Institutul de Cercetări Urologice al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Și infecțiile tractului urinar se numără printre cele mai frecvente boli atât în ​​ambulatoriu, cât și în practicile nosocomiale. În funcție de localizare, acestea sunt distribuite la infecții ale tractului urinar superior și inferior și la infecțiile organelor genitale masculine, în funcție de natura cursului - până la complicații și complicate (vezi diagrama).
Infecțiile și inflamațiile organelor genitale masculine (epididimită, orhită, prostatită) sunt atribuite în mod obișnuit infecțiilor complicate datorate complexității structurii anatomice a corpului masculin și în multe privințe ambiguității și complexității patogenezei acestor boli.
Importanța izolării infecțiilor complicate și necomplicate este determinată de diferența semnificativă în etiologia lor și, prin urmare, de abordări diferite ale tratamentului.
Infecțiile necomplicate ale tractului urinar sunt mai frecvente în practica ambulatorie și nu există probleme speciale în tratamentul acestora. Acestea includ cistita acută primară, pielonefrita acută ascendentă fără a afecta trecerea urinei la femei.
Infecțiile complicate au tendința de a dezvolta complicații severe, septice purulente, bacteriurie, sepsis. Infecțiile complicate includ infecțiile nosocomiale cauzate de tulpini multi-rezistente de microorganisme.
În această publicație, vom vorbi doar despre infecții complicate ale tractului urinar (OIMP), fără a aborda problemele legate de infecțiile sistemului reproductiv masculin.
OIMP apare la pacienții din diferite grupuri [1].
Nici vârsta pacientului, nici sexul său nu sunt incluse în definiția termenului OIMP. În prezent, este comună împărțirea pacienților cu OIMP în două grupe, în funcție de prognosticul severității bolii:

• pacienții la care factorii de risc pentru dezvoltarea OIMP pot fi eliminați în timpul procesului de tratament (de exemplu, îndepărtarea pietrelor, cateterul uretral etc.);

• pacienții la care acești factori nu pot fi complet eliminați (de exemplu, vezica neurogenă, unele anomalii în dezvoltarea rinichilor, cateterul permanent, fragmente de pietre).

Există, de asemenea, numeroase alte încercări de a distribui OIMP, de exemplu, de motivele apariției acestora [2] (Tabelul 1).
Pentru tratamentul adecvat al OIMP, este necesar să se prezinte etiologia lor.
Dacă în etiologia infecțiilor urogenitale necomplicate de la agenții patogeni predomină culturi de Escherichia coli, ocupând până la 80-90%, apoi cu infecții complicate, proporția de Escherichia coli scade semnificativ. În același timp, conținutul altor membri ai familiei Enterobacteriacea crește: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. și Pseudomonas aeruginosa (Tabelul 2).
Structura infecțiilor complicate în spitalul nostru este prezentată în tabel. 3.
Trebuie remarcat faptul că, în prezent, infecțiile complicate sunt rareori datorate unui tip de microorganism. Peste tot, în special în spitalele mari, sunt comune două sau trei microorganisme, gram-negative și gram-pozitive, cu sensibilitate diferită față de medicamentele antibacteriene. Spectrul de agenți patogeni variază în timp și variază între spitale.
Atunci când bacteriuria OIMP este considerată fiabilă pentru următoarele valori: la femei mai mult de 10 5 CFU / ml, la bărbați mai mult de 10 4 CFU / ml; atunci când se colectează urină direct din vezică - 10 4 CFU / ml. Pentru a confirma diagnosticul la pacienții cu boală asimptomatică, este necesar să se producă culturi urinare de 2 ori la intervale de cel puțin 24 ore. Dacă se detectează mai mult de 10 CFU / ml din același microorganism, se poate confirma diagnosticul infecției tractului urinar. Pyuria este considerată a fi de încredere dacă există mai mult de 10 leucocite în sedimentul unei singure porțiuni de urină centrifugată sau în 1 mm 3 de urină neccentrată.
Manifestări clinice. OIMP se poate manifesta clinic cu următoarele simptome: dysurie, nevoia irezistibilă de a urina, urinare frecventă, durere în regiunea lombară, tensiune în unghiul costovertebral, durere în uter, febră și se poate produce fără ea. Manifestările clinice sunt extrem de diverse: de la pielonefrita obstructivă severă cu amenințarea de urosepsis la o infecție asociată cu cateter în perioada postoperatorie, ale căror simptome clinice dispar în mod spontan după îndepărtarea cateterului. Este necesar să se distingă simptomele cauzate de bolile organelor genitale masculine de geneza neinfecțioasă, cum ar fi hiperplazia prostatică benignă, starea după operația electresecției transuretrale a prostatei, de la simptomele OIMP. Diabetul zaharat, insuficiența renală însoțește adesea simptomele OIMP.
Dificultăți importante sunt tratamentul OIMP asociat cu pietrele. În astfel de cazuri, E. coli și enterococci sunt rare. Proteas, purulenți Pseudomonas și alți ureazo-producători (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum etc.) sunt însămânțați mai des decât alții. Ureaza este o enzimă care descompune ureea până la dioxid de carbon și amoniac. Ca rezultat, amoniacul în concentrații mari acționează asupra stratului de glicaminoglicani ai urotheliului, ceea ce conduce la o adeziune bacteriană crescută și la formarea cristalelor struvite [18]. Toate acestea conduc la formarea de calculi în rinichi și introducerea cateterelor.
O situație diferită apare în cazul stafilococilor cu coagulază negativ și streptococilor din grupul non-D. În anumite condiții, cum ar fi prezența unui organism străin, calculi, aceste microorganisme pot prezenta proprietăți patogene, deși, potrivit unor autori, ponderea IMP stafilococ este de 0-11% [8].
În tratamentul OIMP asociat cu cateter, o mare importanță ar trebui acordată biofilmelor formate pe suprafața cateterelor. Se demonstrează că, în astfel de cazuri, terapia cu antibiotice este eficientă numai în stadiile incipiente ale infecției. Unele antibiotice (de exemplu, fluorochinolone și macrolide) pot penetra mai bine peretele biofilmic decât altele [8].

