

În patogeneza rolului tulburărilor metabolice imune, circulatorii și metabolice. Disfuncția în sistemul T al imunității cu hiperproducția interleukinelor este importantă.

Morfologie. Există: periferice cu aderența celulelor epiteliale parietale, scleroza polulară vasculară, glomeruloscleroza colapsantă, varianta nodulară (nodulară).

Simptome. Proteinuria asimptomatică în 50% este manifestarea inițială a FSGS, cu dezvoltarea sindromului nefrotic incomplet și complet în asociere cu hematuria (25-80%) și hipertensiunea arterială (sau 25-50%). La copii și adolescenți, versiunea periferică a FSGS poate avea un debut brusc de la clinica de sindrom nefrotic. Cursul glomerulonefritei cu FSGS este persistent, recurent și progresiv.

Tratamentul. Informațiile privind eficacitatea tratamentului imunosupresiv al glomerulonefritei cu FSGS sunt ambigue.

Pacienții cu glomerulonefrită cu FSGS se recomandă să prescrie o terapie inițială cu glucocorticoizi de 2,0-0,5 mg / kg timp de 6 luni, pentru a reduce doza de prednison la 0,5 mg / kg după tratament timp de 3 luni. Trebuie remarcat faptul că versiunea periferică a FSGS, adesea diagnosticată la copii și adolescenți, răspunde pozitiv tratamentului pe termen lung cu glucocorticoizi timp de 3-6 luni.

La FSGS la copii și adolescenți se utilizează citostatice: agenți de alchilare (clorbutil, ciclofosfamidă), inhibitori ai transcripției ADN (ciclosporină, sandimmun neoral), inhibitori ai sintezei nucleotidelor (mizoribin, micofenolat mofetil).

1. Medicamentul de alegere pentru FSGS este considerat inhibitor de transcripție a ADN-ului (ciclosporină, sandimon neoral). Ciclosporina A, imunitatea Sandymun este prescrisă la o doză de 5-8 mg / kg / zi, împărțită în 2 doze, care durează 3-12 luni cu prednison într-un regim alternativ.

2. Agenții de alchilare (clorbutilă 0,2-0,4 mg / kg și zi pentru o perioadă de 8-12 săptămâni, ciclofosfamidă 2,5 mg / kg și zi) cu un ciclu alternativ de terapie cu prednison au fost utilizate pe scară largă în FSGS la copii și adolescenți. Rezultatele studiilor controlate privind eficacitatea citostaticelor de alchilare cu FSGS sunt ambigue.

3. Mizoribin 3,0-5,0 mg / kg inhibitor de sinteză a nucleotidelor este recomandat pentru FSGS cu o durată de 6-12 luni. Au fost inițiate studii controlate privind eficacitatea micofenolatului de mofetil în FSGS la copii și adolescenți.

4. În conformitate cu S. Mendoza, E. V. Waldo, perfuziile intravenoase de methylprednisolon se administrează în doze puls, combinate cu administrarea orală a prednisolonei și a unui agent citostatic (clorbutil, ciclofosfamidă sau ciclosporină).

În practica de tratare a variantelor FSGS proteinurice la copii și adolescenți, se utilizează inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

Cu progresia FSG în CRF, este indicată dializa și transplantul de rinichi, reapariția FSGS în grefă apare la 15-55%.

Prognosticul pentru majoritatea pacienților cu FSGS este slab. Prezența sindromului nefrotic agravează prognosticul FSGS. FSGS periferic este asociat cu un prognostic mai favorabil.

Focal glomeruloscleroza segmentată

Glomeruloscleroza segmentală focală a rinichilor (FSGS) se caracterizează prin înfrângerea unor glomeruli (de aici focal), în timp ce în glomerul deteriorat sunt implicați doar niște bucle capilare în proces (deci segmentul). Focal glomeruloscleroza segmentară (FSGS) este clinic manifestată adesea prin sindrom nefrotic sau proteinurie severă.

