INFECȚIILE TRATULUI URINAR
Profesor DMN Petrov S.B.
DMN Profesorul Babkin PA
introducere
Infecția tractului urinar (UTI) implică un proces inflamator, predominant de origine bacteriană, care se poate dezvolta în diferite zone anatomice, pornind de la fascia renală și terminând cu deschiderea externă a uretrei. UTI este una dintre cele mai frecvente infecții bacteriene la om. Între timp, o serie de probleme rămân nerezolvate, legate atât de prevalența UTI în rândul diferitelor subpopulații ale populației, cât și de studiul factorilor care contribuie la dezvoltarea bolii și la formarea efectelor inflamării tractului urinar.
epidemiologie
Cel mai predispus la inflamarea tractului urinar al unei femei. Femeile tinere sunt bolnave mai des decât colegii lor. Cel puțin 50% din femei suferă cel puțin un episod de infecții ale tractului urinar pe tot parcursul vieții. Conform altor date, 1 din 3 femei de peste 24 de ani este tratată cu antibiotice pentru UTI (1,2). Din păcate, studiile arată că, în ciuda faptului că în rândul femeilor de peste 25 de ani, episoadele sunt destul de frecvente timp de doi ani dysurie (27%) și urinare frecventă (34%), un procent semnificativ din aceste femei nu au căutat ajutor în primele 5 zile de boală. (3) Incidența femeilor care au folosit spermicide de diafragmă pentru contracepție este de interes fără îndoială. Sa constatat că de la 50 la 70 dintre aceste femei din 100 suferă cel puțin un episod de cistită în cursul anului. (4) Lubrifianții cu nonoxinol-9 contribuie, de asemenea, la dezvoltarea infecțiilor. Observarea femeilor în Finlanda după infecția tractului urinar inferior a arătat că până la 82% dintre pacienți pot recidiva cistită într-un an. (5) Conform altor date, cel puțin 44% dintre femei suferă un atac de cistită recurentă după primul episod al bolii. 6) Pentru dezvoltarea UTI, consumul de antibiotice în ansamblul său sa dovedit a fi important. Sa stabilit că la femeile din toate grupele de vârstă după utilizarea antibioticelor, probabilitatea UTI este semnificativ crescută statistic. (2.7) Nu mai puțin important poate fi "dezavantajul monedei", și anume, informația că terapia cu antibiotice pentru UTI poate fi asociată cu un risc crescut de a dezvolta cancer de sân. Aceste informații pot necesita cerințe mai stricte pentru eficacitatea tratamentului UTI. (8) Cu vârsta, probabilitatea UTI crește, iar în rândul femeilor de 55-74 ani, aceasta atinge 50%. În plus, odată cu creșterea vârstei, frecvența afectării organelor sistemului urinar pierde diferențele de sex. Cu alte cuvinte, barbatii si femeile de varsta inaintata obtin UTI cu aceeasi frecventa. UTI reprezintă un pericol grav în ceea ce privește dezvoltarea complicațiilor teribile: formarea de abcese de rinichi, dezvoltarea de urosepsis, bacteremie, șoc bacterial. Mai mult, una dintre principalele cauze ale bacteremiei la vârstnici, indiferent de sex, este doar o infecție a tractului urinar. În acest sens, punctul cheie al îngrijirii în ambulatoriu este nu numai diagnosticul corect, ci și evaluarea corectă a potențialelor pericole ale bolii cu care pacientul este tratat de un medic.
Infecții ale tractului urinar complicate și complicate Conform opiniei experților din Societatea pentru Boli Infecțioase din America și Societății Europene de Microbiologie Clinică și a Boli Infecțioase, infecțiile tractului urinar sunt împărțite în:
1. Bacteriuria asimptomatică
2. Infecții urinare necomplicate acute la femei
3. Pielonefrita acută necomplicată
4. UTI complicate și UTI ale bărbaților
5. UTI recurente (profilaxie antimicrobiană)
Bacteriuria asimptomatică
La aproximativ 5% dintre femeile tinere, pot fi detectate bacteriurie latente (asimptomatice). În viitor, numărul acestora crește cu 1-2% pe deceniu. Bacteriuria asimptomatică este recunoscută dacă eliberarea a 105 cfu / ml apare de două ori la intervale de o săptămână. Bacteriuria asimptomatică apare mai frecvent la femeile predispuse la re-dezvoltarea cistită. De regulă, bacteriuria asimptomatică dispare în mod spontan. Pe de altă parte, 52% dintre femeile a căror bacteriuriu dispare pe fundalul tratamentului dezvoltă o recădere a bacteriuriei asimptomatice în următorii 2 ani. Sa constatat că bacteriuria asimptomatică se găsește mai frecvent la femeile căsătorite, cu antecedente de UTI și diabet. În același timp, diabetul nu crește riscul de bacteriurie asimptomatică la bărbați.