tratament
Principiile principale ale tratamentului depind de gravitatea bolii. Terapia antibiotică adecvată și eliminarea patologiei tractului urinar subliniază tratamentul infecțiilor respiratorii acute. Tratamentul pacienților cu OIMP se efectuează cel mai adesea în spital, în special în cazuri severe.
Terapia antibiotică empirică pentru OIMP necesită cunoașterea incidenței posibilelor agenți patogeni, rezistența lor la medicamente, severitatea patologiei tractului urinar care stă la baza bolii și starea funcțională a rinichilor. Din păcate, bacteremia este detectată suficient de târziu pentru a influența alegerea terapiei inițiale, totuși, posibilitatea de a avea bacteremie trebuie luată în considerare la alegerea terapiei empirice. În semnificația prognostică, gravitatea patologiei asociate și patologia sistemului urinar, care stă la baza dezvoltării bolii, joacă un rol important.
În tratamentul OIMP, s-au făcut numeroase tentative de a aplica diferite regimuri terapeutice antibacteriene. Din păcate, pentru utilizarea pe scară largă a datelor obținute, există în prezent numeroși factori de restrângere:

• caracteristicile existente ale populației pacientului sunt imperfecte;

• evaluarea adesea insuficientă a severității bolii;

• nu este întotdeauna corect să se stabilească dacă patogenul aparține florei extraspitalicești și nosocomiale;

• patologia urologică este rareori luată în considerare.