a) Clasificarea. Focal glomeruloscleroza segmentară (FSGS) poate fi:
- primar (FSGS idiopatic);
- combinate cu alte afecțiuni, cum ar fi HIV (nefropatia asociată cu HIV), dependența de heroină (nefropatia cu heroină), anemia cu secera, obezitatea severă;
- proces sclerotic secundar în rezultatul glomerulonefritei focale cu necroză masivă (de exemplu, nefropatia IgA);
- o consecință a adaptării la reducerea țesutului renal la pacienții cu boală renală progresivă (de exemplu, reflux și hipertensivă nefropatie) sau pentru a se dezvolta cu ageneză unilaterală a rinichilor;
- o formă rară congenitală a sindromului nefrotic provocat de mutații în proteinele diafragmelor fantelate, de exemplu, podocina, a-actinina 4 și canalul de calciu 6 dependent de receptor (TRPC6).

Glomeruloscleroza segmentară focală glomeruloscleroză (FSGS), conform multor studii retrospective, reprezintă 10% din cazurile de sindrom nefrotic la copii și 35% la adulți. Frecvența FSGS (primară și secundară) a crescut, iar astăzi în SUA, FSGS este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic la adulți, în special în rândul pacienților cu Hispanică și a celor cu piele întunecată.

Manifestările clinice ale glomerulosclerozei segmentale focale a rinichilor (FSGS) diferă de cele cu modificări minime ale bolii. Când FSGS:
(1) incidență crescută a hematuriei, GFR redusă și hipertensiune arterială;
(2) proteinuria este adesea neselectivă;
(3) răspuns mai rău la tratamentul cu corticosteroizi;
(4) progresează spre nefropatia cronică (cel puțin 50% dintre pacienți dezvoltă boală renală cronică în stadiu final în decurs de 10 ani).

Focal glomeruloscleroza segmentată (reacția PAS):
(A) La mărire mică, scleroza segmentală a unuia dintre cele trei glomeruli este vizibilă (pe partea dreaptă).
(B) La o mărire mare în focarele de scleroză, sunt detectate depuneri de picături hialine și de grăsimi (mici vacuole).

b) Patogeneza. În prezent, nu există un singur răspuns la întrebarea: este o FSGS idiopatică o unitate nosologică independentă sau o etapă de dezvoltare a bolii cu modificări minime? Degenerarea caracteristică și lacrimile focale ale stratului epitelial visceral sunt rezultatul schimbărilor difuze în celulele epiteliale, tipice schimbărilor minime ale bolii. O astfel de afectare epitelială este patognomonică pentru FSGS și se poate datora unei varietăți de mecanisme, incluzând citokinele circulante și defectele determinate genetic în proteinele diafragmelor fantelate. Scleroza și hialinoza sunt cauzate de depunerea proteinelor plasmatice în focare cu permeabilitate extrem de ridicată a diafragmei fantei și acumularea ECM. Recurența proteinuriei la unii pacienți (uneori la 24 de ore după transplantul renal, urmată de o tranziție clară la FSGS) confirmă faptul că cauza deteriorării epiteliului este un factor circulant, posibil o citokină. Un factor care provoacă proteinurie, cu o masă moleculară de 50 kDa, care nu aparține clasei Ig, a fost izolat din serul de sânge al acestor pacienți, dar nu există informații mai exacte despre acest factor.

c) Morfologia. Când microscopia de lumină a evidențiat leziuni segmentale focale care afectează doar un număr mic de glomeruli. Cu biopsie insuficientă, este dificil să se diagnosticheze astfel de leziuni. La început sunt afectate glomeruli din zona juxtamedulară, apoi modificările devin generalizate. În segmentele sclerozate, colapsul buclelor capilare, acumularea de matrice și depunerea proteinelor plasmatice segmentate de-a lungul peretelui capilar. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Microscopia electronică demonstrează nivelarea difuză a proceselor mici de podocite (în regiunile sclerotice și non-sclerotice ale glomerulului). Când se produce acest lucru, se produce detașarea focală a celulelor epiteliale și expunerea membranei bazale. Un studiu imunofluorescent în focarele de scleroză și / sau mesangiu poate dezvălui IgM și o componentă a sistemului de complement C3. În plus față de glomeruloscleroza segmentală focală, sunt posibile hialinoză pronunțată și îngroșarea pereților arteriolelor care conduc. Pe măsură ce progresează boala, crește numărul de glomeruli sclerotici și zona de deteriorare. În timp, aceasta duce la scleroza totală a glomerulilor cu atrofie tubulară severă și fibroză interstițială.