Bacteriile asimptomatice nu sunt mai puțin frecvente la femeile gravide. La 4-10% dintre femeile gravide pot fi detectate bacteriurie semnificative (CFU> 105 / ml). UTI, fără îndoială importantă pentru dezvoltarea bacteriuriei, sa dovedit a fi o mamă viitoare în copilărie. Sa constatat că UTI relativ ușoare în copilărie fără cicatrizare în rinichi cresc riscul de bacteriurie asimptomatoasă în timpul sarcinii cu 27% și UTI severă, cu cicatrici ale parenchimului - cu 47%. Relația bacteriuriei asimptomatice cu UTI la femeile gravide prezintă un interes epidemiologic fără îndoială. Sa constatat că 1-4% dintre femeile gravide suferă de cistită și 1-2% - pielonefrite. (9) Prevalența bacteriuriei asimptomatice la persoanele în vârstă de peste 70 de ani este mai mare la femei (16-18%) decât la bărbați (6%). Faptul de prevalență suficientă a florei gram-pozitive la bărbați este demn de remarcat. (10) Bacteriuria este larg răspândită în rândul pacienților din casele de îngrijire medicală: până la 55% la femei și până la 31% la bărbați. Din fericire, până la 75% din cazurile de bacterii asimptomatice sunt rezolvate spontan. Cu toate acestea, dacă vorbim despre transportul speciilor cu activitate ureazică (de exemplu, Proteus), atunci medicul ar trebui să fie pregătit să combată această bacteriurie. (10,11,12) UTI complicată și necomplicată Practica separării infecțiilor tractului urinar în complicate și necomplicate este susținută de practicieni din mai multe motive bune. Conceptul de UTI complicat și necomplicat ajută la rezolvarea corectă a multor probleme. Aceasta permite o abordare diferențiată a diagnosticului, tratamentului și prevenirii bolilor inflamatorii ale sistemului urinar. În ciuda unor discrepanțe în terminologie, majoritatea autorilor sunt de acord că cistita și pielonefrita la tinerele femei care nu sunt însărcinate trebuie considerate forme necomplicate ale infecțiilor tractului urinar, în absența oricăror anomalii ale tractului urinar. Cu toate acestea, este întotdeauna necesar să se țină cont de faptul că, de la 15 la 50% dintre astfel de femei cu simptome de cistită au simultan o infecție clinică latentă a rinichilor (13). Prin urmare, problemele de control al vindecării ar trebui să fie în domeniul de vedere al medicului în aceeași măsură ca și controlul cursului tratamentului. În ceea ce privește pielonefrita la femeile fără comorbidități, recunoașterea acestei boli ca fiind o infecție necomplicată este larg răspândită. Deși, în mod corect, trebuie să recunoaștem că există o opinie contrară. Anume: răspândirea inflamației în parenchim în sine este o patologie gravă, ceea ce reduce probabilitatea unui succes rapid în utilizarea antibioticelor. Recunoașterea inflamației tractului urinar inferior la un tânăr, cum ar fi cistita, ca infecție necomplicată, este de obicei dificilă datorită probabilității mari de prostatită. Numai după o dispariție relativ rapidă a simptomelor pe fondul tratamentului de rutină al cistitei și efectuarea testelor de localizare care exclude prostatita, se poate considera că infecția tractului urinar la un anumit om a fost necomplicată. Infecția complicată, spre deosebire de cea necomplicată, este asociată cu prezența concomitentă a anatomiei, patologiei neurogenice, hormonale sau a urolitiazei. Complicațiile sistemului urinar nu sunt caracterizate de prezența unei flori multirezistente. Apariția unei flori multirezistente reflectă problema crescândă a efectelor secundare ale utilizării antibioticelor în general. Această circumstanță se declară din ce în ce mai mult în practica ambulatorie obișnuită, necesitând un răspuns adecvat din partea medicinii practice din domeniu.
Factori de risc pentru dezvoltarea unei infecții complicate a tractului urinar Vârsta de 55 ani Anomalii anatomice și funcționale cu sau fără urină reziduală; corpuri străine ale sistemului urinar: catetere, stenturi Imunodepresie: steroizi, transplant de organe, HIV Patologie metabolică: diabet, deficiență de estrogen în menopauză, urolitiază, guta, hiperparatiroidism. Alte motive: terapia cu antibiotice din orice alt motiv în ultimele 6 luni, un agent patogen multirezistent, recenta manipulare urologică instrumentală. Factorii de risc pentru UTI la femeile tinere: viața sexuală, fără urinare după coitus, utilizarea prezervativelor cu lubrifianți care conțin antiseptice. Unii autori consideră că direcția de mișcare a șervețelului sanitar după golirea intestinului poate fi importantă pentru dezvoltarea cistitei. Cu toate acestea, acest aviz nu găsește un sprijin general, precum și afirmația că distanța mică dintre anus și vagin contribuie la dezvoltarea infecției.
patogenia
Sursa de agenți patogeni ai aproape tuturor infecțiilor urinare necomplicate este intestinul, care conține tulpini uropatogene ale E. coli. Până în prezent, au fost identificați mai mulți factori de virulență care determină aderarea și invazia microorganismelor în mucoasa tactului urinar. Unul dintre cei mai importanți factori de protecție este așa-numitele factori hidrodinamici, inclusiv spălarea și îndepărtarea bacteriilor în timpul urinării. Experimentele au stabilit că chiar și 20 ml. urina reziduală este un teren bun pentru creșterea microorganismelor. Evenimentul inițial al dezvoltării procesului infecțios este aderarea microbului cu ajutorul organelor bacteriene speciale la structurile speciale (receptorii) celulelor superficiale ale uroteliului. Aceasta este urmată de internalizarea bacteriilor. O etapă de protecție universală a microorganismului ca răspuns la penetrarea microorganismelor este includerea apoptozei celulelor bolnave și descuamarea acestora în lumenul vezicii urinare. Unele bacterii evită acest lucru prin penetrarea în straturile profunde ale urotheliului, precum și prin izolarea în microcolonii - biofilme, care este rezultatul unei schimbări a fenotipului sub influența comenzilor genetice. Celulele de suprafață infectate - celulele "umbrelă" ale urotheliilor - includ producția de citokine - IL 6 și IL 8, care, la rândul lor, atrag leucocite la leziune. Astfel, leucocitele apar în urină. Este de remarcat faptul că la diabetici, nivelurile de producție a citokinelor și, în consecință, a leucocitelor sunt mai scăzute decât în grupul de control al indivizilor. După cum sa menționat deja, femeile tinere suferă de UTI la 30 de ori mai des decât bărbații. Cu toate acestea, după 50 de ani, situația se înrăutățește. Poate că o explicație parțială este faptul că 95% din toate UTIs sunt inflamații care s-au dezvoltat ca urmare a urcării infecției prin uretra. (14) Restul de 5% dintre cazuri apar ca urmare a diseminării hematogene sau a răspândirii per continuitate. Femeile UTI încep cu colonizarea vestibularului vaginului și uretrei. Recomandările comparative ale acestui proces la femeile cu recidivă frecventă și la grupul de control au arătat că în colonizarea sănătoasă a vaginului de uropatogeni este rară și dispar rapid. Metodele genetice moderne confirmă colonizarea tranzitorie și persistența agentului patogen în cantități minime în vezică (102 și mai puțin cf / ml). (15) În schimb, femeile cu cistită frecventă au o colonizare prelungită a mucoasei vaginale și a zonei periuretrale cu uropatogeni de origine intestinală. Acest proces este evident asociat cu vecinătatea rectului, precum și cu prezența unei mucoase vaginale umede.