Utilizarea oricărui antibiotic, mai ales atunci când este prescris empiric, la pacienții cu OIMP care prezintă risc de infecție recurentă duce la creșterea tulpinilor rezistente, prin urmare, este necesar să se procedeze cât mai curând posibil la terapia etiotropică după ce a fost administrată urina, care trebuie luată înainte de începerea tratamentului. La pacienții cu insuficiență renală, este, de asemenea, necesar să se corecteze dozele de medicamente utilizate.
În implementarea terapiei empirice, preparatele fluorochinolone cu excreție predominant renală sunt medicamente de primă linie. Acestea sunt, de asemenea, recomandate datorită spectrului lor larg de activitate, incluzând aproape toți agenții patogeni suspectați de OIMP, precum și datorită concentrației lor ridicate în urină și țesuturi ale sistemului genito-urinar. Prezența a două forme de dozare pentru administrare orală și parenterală este foarte importantă în fluorochinolone.
Medicamentele alternative sunt aminopenicilinele în combinație cu inhibitorii b-lactamazei, generațiile de cefalosporine II - III - IV, aminoglicozidele în cazul administrării parenterale.
Trebuie amintit faptul că aminopenicilinele, cum ar fi ampicilina, amoxicilina, nu sunt suficient de active împotriva agenților patogeni majori ai OIMP, incluzând E. coli. Conform lui Blondeau et al., Sa constatat că în prezent rezistența la E. coli la prima generație de cefalosporine, trimetoprim / sulfametoxazol și ampicilină atinge de la 15% la 41% [8]. Prin urmare, se recomandă utilizarea medicamentelor combinate (amoxicilină / clavulanat).
În majoritatea țărilor, agentul patogen, cum ar fi E. coli, este rezistent la medicamentul "Co-trimoxazol". În SUA, nivelul rezistenței sale atinge 18% (în Rusia - 18,4% [9]. Prin urmare, nu se recomandă includerea acestui medicament în regimul inițial de terapie pentru OIMP.
Medicamentul "fosfomicină trometamol" din clasa de fosfoni nu ar trebui, de asemenea, să fie inclus în regimul terapeutic inițial al OIMP. În prezent există dovezi că aceasta este eficientă numai în cazul cistită acută necomplicată la femei. Se utilizează o singură doză unică.
În caz de eșec al terapiei empirica sau dacă terapia inițială pentru infecție severă în tratamentul trebuie să includă antibiotice cu spectru extins de activitate, inclusiv pseudomonas - atsilaminopenitsillin (piperacilina) + inhibitor b-lactamază, o fluorochinolonă (dacă nu este utilizat în tratamentul inițial), o cefalosporină III - IV generație, carbapenem (în principal cu aminoglicozid).
În caz de boală severă (precum și pentru pacienții spitalizați), antibioticele sunt prescrise parenteral. La câteva zile după începerea terapiei empirice și debutul îmbunătățirii clinice, pacientul este transferat la medicamente pe cale orală. În cele mai multe cazuri, terapia se poate schimba atunci când se obțin rezultate ale culturii de urină.
În tratamentul OIMP asociat cu calcul, o condiție necesară, împreună cu eliminarea calculului, este terapia antimicrobiană adecvată, deoarece în prezența unui nucleu de calcul sau a unui situs de infecție, piatra crește în continuare. Eradicarea agentului patogen oprește creșterea pietrelor struvite. Dacă este imposibil să se elimine complet calculul, este necesară terapia cu antibiotice pe termen lung.
Conform celor mai recente date, în cazul bacteriuriei asimptomatice, atât pentru cateterizarea non-durabilă (mai puțin de 30 de zile) cât și pentru o perioadă mai lungă de timp, tratamentul antibacterian nu trebuie efectuat pentru a preveni apariția tulpinilor rezistente. În cazul unei perioade scurte de cateterizare, antibioticele prelungesc timpul de bacteriurie, dar nu reduc incidența complicațiilor. În cazul manifestării OIMP asociate cu cateterul, antibioticul este tratat cu cel mai mic spectru de acțiune posibil, dar include tulpina patogenă izolată (în funcție de cultura urinei).

[UTI] Infecții complicate ale tractului urinar (EAU)

Paginile 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] Infecții complicate ale tractului urinar (EAU)

Infecții complicate ale tractului urinar din cauza tulburărilor urologice (EAU)

Recomandările UAE se bazează pe medicamente bazate pe dovezi. La crearea Recomandărilor EAU, s-au folosit date din meta-analizele plasate în baza de date Pubmed, studiile menționate au fost clasificate în funcție de nivelurile de evidență a datelor. Obiectivul principal al Recomandărilor nu este să indice riguros și fără echivoc metodele de tratament și diagnostic, ci să pună la dispoziție punctele de vedere moderne de consens asupra celor mai acceptabile metode de gestionare a pacienților cu tulburări urologice.

Nivelurile probelor și gradul de recomandare

În aceste recomandări ale Asociației Europene de Urologie, studiile la care se face referire sunt clasificate în funcție de nivelul de evidență al datelor, iar fiecare recomandare bazată pe acestea este repartizată la gradul corespunzător (tabelele 1 și 2).

Rezumat și recomandări

Infecția complicată a tractului urinar (UTI) este o infecție care apare pe fondul deteriorării structurale sau funcționale a IMP sau pe fondul comorbidităților care afectează mecanismele de protecție ale microorganismului și cresc riscul de infecție sau eșecul tratamentului.

UTI complicate pot fi cauzate de o gamă largă de microorganisme. Acest spectru este mult mai larg decât cu UTIs necomplicate și există o probabilitate mai mare ca agenții patogeni să fie rezistenți la antibiotice, în special atunci când sunt complicați cu UTI asociate cu tratamentul.

Leziunile patogene complicate de UTIs sunt enterobacterii, dintre care E. coli (E. coli) ocupă primul loc. Cu toate acestea, bacteriile nefermentative gram-negative (de exemplu, Pseudomonas aeruginosa) și cocci gram-pozitivi (de exemplu, stafilococi și enterococci) pot juca, de asemenea, un rol important în dezvoltarea acestor infecții, în funcție de condițiile concomitente.