Glomerulopatia collaptoidă (una dintre variantele morfologice ale FSGS) se caracterizează prin încrețirea întregului glomerul în asociere cu diferite tipuri de FSGS sau fără ele. Tipic de glomerulopatie collaptoidă sunt proliferarea și hipertrofia celulelor epiteliale glomerulare viscerale. Deteriorarea poate fi idiopatică, dar este cea mai caracteristică a nefropatiei asociate cu HIV. În ambele cazuri, glomerulopatia este însoțită de afectarea severă a tubulilor cu formarea microcistului. Prognosticul pentru FSGS este extrem de nefavorabil.

Studierea bazei genetice a unor variante ale FSGS și a altor cauze ale sindromului nefrotic ne-a permis să extindem înțelegerea noastră asupra patogenezei proteinuriei și să dezvoltăm noi metode de diagnosticare și predicție a rezultatelor la pacienții cu FSGS. Gena NPHS1, care este localizată pe cromozomul 19q13 și codifică proteina nephrin, a fost identificată pentru prima dată. Unele mutații ale genei NPHS1 duc la apariția sindromului nefrotic congenital de tip finlandez, manifestat prin glomerulopatie, o boală de schimbare minimă, cu o netezire pronunțată a proceselor de podocite. Analiza genei NPHS1 permite diagnosticarea prenatală a sindromului nefrotic congenital.

Ca urmare a mutațiilor genei NPHS2, care este localizată pe cromozomul 1q25-q31 și codifică sinteza proteinei phocinei, localizată în diafragma fantei, se dezvoltă un FSGS autosomal recesiv. NPHS2 mutații în

30% dintre cazuri sunt responsabile pentru dezvoltarea sindromului nefrotic rezistent la terapia cu corticosteroizi la copii. Copiii bolnavi prezintă de obicei semne de FSGS.

Mutațiile genei care codifică proteina legată de actinina 4 determină dezvoltarea FSGS autosomal dominant, care apare inițial fără simptome clinice marcate, dar poate duce rapid la insuficiență renală.

Glomerulopatia collaptoidă.
Ridicarea glomerulului, îngustarea lumenului capilar, proliferarea și umflarea epiteliului visceral.
Modificări similare se întâlnesc la nefropatia idiopatică și HIV asociată, utilizând metoda de impregnare cu argint.

Mutațiile în gena care codifică TRPC6 au fost găsite la unele semil-adulți adulți care au FSGS. TRPC6 este secretat de multe celule, inclusiv. podocite. Mutațiile patogene perturbează funcția podocitelor datorită creșterii calciului din aceste celule.

Toate aceste proteine ​​sunt unite prin faptul că acestea sunt toate localizate în diafragma fanta și citoscheletul subocistăților adiacente. Funcțiile și mecanismele lor specifice de interacțiune nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că integritatea fiecăruia este necesară pentru a asigura funcționarea normală a barierului de filtrare glomerulară.

Studiile efectuate pe modelul de șoarece au stabilit rolul unei alte proteine, proteina asociată cu CD2 (CD2AP), care se găsește rar la om și poate fi asociată cu dezvoltarea proteinuriei. Până la identificarea tulburărilor genetice patogeneza unor cazuri de sindrom nefrotic idiopatic explicată de alți factori care conduc la perturbarea permeabilității: interacțiuni între celule și între celule și matrice, în special cele care sunt mediate de către integrinele a3b1- și distroglikanami Limin. Încălcarea acestor interacțiuni poate duce la pierderea aderenței podocitului la PMC.

Ablation nefropatie - secundar FSSS care se dezvolta ca o complicație și boli glomerulare neglomerulyarnyh care sunt caracterizate prin scaderea tesutului functionarea rinichiului in masa (in special la nefropatie de reflux și agenezie renală unilaterală) și poate duce la insuficienta renala si glomeruloscleroza. Patogeneza a fost revizuită într-un articol separat mai devreme.

d) Semne clinice. La FSGS idiopatică, probabilitatea de regresie spontană este scăzută, iar răspunsul organismului la terapia cu corticosteroizi este variabil. În general, prognosticul la copii este mai bun decât la adulți. Progresia insuficienței renale apare la rate diferite. La 20% dintre pacienți, se observă o evoluție neobișnuit de rapidă a bolii cu proteinurie masivă necontrolată și dezvoltarea insuficienței renale în decurs de 2 ani. După transplantul de rinichi, apare recădere în 25-50% din cazuri.