Aceste două condiții contribuie, fără îndoială, la dezvoltarea florei intestinale în regiunea periuretală. În plus, uretra scurtă feminină este, de asemenea, un factor favorabil pentru penetrarea bacteriilor în vezică. Aici, totuși, apar întrebări privind factorii de virulență bacterieni specifici, pe de o parte, și defectele de apărare specifice la nivel celular, pe de altă parte. Faptul rămâne: în condiții anatomice egale, nu toate femeile sunt bolnavi. Astfel, în rândul femeilor, în care colonizarea perineului este detectată de flora colimorfă, UTI se va dezvolta doar într-o parte mai mică. În plus, sa constatat că în populația generală, 11% din femeile din vagin persistă Staphylococcus aureus. Și acest fapt nu înseamnă un risc epidemiologic crescut. (16) Condiții suplimentare sunt în prezent asociate cu dezvoltarea inflamației, factori de risc pentru viața sexuală activă, utilizarea diafragmelor cu spermicide, utilizarea lubrifianților cu antiseptice, absența urinării după actul sexual, prezența UTI în istorie, vârsta mai înaintată cu o scădere a estrogenizării. În ceea ce privește spermicidele, este important să distrugă flora vaginală normală. Astfel, unul dintre cele mai importante momente patogenetice este clarificat: microflora normală a vaginului și a perineului împiedică colonizarea și dezvoltarea inflamației în tractul urinar. De asemenea, este important ca la aceste femei UTIs să fie mai des provocate de flora coccală.
Inflamația recurentă a tractului urinar O inflamație recurentă a sistemului urinar este o problemă deosebită. Gradul de recurență într-un an după cistită poate atinge o valoare de 30-40%. Infecțiile repetate pot fi împărțite în două tipuri: așa-numitul. subtratat și cu adevărat recurent. Primele sunt infecțiile în care, din orice motiv, se poate presupune "sterilizarea" incompletă în timpul tratamentului inițial. Acest lucru se datorează, în general, prezenței unei tulpini rezistente inițial, dezvoltării rezistenței în timpul tratamentului, prezenței comorbidităților sau, adesea, a neclarității executării instrucțiunilor medicului. Infecțiile cu adevărat recurente sunt cele care se dezvoltă după dovezi clare ale lipsei de creștere a florei după tratament în timpul unui episod anterior. Interesant, în astfel de cazuri, o tulpină identice serologic a agentului patogen (Escherichia coli, în special) se găsește la 33%, sursa căreia este, în mod natural, intestinul. Acest fapt reflectă importanța uropatogenilor persistenți în intestin ca sursă de reinfecție. Fără îndoială, va trebui studiat rolul terapiei cu antibiotice în dezvoltarea și menținerea "focalizării infecției" sistemului urinar în tractul intestinal, precum și datele noi privind rolul biofilmelor în menținerea infecției vezicii urinare (17).
Etiopatogeni imp
În general, principalii agenți cauzatori ai UTI sunt de mult cunoscuți. Acestea sunt aerobi intestinali, în special E. coli, care posedă factori de virulență (P-fimbria, aerobactin, hemolizină), care promovează adeziunea la urothelii și continuă invazia până la parenchimul renal. Escherichia coli provoacă între 70% și 95% infecții ale tractului urinar necomplicat. Staphylococcus saprophyticus este însămânțat în 5% până la 10% din cazurile de cistită acută necomplicată, cel mai adesea în primăvară și toamnă. Uneori agenții cauzali ai cistitei sunt Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterococci sau streptococi din grupa B. Printre agenții cauzali ai pielonefritei acute necomplicate, datele privind cistita sunt aceleași cu spectrul microorganismelor. UTI necomplicate sunt rareori cauzate de Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa sau de alți uropatogeni. Pentru comparație, trebuie reamintit faptul că ultimii agenți patogeni sunt mult mai frecvenți la pacienții cu infecții complicate ale tractului urinar. Pe lângă bacteriile bine cunoscute și cultivate în laborator, inflamația sistemului urinar poate fi provocată și de microorganismele relativ rare și slab cultivate: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. O bună cunoaștere a agenților patogeni tradiționali ai UTI din întreaga lume a fost de mult timp principala condiție pentru eficiența terapiei empirice. Cu toate acestea, recent factorul de dezvoltare a rezistenței și, uneori, multirezistența acestei flori bine-cunoscute, devine tot mai pronunțată. Un medic practicant ar trebui să fie conștient de faptul că, în conformitate cu conceptele moderne, se consideră a fi o terapie eficientă care este o terapie care dă un efect pozitiv în cel puțin 95% din cazuri. În acest caz, devine clar că, dacă există tulpini care circulă în comunitate că în 15-20% din cazuri nu se teme, de exemplu, Biseptol, atunci utilizarea acestui medicament (trimetoprim-sulfametoxazol) în această regiune ca instrument empiric este inadecvată. Poate fi folosit numai ca urmare a însămânțării. Practica terapiei antibacteriene a arătat că insotitorul inevitabil și explicabil al terapiei empirice este creșterea rezistenței la floră. Sa întâmplat cu antibiotice peniciline, trimetroprim, gentamicin și acum fluoroquinolone. Singura excepție este furadonina (nitrofurantoina) și, în opinia noastră, nu se acordă o atenție suficientă studierii acestui fenomen. Este posibil ca acest efect să se poată explica prin lipsa de influență a furadoninei asupra florei intestinale.