Tactica tratamentului complicațiilor UTI depinde de gravitatea bolii. Tratamentul este alcătuit din trei domenii principale: eliminarea tulburărilor urologice, terapia antimicrobiană și, dacă este necesar, terapia de susținere.

Pacienții cu UTI complicați au nevoie adesea de spitalizare. Pentru a evita apariția tulpinilor rezistente, terapia, dacă este posibil, trebuie efectuată pe baza rezultatelor culturii de urină. Dacă este necesar să se efectueze o terapie empirică, spectrul de activitate al antibioticului selectat ar trebui să acopere agenții patogeni cei mai probabili (gradul A). Medicamentele recomandate sunt: ​​fluoroclorone cu excreție primară la rinichi, aminopeniciline protejate cu inhibitori, cefalosporine din grupa 2 sau 3a sau, dacă este necesar, terapie parenterală, aminoglicozide (nivelul de evidență 1b, gradul B).

Dacă terapia inițială este ineficientă sau în cazul unei infecții severe clinice, trebuie selectat un antibiotic cu un spectru mai larg, care va fi de asemenea activ în raport cu Pseudomonas spp. (nivel de evidență 1b, gradul B), de exemplu: fluorochinolonă (dacă nu este utilizat pentru terapia inițială), acilaminopenicilină (piperacilină) protejată cu inhibitori, grupul cefalosporin 3b sau carbapenem cu / fără aminoglicozidă. Durata tratamentului este de obicei de 7-14 zile (nivelul de evidență 1b, gradul de recomandare A), dar poate fi uneori crescută la 21 de zile (nivelul de evidență 1b, gradul de recomandare A).

Obținerea unei vindecări complete fără recidivă de infecție nu este, de obicei, posibilă până când factorii predispozanți sunt complet eliminați. Cultura urinară trebuie efectuată după 5-9 zile după terminarea tratamentului și apoi după alte 4-6 săptămâni (recomandări de gradul B).

Definiții și clasificare

UTI complicată este o infecție care apare pe fundalul deficiențelor structurale sau funcționale ale IMP sau pe fondul comorbidităților care cresc riscul de infecție sau eșecul tratamentului [1-3]. Pentru diagnosticul UTIs complicate, sunt obligatorii 2 criterii: un rezultat pozitiv al culturii urinei și prezența unuia sau mai multor factori enumerați în tabelul. 1. Pacienții cu UTI complicați sunt un grup foarte divers. Cu toate acestea, vârsta și sexul pacientului nu sunt incluse în definiția UTI complicată.

Din punct de vedere al prognosticului și al rezultatelor studiilor clinice, se recomandă divizarea tuturor pacienților cu UTI complicată, cauzată de tulburări urologice în cel puțin 2 grupe [4]:
1) Pacienții ai căror factori complicați pot fi eliminați prin tratament adecvat (de exemplu, îndepărtarea pietrelor urinare, îndepărtarea unui cateter permanent).
2) Pacienții la care este imposibilă eliminarea completă a factorilor complicați (de exemplu, un cateter permanent obligatoriu, resturile de pietre după tratament sau o vezică neurogenă).

Tabelul 1. Factorii care cauzează UTI complicată

Prezența unui cateter permanent sau stent (uretral, ureteric, renal) sau cateterizare periodică a vezicii urinare

Volumul de urină reziduală> 100 ml

Uropatia obstructivă a oricărei etiologii, de exemplu, inflamația obstrucției (inclusiv a vezicii neurogenice), pietre și tumori

Refluxul ureteral chistic sau alte tulburări funcționale

Chirurgie reconstructivă pe IMP utilizând segmentul ileumului sau crearea de tubulatură

Daune chimice sau radiații la uroepiteliu

Peri-și postoperator UTI

Insuficiență renală și transplant de rinichi, diabet zaharat și imunodeficiență

UTI complicate nu se manifestă întotdeauna prin simptome clinice (disurie, urgente imperioase, urinare frecventă, durere în regiunea lombară, sensibilitate la palpare în unghiul vertebral, durere în regiunea suprapubică și febră).

Imaginea clinică a UTI complicată poate varia de la pielonefrita acută obstructivă severă cu o amenințare de urosepsis la CAHIMVP postoperator, care poate fi rezolvată independent după îndepărtarea cateterului. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că simptomele, în special simptomele părților inferioare ale IMP, pot fi cauzate nu numai de UTI, ci și de alte tulburări urologice, cum ar fi hiperplazia prostatică benignă (BPH), rezecția transuretrală a pancreasului etc..