Focal glomeruloscleroza segmentată

DEFINIȚIE, ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZE Top

Focal glomeruloscleroza segmentală (FSGS [FSGS]) reprezintă o nefropatie grup, din care o caracteristică comună este original podocitelor prejudiciului (așa-numitul podotsitopatii) cu glomeruloscleroza progresivă și matricea mezangială însoțită de o creștere. Cauzele FSGS primare sunt necunoscute. FSGS secundar se dezvoltă ca răspuns la factorii de daunatoare glomeruli, cum ar fi hyperfiltration (nefropatie de reflux, hipertensiune malignă, cantitate redusă de parenchimul renal activă, obezitate severă, siclemia), toxinele exogene (heroina, pamidronat, inhibitori ai IFN mai puțin calcineurină, sirolimus) sau infecție HIV, infecție mai puțin probabilă cu parvovirus B19, CMV sau EBV.

IMAGINEA CLINICĂ ȘI CURSUL NATURAL Top

Mai des, bărbații sunt bolnavi de la o vârstă fragedă. Cea mai frecventă manifestare clinică a FSGS este proteinuria. În 75% din cazuri, aceasta duce la apariția sindromului nefrotic (este cauza a 20-25% dintre cazurile de sindrom nefrotic la adulți), în alte cazuri, proteinuria rămâne sub-nefrotică. Microematuriia apare la 30-50%, iar hematuria brută în 5-10% (uneori primele simptome ale bolii). Hipertensiunea apare la 30% dintre pacienți în momentul diagnosticării. Nu există remisiuni spontane, boala progresează cu dezvoltarea insuficienței renale.

Bazat pe imaginea histopatologică a biopsiei renale.

Tratamentul depinde de durata bolii și de severitatea simptomelor clinice, în special de mărimea pierderii zilnice a proteinelor în urină.

1. Pacienți cu proteinurie sub-nefrotică (≤ 3,5 g / zi): utilizați un inhibitor ECA / ARB; limita aportul de proteine ​​dietetice la 0,8 g / kg / greutate corporală / zi. și sodiu până la 50-100 mmol / zi.

2. Pacienți cu proteinurie nefrotică (> 3,5 g / zi): utilizați prednison (prednison) (doză, ca în cazul GN, cu modificări minime). În cazul rezistenței la steroizi, prednisonul (prednison) este anulat, reducând doza în decurs de 6 săptămâni. La unii pacienți care au obținut remisie sau remisiune spontană după tratament, boala reapare. Recăderile pot fi tratate cu prednison (prednison) în același mod ca și prima exacerbare a sindromului nefrotic, dacă este posibilă obținerea unei alte remisiuni complete. Recomandările frecvente sunt indicații pentru utilizarea de medicamente alternative (→ vezi mai jos).

3. La pacienții cu rezistență la steroizi:

1) ciclosporină p / o 3-5 mg / kg / zi, remisia are loc de obicei în decurs de 2-3 luni. după începerea tratamentului, în unele cazuri după 4-6 luni. După o remisiune completă sau parțială, se recomandă utilizarea medicamentelor timp de 12 luni, cu o reducere lentă a dozei (aproximativ 25% la fiecare 2 luni). Dacă remisia nu este observată, întrerupeți tratamentul după 6 luni. tratament. În același timp, ele utilizează prednison (prednison) (0,15 mg / kg / zi) timp de 4-6 luni, apoi reduc doza medicamentului și îl anulează în 4-8 săptămâni; recurența proteinuriei în timpul reducerii dozei indică dependența de ciclosporină.

2) tacrolimus p / o 0,1-0,2 mg / kg / zi;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × zi. cu dexametazonă 0,9 mg / kg (maxim 40 mg) timp de 2 zile consecutive pe săptămână (alternativă în cazul rezistenței la steroizi și incapacitatea de a utiliza inhibitori de calcineurină);

4) pacienți cu FSGS recurenți într-un rinichi transplantat: plasmefereza în perioada precoce a bolii.