diagnosticare
Dacă datele privind istoricul și plângerile coincid cu clinica de cistită, este indicat un test de urină. Urina pentru analiză este colectată după toaleta igienică obișnuită, fără tratament special al deschiderii externe a uretrei, din partea de mijloc a urinei, fără a opri urinarea. Mai mult decât atât, instruind pacientul, medicul trebuie să sublinieze că labiile sunt ținute în stare deschisă în timpul întregului act de urinare. În cazul unor erori, colectarea urinei trebuie repetată. Cu cistita, multe leucocite se găsesc în urină. Leucocitria, fără bacteriurie, indică cel mai adesea uretrita. Prezența a mai mult de 5 leucocite în câmpul vizual (mărirea 270) indică dezvoltarea unui răspuns imun la introducerea unui agent infecțios. Detectarea> 104 de leucocite 1 ml de urină necentrifugată este dovada incontestabilă a bolii. Este evident că utilizarea unei camere de numărare standardizează rezultatele obținute. Cu toate acestea, practica arată că cea mai comună modalitate de detectare a leucocitriilor este microscopia sedimentelor urinare. Detectarea eritrocitelor în urină este, de asemenea, în favoarea cistită (hemoragică) pentru hematurie și vaginită și uretrita. Al doilea semn caracteristic de diagnostic al UTI este bacteriuria. În condiții normale, urina din vezică este sterilă. Acest lucru este dovedit prin puncția vezicii. Uretra, în contrast, conține diferite microorganisme care sunt prezente în el ca comensale. Uropatogeni, cu toate acestea, nu sunt locuitorii obișnuiți ai acestor locuri, deși, așa cum s-a arătat mai sus, uneori se observă colonizarea mai mult sau mai puțin lungă a vaginului și a vestibulului său cu E. coli. Evaluarea cantitativă a gradului de bacteriurie utilizând microscopia nu a găsit distribuția în practica clinică. Deși colorarea medicamentului din sedimentul de urină de către Gram, în mod paradoxal, astăzi este cea mai rapidă și cea mai bună modalitate de a monitoriza eficacitatea tratamentului, permițând medicului să monitorizeze, printre altele, modul în care gradul de bacteriurie scade în cursul tratamentului. Numărul de bacterii semănate dintr-un mililitru de urină este, prin urmare, un indicator important nu numai pentru diagnostic, ci și pentru monitorizarea cursului tratamentului. Propusă în 1956 de Kass E.H. și Finlanda M. (18). 105 frontiere cps / ml, astăzi în multe cazuri este deja revizuită. Adesea, valorile sunt de numai 100 cfu / ml. sunt dovezi ale naturii bacteriene a inflamației. Trebuie reamintit faptul că reproducerea bacteriilor necesită timp. În cazul cistitei, atunci când procesul inflamator are loc în straturile superficiale ale uroteliului și microbii se înmulțesc în cavitatea vezicii, este posibil să nu existe suficient timp pentru a acumula cantități mari de bacterii, deoarece iritațiile frecvente ale vezicii urinare apar datorită iritației. De aceea, medicul trebuie să fie pregătit pentru faptul că o proporție semnificativă de pacienți cu cistită (conform unor surse de până la 52%), numărul de bacterii în 1 ml de urină poate fi mai mic decât valoarea de 100.000 (105). În cistita acută, o detecție de 102-103 CFU / ml indică de obicei natura bacteriană a bolii. S-a stabilit că detecția a 100 (102) cfu / ml are o sensibilitate de 95% și o specificitate de 85% în ceea ce privește diagnosticul de cistită. În timp ce 105 CFU / ml pentru cistită are sensibilitate 80% și specificitate 90% (adică nu toată cistita este însoțită de un număr mare de bacterii în urină). Pentru pielonefrita, o valoare de 104 cfu / ml are o sensibilitate de 95%. În general, mulți sunt de acord cu opinia că, pentru a recunoaște un număr sau mai multe bacterii patologice, este necesară o evaluare cuprinzătoare a situației. În astfel de condiții, devine clar că o bacteriurie exprimată numeric are un sens diferit, în funcție de situația clinică. Mulți cercetători, de exemplu, consideră că detectarea 103-104 cfu / ml de urină la bărbați indică prezența infecției. Cea mai obișnuită viziune asupra valorilor numerice ale bacteriuriei apare astfel:
Gr (-) inflamație cauzată de flora gram-negativă; Stafilococul - inflamație provocată de stafilococi.
Problemele culturii de urină de astăzi sunt considerate în termeni de "preț / calitate". Aceasta se referă la calitatea asistenței furnizate. Cercetările au stabilit că culturile de urină pentru cistită dublă costul tratamentului, fără a dubla rezultatele tratamentului. Datorită faptului că agenții patogeni care cauzează cistita, în cel puțin 70-90% din cazuri sunt reprezentați de grupul intestinal, utilizarea agenților care sunt activi împotriva florei gram-negative, aproape sigur duce la vindecarea clinică. Sub o singură condiție, și anume: numărul de tulpini rezistente la mijloacele utilizate nu trebuie să depășească 5% din cele care circulă în zonă. Nerespectarea acestei reguli duce la o creștere a numărului de microorganisme rezistente și cauzează multe probleme. Există, totuși, grupuri de pacienți la care probabilitatea prezenței bacteriilor rezistente la momentul examinării inițiale este ridicată și, prin urmare, este prudent să se planteze imediat urina pentru floră. Astfel, dacă este necesar, medicul poate schimba rapid un remediu ineficient. Pacienții cu cistită recurentă sau pacienți cu imunodeficiențe intră adesea în această categorie. La pacienții cu pielonefrită suspectată, înainte de a prescrie un medicament antibacterian, este, de asemenea, necesar să se efectueze cultura de urină pentru floră și sensibilitatea la antibiotice. Prețul emisiunii în acest caz constă în posibilitatea administrării operative a cursului tratamentului, deoarece în cazul pielonefritei necomplicate, terapia cu antibiotice determină atât durata tratamentului, cât și rezultatele acestuia. Ar trebui să se sublinieze încă o dată că pentru cultura urinei este suficientă obținerea corectă a unei porțiuni medii de urină, iar utilizarea cateterizării nu îmbunătățește deloc rezultatele culturilor. În ceea ce privește bărbații, metoda de urinare naturală pentru colectarea urinei pentru însămânțare a fost multă vreme răspândită. Ar putea fi logic să reamintim că tratamentul deschiderii externe a uretrei cu antiseptice nu îmbunătățește deloc rezultatele culturii și, prin urmare, poate fi lăsat în trecut. Destul, după cum sa dovedit, spălarea obișnuită de igienă a penisului glancului. Culturile de sânge în pielonefrită acută necomplicată îmbunătățesc ușor diagnosticul, în ciuda faptului că 50% dintre pacienți au bacteremie. Cu toate acestea, la pacienții cu imunitate deprimată, precum și la pacienții cu risc crescut de apariție a unei surse hematogene de infecție: endocardită, dependență de droguri, se recomandă să seamănă sânge în paralel cu urina. În astfel de situații, medicul, dacă este posibil, ar trebui să aibă informații complete despre agentul patogen (19).
Instrumente de diagnoză instrumentală pentru infecții ale tractului urinar necomplicat. Numeroase studii care au comparat rezultatele utilizării metodelor cu ultrasunete sau cu raze X pentru examinarea femeilor cu cistită au arătat că, în majoritatea acestor cazuri, metodele instrumentale nu dezvăluie nimic suplimentar care ar schimba tactica tratamentului. Este mult mai important să se colecteze corect și complet o anamneză pentru a lua o decizie privind atribuirea cistită grupului necomplicat sau complicat. Se consideră că nu este necesar să se utilizeze metode de examinare cu ultrasunete, cu raze X, dacă medicul este încrezător că vorbim despre cistita necomplicată. Cu toate acestea, nu trebuie neglijat faptul că cea mai mică întârziere a procesului de recuperare (mai mult de 3 zile) ar trebui să servească drept bază pentru re-luarea unei decizii medicale cu privire la scopul examenului, iar pacientul ar trebui să fie avertizat în legătură cu acest lucru în timpul întâlnirii inițiale cu medicul. Prima etapă și etapa minimă de examinare instrumentală pentru pielonefrită suspectată necomplicată include ultrasunete a rinichilor și a tractului urinar. În mâinile relativ experimentate, metoda vă permite să răspundeți la întrebarea principală: există vreun factor care va complica tratamentul - prezența pietrelor, extinderea sistemului pelvisului, grosimea și starea parenchimului, mobilitatea rinichiului, starea celulozei pararenale etc. Astfel, pe lângă anamneza și examenul fizic general, cu pielonefrită, trebuie efectuată ecografia rinichilor și a tractului urinar care stă la baza acesteia. Când durerea, o condiție generală severă este conservată și temperatura scade, ecografia trebuie repetată cel mai târziu în a treia zi de la începerea tratamentului pentru a căuta un abces sau alte complicații, astfel încât tacticile de tratament să poată fi schimbate în timp.
tratament
Sarcina de a trata infecții ale tractului urinar necomplicat este eliminarea rapidă a agentului patogen, care previne simultan progresia invaziei bacteriene. Această situație ridică brusc problema eficienței reale a agentului antibacterian utilizat. Ideile moderne despre medicamentul antibacterian pentru tratamentul UTI sugerează eficacitatea sa de 95% cu denumire empirică. Acest lucru înseamnă că un medic policlinic, atunci când prescrie un tratament pentru cistită, fără sămănare, ar trebui să vindece 95 din 100 de pacienți cu cistita necomplicată. Cum se poate realiza acest lucru? Astăzi, terapia de trei zile cu un agent antibacterian eficient este tratamentul de alegere pentru cistita. Cu un astfel de tratament, există cel mai mare procent de eradicare microbiologică și cel mai mic procent de reapariție a bolii. Pe baza naturii agenților cauzali ai UTI, este clar că o gamă foarte largă de medicamente active împotriva bacililor gram-negativi și cocci gram-pozitivi poate fi utilizată pentru a trata cistita necomplicată. Să dăm un exemplu de astfel de scheme.
Cistita necomplicată
Analizând lista de medicamente, devine evident că accentul se pune pe fluorochinolone. Dar practica, de exemplu, a Spaniei, a arătat că astăzi rezistența la fluorochinolone este de aproximativ 20%, în Rusia până la 7%.