4. Forma secundară a FSSS: eliminați cauza folosind un inhibitor ECA.

Bad, deoarece remisiile spontane nu sunt respectate. La 50% dintre pacienți, insuficiența renală în stadiu final se dezvoltă în termen de 10 ani de la diagnosticare.

Focal glomeruloscleroza segmentară (FSGS);

Sindromul nefrotic rezistent la sindroame

Rezistent la steroizi NA este stabilit în absența remisiunii proteinurie la sfârșitul cursului de inducție al PZ cu durata de 6 săptămâni (maxim 8 săptămâni) cu perfuzii suplimentare de metilprednisolon. Rezistența la steroizi NA (SRNS) este o indicație directă pentru biopsia renală la copii (amintesc că la adulți se efectuează o biopsie renală chiar la începutul bolii). Variantele morfologice pot fi glomeruloscleroza segmentală focală (FSGS) (mai frecvent la copii), nefropatia membranoasă (MN) (mai frecvent la adulți). Împreună cu aceasta, membrana proliferativă GN (MPGN), boala densă a depozitelor (BDD) și alte HZ poate fi cauza NS.

În ultimele decenii, sa înregistrat o creștere a frecvenței FSGS în întreaga lume.

Imagine morfologică. Caracterizat de prezența sclerozei (hialinoză) în unele bucle capilare în părți ale glomerulilor. Prezența unui singur glomerul cu scleroză segmentală oferă o bază pentru diagnosticarea FSGS. La începutul schimbării apar în glomeruli juxtamedullari, apoi acest proces se răspândește în stratul cortical. Gloomul afectat se îmbină adesea cu capsula lui Bowman (synechia). Când EM vyvlyaetsya picioare focale fuziune podocyte în glomerul fără scleroză și în zonele sclerosed podocytes în GBM pot fi absente (detașare de GBM și podocyte descuamare lumen lor tubulare). GBM, fiind "lipicios", aderă la buclele capilare adiacente sau la capsulele lui Bowman, ceea ce explică formarea snechiilor și solidificarea buclelor capilare. Când IHH există o depunere de IgM și C3 în situsurile sclerotice.

Schimbările în spațiul interstițial tubular corespund severității leziunilor glomerulare. Cu FSGS prelungit sau cu variante severe, se detectează atrofia tubulară, fibroza interstițială, infiltrațiile limfohistiocitare, celulele spumoase din tubuli și interstițiu, resorbția picăturilor de proteine ​​(hialine) în epiteliul tubular, hialinoza arteriolilor. Există mai multe opțiuni pentru FSGS:

1) forma nespecificată (când FSGS este dificil de atribuit uneia dintre următoarele opțiuni);

2) varianta celulară: multicelulularitatea este observată în lobulele afectate asociate cu proliferarea celulelor endoteliale, monocite și prezența leucocitelor neutrofile. În plus, pot fi prezente hialine și / sau fibrine. Imaginea întreagă este mai caracteristică GN pentru proliferarea focală-segmentală;

3) o varianta care se prăbușește: colapsul bucla glomerulusului, datorită proliferării necontrolate a podocitelor, methenaminei de argint în conformitate cu Jones, x100;

4) varianta apicală: cea mai favorabilă de-a lungul cursului, scleroza segmentală este localizată la polul tubular al glomerulului. Buclele individuale ale glomerului prolabut în tubulatură;

5) variantă perichilară: sclero- / hialinoza la confluența arterelor rezultate în glomerul cu hialinoză parțială a arteriolelor în sine. Caracterizat prin FSGS secundar pe fundalul hipertensiunii arteriale, obezității și diabetului zaharat;

6) Clq-nefropatia: depozite C1q difuze și globale în mesangiu cu FSGS.

Fig. 7. Glomeruloscleroza segmentară focală

Opțiunea A. Kollabiruyuschy: prăbușirea buclelor glomerulare (dreapta) cauzate de proliferarea necontrolată a podocytes (podocitelor), argint-metenamină, conform Jones, X100.