Infecții ale tractului urinar necomplicate: trăsături de tratament
Conform definiției Asociației Europene a Urologiei, infecțiile acute acute fără complicații ale tractului urinar (MVP) la adulți includ episoade sporadice de ambulatoriu de cistită acută și pielonefrită acută la oameni sănătoși. Asemenea probleme se observă cel mai adesea la femeile fără modificări structurale și funcționale în FPA, boală renală și comorbidități, ceea ce poate duce la un rezultat mai sever și, prin urmare, necesită o atenție suplimentară.
Într-una din cursurile sale de formare, doctorat, urologist al departamentului de urologie al UKB nr. 2 FSAEI al HE "Prima Universitatea de Stat din Moscova. IM Sechenov "(Universitatea Sehenov) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva a vorbit despre trăsăturile tratamentului infecțiilor urinare necomplicate.
Referindu-se la cistita recurentă, ea a remarcat că prevalența sa la femei este de până la 30% din toate bolile urologice. "Putem folosi termenul" recurent "dacă un pacient are două sau mai multe exacerbări în ultimele 6 luni sau trei sau mai multe - într-un an", a explicat lectorul. - Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că sub masca pot să apară cistita, și alte boli, iar singurul sindrom: prolaps urogenital, pietre mai mici treia ureteral, tumori, tuberculoza, vezică urinară, cistita interstitiala, un corp străin în vezica urinară, vezică hiperactivă (OAB ). În ceea ce privește cele din urmă, trebuie clarificat faptul că GMF nu este o boală, ci un sindrom însoțit de urgență și nicturie cu sau fără incontinență urinară și urinare frecventă în absența unei infecții MVP dovedite sau a unei alte patologii pronunțate. De aceea, disuria nu este întotdeauna un semn de cistita. "
"Prevalența pielonefritei cronice variază de la 6 la 30% din populație (în funcție de autopsie), fete, femei însărcinate și femei în muncă, precum și bătrâni și bătrâni sunt cel mai expuși riscului", Z.K. Hajiyev. Pielonefrita gestationala sau exacerbarea pielonefritei cronice pot aparea in orice stadiu al sarcinii, dar cel mai adesea in trimestrul II sau inceputul primului trimestru.
Potrivit lectorului, există multe modalități de a dezvolta o infecție MEP la femei: în primul rând, în 75-90% dintre femeile cu cistită post-critică, coitusul este cauza UTI la femeile active sexual și, în al doilea rând, factorii anatomici îl pot provoca, ectopic ambele meatul vaginal exprimat prolaps urogenital in care golirea adecvata a vezicii urinare este imposibilă (urină reziduală într-o cantitate de 100 ml sau mai mult este un factor care complică) și al treilea ginecolog, diferit boli inflamatorii CAL. De asemenea, factorii de risc pot fi o slăbire a mecanismelor locale antibacteriene ale sistemului urogenital, utilizarea contraceptivelor care conțin spermicide, nivel scăzut de igienă, factori funcționali (încălcarea urodynamică a tractului urinar). Un grup special de pacienți sunt femei în diferite perioade de menopauză cu dezvoltare atrofie urogenitală.
Potrivit lui Z.K. Hajiyeva, diagnosticare IMP infecții, în plus față de tabloul clinic ar trebui să includă teste de sânge, analiza urinei, generale sau Nechiporenko, de control pe un scaun ginecologic cu frotiuri, cultura de urina cu sensibilitate la antibiotice, cu ultrasunete a rinichilor si a vezicii urinare, cistoscopia (în remisie ). Vorbitorul a subliniat importanța diagnosticării corecte de laborator al UTI în identificarea localizarea proceselor inflamatorii în regiunea urogenital: „Combinația de pyuria sterile cu simptome de infectie urinara necesita excluderea patogenilor atipice - Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia si mycoplasma. Acest lucru ar trebui gândit dacă în analizele pacientului se detectează reacția persistentă a acidului urinar, pituia aseptică, microhematuriura, proteinuria fără cilindru și tuberculoza micobacteriană. " ZK Hajiyeva a menționat, de asemenea, că 50% dintre fete și 21% dintre femei au cistită cronică însoțită de vulvită sau vulvovaginită. Acesta din urmă, în combinație cu patologia nefro-logologică, apare la 42,2% dintre pacienți. "În ceea ce privește pielonefrita acută, este foarte important să se stabilească dacă este obstructivă sau nu. Dacă un pacient are pielonefrită obstructivă, este necesară restabilirea trecerii urinei înainte de a prescrie antibiotice, în caz contrar există riscul unui risc de șoc bacteriotoxic ", a subliniat ea.
De asemenea, Z.K. Hajiyev a amintit despre categoria specială a pacienților care suferă de diabet zaharat decompensat, ca pe fondul unor posibile efecte toxice ale hiperglicemiei și dismetabolici, dezvoltarea de micro- și macroangiopatia, neuropatie, poate fi redusă activitatea fagocitară a celulelor albe din sânge și urină bactericide fond giperglyukozurii. Prin urmare, numirea tratamentului și prevenirea infecțiilor cu IMP la acești pacienți trebuie efectuată simultan cu stabilizarea nivelurilor de glucoză din sânge.
Mai mult, lectorul sa referit la datele studiului internațional multicentric DARMIS, unde sa arătat că Escherichia coli este principalul uropatogen pentru infecțiile IMP (65% din cazuri). "În conformitate cu definiția Asociației Europene de Urologie, următorii indicatori bacteriurieni sunt semnificativi din punct de vedere clinic: mai mult de 103 CFU de uropatogen / ml în porțiunea mediană a urinei (SPM) în cistită acută necomplicată la femei; mai mult de 104 CFU de uropatogen / ml în SPM pentru pielonefrita acută necomplicată la femei; mai mult de 105 CFU de uropatogen / ml în SPM la femei sau mai mult de 104 CFU de uropatogen / ml în SPM la bărbați sau femei în urină obținută cu ajutorul unui cateter cu UTI complicat. Detectarea oricărui număr de bacterii din urină obținută prin puncția suprapubică a vezicii urinare este semnificativă din punct de vedere clinic. "
În plus, Zaida Kamaludinovna a reamintit existența bacteriuriei asimptomatice. Ea a remarcat că o problemă importantă este bacteriuria asimptomatică la femeile gravide, care este detectată în 6% (2-11%) de observații. În ceea ce privește bacteriuria asimptomatică, sa constatat dependența frecvenței de dezvoltare a acesteia de statutul socio-economic al femeilor însărcinate. În absența tratamentului, 40% dintre aceștia dezvoltă pielonefrită acută. "Bacteriuria asimptomatică poate duce la nașterea prematură, anemizarea femeii gravide, preeclampsia, malnutriția la moarte a nou-născutului și a fătului. Riscul de nastere a copiilor cu masa corporala mai mica si de nastere prematura la femeile gravide cu bacteriurie asimptomatica netratate, respectiv, este de 1,5 si de 2 ori mai mare decat la femeile fara ea. ZK Hajiyev, de asemenea, remarcat faptul că bacteriurie asimptomatică este cel mai important în dezvoltarea FPA între 9 și săptămânile 17 de sarcină, și tratamentul cu antibiotice adecvat bacteriuria precoce in timpul sarcinii previne dezvoltarea pielonefrita în 70-80% din cazuri, iar în 5-10% - toate cazuri de avort spontan.
Ce scopuri ar trebui să urmărească urologii în tratamentul infecțiilor cu IMP? Răspunzând la această întrebare, Z.K. Gadzhiyeva a remarcat: "Aceasta ar trebui să fie eliminarea rapidă a tuturor simptomelor clinice, eradicarea agentului patogen și prevenirea reinfectării, iar obiectivul principal ar trebui să fie creșterea perioadei fără recurență. Mai des, suntem forțați să recurgem la terapia empirică cu antibiotice, deoarece în faza acută nu există timp pentru a identifica tipul de agent patogen și a determina sensibilitatea acestuia. Prin urmare, atunci când alegem un anumit medicament antibacterian, trebuie să luăm în considerare cei mai probabili agenți cauzali ai unei infecții specifice în acest caz și având cea mai probabilă sensibilitate față de agentul cauzal ".
La dacă antibiotice în tratamentul cistitei acute sunt necesare, lector a spus: „Delayed (până la două zile) pentru a administra antibioticul este capabil să extindă recuperarea până la 37%, lipsa tratamentului cu antibiotice lungește recuperarea de 62%, iar rezistența la agenți patogeni - 56%. Prin urmare, începerea imediată a terapiei cu antibiotice a UTI acut fără complicații confirmate bacteriologic este rentabilă. "
Datele locale privind rezistența la antibiotice a agenților patogeni ai MVP dobândite în comunitate și nosocomiale reprezintă un factor decisiv în alegerea terapiei. În Rusia, există un nivel ridicat de rezistență a uropatogeni la ampicilină și co-trimoxazol, rezistență variabilă la fluorochinolone.
„Dacă ne amintim unele medicamente antibacteriene pentru tratamentul cistitei, am folosit acum 15-20 de ani, unele dintre ele vor nitrofurani, derivați ai acidului nalidixic și pipemidinovoy și trimetoprim în combinație cu sulfametoxazol și hloramfinekol. Cu toate acestea, studiile din ultimii ani au arătat că toate medicamentele de mai sus nu funcționează în legătură cu infecțiile cu IMP din Rusia, cu excepția preparatelor nitrofuran - rezistența la acestea se dezvoltă destul de încet în țara noastră, a spus lectorul. - Înainte de 2012 recomandările europene pentru infecții necomplicate IMP oferă patru grupe de medicamente: trimetoprim combinate cu sulfametoxazol, nitrofurani, fluorochinolone și fosfomycin. Dar, în conformitate cu cel mai mare studiu DARMIS 2010-2011 GG., În ceea ce privește uropatogenul principal (Escherichia coli Escherichia coli) este cea mai mare sensibilitate a demonstrat în ceea ce privește atât timp Fosfomycin, nitrofurani, cefalosporine și unele dintre fluorochinolone. Dacă ne întoarcem la un studiu mai recent în 2015 M Cresco, atunci se poate observa că sensibilitatea în raport cu alte agen¡ilor bacterieni uropatogeni ¿(Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) de medicamente fosfomicină și seria nitrofuranului nu prezintă o astfel de activitate. Și numai cefixima este unul dintre cele mai active medicamente antibacteriene împotriva principalilor agenți cauzali ai IMV. "
În plus lector adresat ghidurilor clinice rusești în 2017, la care tratamentul cistitei medicamente acute necomplicate de alegere sunt trometamol fosfomicină, sare de potasiu furazidina și nitrofurantoina, și atribuite cefalosporină alternativă 3-a generație, iar unele dintre fluorochinolone. În acest caz, lectorul sa oferit să acorde atenție nuanțelor legate de aceste medicamente. "În ceea ce privește fosfomicina, trebuie să fiți conștienți de faptul că, potrivit unor studii, tratamentul cistitelor acute necomplicate cu acest medicament conduce la faptul că în 50% dintre femei în anul următor, se recurge la infecția IMP. Dar utilizarea antibioticelor sistemice, creând concentrații mari ale țesuturilor, dimpotrivă, reduce frecvența recurenței cistitei. În plus, utilizarea necontrolată a fosfomicinei pentru o lungă perioadă de timp a dus la răspândirea E. coli rezistente la aceasta. Și fosfomicina nu funcționează în relație cu deputatul superior superior, prin urmare, scopul său ar trebui evitat dacă pielonefrita nu poate fi exclusă sau simptomele acesteia există deja. In grupul de nitrofurani sare de potasiu furazidina are o toxicitate mai scăzută și o mai mare decât normal furazidina, biodisponibilitatea, ceea ce permite obținerea unor efecte terapeutice la doze mai mici și de a reduce efectele secundare. Fluorochinolonele nu sunt recomandate ca medicamente prima alegere pentru cistita acută necomplicată, deoarece rezistența E. coli la fluorochinolone a crescut semnificativ în ultimii ani. Acest grup de medicamente nu este prescris copiilor, femeilor însărcinate și care alăptează, precum și pacienților cu factori de risc pentru aritmie. Fluorochinolonele sistemice pot provoca efecte secundare grave pe termen lung și uneori dezactivând, care depășesc beneficiile tratării sinuzitei acute, a bronșitei și UTI necomplicate. Nu a fost întâmplător faptul că, în 2017, fluorochinolonele au fost excluse din recomandările urologice europene ca medicamente pentru tratamentul cistitei acute necomplicate și numai cefalosporine au rămas printre medicamentele alternative ".
Referindu-se la diferite studii, Z.K. Hajiyev remarcat faptul că o eficacitate bacteriologică destul de ridicat împotriva tuturor agen¡ilor bacterieni uropatogeni ¿majore au aratat cefalosporine treia generație Cefixime (sensibilitatea celor patru agenți majori de cistita este 91-100%), iar numărul evenimentelor adverse a fost de 4-5 ori mai mică decât în aplicarea acesteia, decât atunci când prescriu fluoroquinolona ciprofloxacina. De asemenea, Z.K. Hajiyeva a remarcat faptul că cefixima are un timp de înjumătățire mai lung, deci poate fi administrat o dată pe zi. Printre alte avantaje, lectorul de cefiximă a observat un grad ridicat de acumulare în parenchimul renal, precum și faptul că concentrația care depășește IPC 90 pentru Escherichia coli rămâne mai mult de 50% din timpul dintre intervalele de dozare. Prin urmare, în recomandările ruse din 2017 privind tratamentul antibacterian al pielonefritei simple, unele dintre fluorochinolonele sunt menționate ca medicamente de primă alegere, iar cefixima este cunoscută pentru o sensibilitate cunoscută. recomandările clinice Eurasiatice, în acest caz, de asemenea, rețineți cefixime ca un tratament antibiotic de prima linie, atât în ceea ce privește partea de jos, și în ceea ce privește nivelul tractului urinar superior. În condițiile de rezistență la uropatogeni față de fluoroquinolone, cefalosporinele din a treia generație sunt medicamentele de alegere.
În prevenirea recurenței cistitei cronice, este important să se determine tactica abordării pacienților care suferă de această boală, precum și să se identifice factorii de risc pentru dezvoltarea bolii. Pentru a preveni recidivele, au fost propuse astăzi câteva strategii. Folosirea diferitelor metode de prevenire a MVP vă permite să prelungiți perioada de remitere a bolii.
Dacă vorbim despre prevenirea reapariției tractului urinar este lector universitar a subliniat un punct important, „Profilaxia cu antibiotice ar trebui sa fie utilizat numai atunci când toate celelalte posibilități au fost epuizate. Un grad foarte ridicat de probe are profilaxie imunoactivă, în care singurul medicament care este recomandat în acest scop și europene și recomandările rusești lizat liofilizat bacterii Escherichia coli. La pacienții care iau acest medicament, nivelul imunoglobulinelor A și G este de 2,5-3 ori mai mare decât cel al celor care nu iau acest medicament. Mai mult, astăzi este deja cunoscut faptul că secretat de imunoglobulinele de medicament A și G prezintă activitate încrucișată împotriva altor tulpini și tipuri de agenți bacterieni care sunt eliberați în timpul infecției cu IMP. Medicamentul poate fi utilizat la copiii cu vârsta mai mare de 4 ani, iar începutul tratamentului deja cu antibiotic reduce în mod semnificativ frecvența bacteriuriei.
Studiile arată că 67,2% dintre pacienții tratați cu lizat bacterian liofilizat din Escherichia coli, nu este menționat recurența infecțiilor IMP, în comparație cu 22,2% dintre cei care au primit placebo.
Datele interesante au fost obținute în timp util cu privire la acest medicament de către urologul renumit european Kurt Naber, care este specializat în studiul problemei infecțiilor cu IMP. În lucrarea sa sa arătat că, după 6 luni, frecvența disuriei, leucocitriilor și bacteriuriei a scăzut semnificativ la pacienții care au luat medicamentul. Iar numărul recidivelor de infecții din PMI a scăzut cu 40%. Este foarte important ca necesitatea prescrierii medicamentelor antibacteriene să fi scăzut cu 13% și tocmai asta ne străduim în toate modurile posibile ".
Atunci când alegeți antibiotice pentru tratamentul infecției FMI necomplicate, trebuie luați în considerare un număr de factori. Acestea includ gama și sensibilitatea uropatogeni, eficacitatea antibioticelor în studiile clinice, tolerabilitatea medicamentelor, efectele secundare, costul și disponibilitatea medicamentului. Deoarece numărul de noi antibiotice aflate în curs de dezvoltare este mic, singura modalitate de a încetini dezvoltarea rezistenței este utilizarea antibioticelor cu înțelepciune.
În concluzie, lectorul a remarcat încă o dată că tratamentul infecțiilor cu IMP trebuie să fie cuprinzător, iar alegerea și utilizarea anumitor medicamente ar trebui să se bazeze pe principiile de bază ale medicinii: "În definitiv, din vremea lui Hippocrates există o regulă: farmacoterapia trebuie să fie eficientă și sigură".