În plus față de afecțiunile urologice, pacienții cu UTI complicat sunt adesea asociate cu comorbidități cum ar fi diabetul zaharat (10%) și insuficiența renală, care poate fi de asemenea asociată cu tulburări urologice [5].

Cultura urinei

În cazurile de UTI complicat, se consideră că bacteriuria semnificativă în studiul SPM detectează uropatogen la o concentrație de> 10 5 CFU / ml și> 10 4 CFU / ml la femei și bărbați, respectiv [1, 2].

Când se examinează o probă de urină luată cu un cateter, se consideră că> 10 4 CFU / ml este considerată bacteriurie semnificativă.

La pacienții fără simptome clinice, detectarea a 2 urmele consecutive (cu un interval de cel puțin 24 de ore) ale aceluiași agent patogen într-o concentrație de> 10 5 CFU / ml este considerată semnificativă.

Detectarea> 10 leucocitelor din câmpul de vedere cu microscopie de înaltă rezoluție (x 400) utilizând sedimente resuspendate de urină centrifugată sau> 10 leucocite în 1 μl de urină necentrifugată este considerată a fi piurie. În practica clinică normală, este posibilă efectuarea unei analize urinare folosind benzi de testare, inclusiv un test pentru determinarea esterazei de leucocite, a hemoglobinei și a nitritului.

Spectrul de agenți patogeni și rezistența la antibiotice

UTI complicate (cumulate și NIMVP) sunt caracterizate de o tendință de a izola o gamă largă de agenți patogeni cu o prevalență ridicată a tulpinilor rezistente la antibiotice și o incidență ridicată a eșecului tratamentului în cazurile în care tulburările urologice concomitente nu pot fi eliminate. Cu toate acestea, detectarea unei tulpini rezistente în monoterapie nu este un motiv suficient pentru a face un diagnostic de UTI complicat. Acest diagnostic necesită, de asemenea, o afectare anatomică sau funcțională a IMP sau a bolilor asociate care predispun la dezvoltarea UTI.

UTI complicate pot fi cauzate de o gamă largă de microorganisme. Acest spectru este mult mai larg decât în ​​cazul UTI necomplicate și există o probabilitate mai mare ca agenții patogeni să fie rezistenți la antibiotice (mai ales atunci când sunt complicați cu UTI asociate cu tratamentul). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. și enterococi sunt agenții patogeni cei mai obișnuiți care sunt izolați de la pacienții cu ICU complicat. Agenții patogeni predominanți sunt reprezentați de familia Enterobacteriaceae (60-75%) [6-8], dintre care E. coli ocupă locul principal în frecvență, în special în primul episod al UTI. Spectrul de agenți patogeni complicați de UTI poate varia și varia în diferite instituții medicale.

Infecții complicate ale tractului urinar la pacienții cu urolitiază

În subgrupul de UTI complicate asociate cu pietrele urinare, E. coli și enterococii joacă un rol etiologic mai puțin important. Proteus spp. și Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Predomină printre microorganismele producătoare de urează. și Corynebacterium urealyticum, cu toate acestea, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. și stafilococul poate, de asemenea, produce într-o oarecare măsură urează.

La pacienții cu pietre de coral în 88% din cazuri la momentul diagnosticului, apar UTI, dintre care 82% sunt agenți patogeni care produc microorganisme urease [10]. Enzima urează scindează ureea până la dioxid de carbon și amoniac. Concentrația crescută de amoniac în urină distruge stratul protector de glicozaminoglican, care, la rândul său, promovează adeziunea bacteriilor [11] și îmbunătățește formarea cristalelor struvite. Aceste cristale formează pietre urinare și se depozitează pe catetere urinare [12].

Proprietățile patogene ale stafilococilor cu coagulază negativ și streptococului non-D rămân controversate [13, 14]. În anumite condiții, cum ar fi prezența pietrelor sau a corpurilor străine, stafilococii pot fi agenți patogeni semnificativi din punct de vedere etiologic. În alte cazuri, conform datelor publicate [6, 15], stafilococul provoacă rareori infecții urinare complicate (0-11%).

Cateter legate de infecții ale tractului urinar

Spectrul agenților patogeni CAIMVP este similar cu cel al altor UTI complicate [16]. Ar trebui să ne amintim despre posibilitatea formării de biofilme. Terapia antimicrobiană poate fi eficientă numai în stadiile incipiente ale infecției [15]. Mai multe informații despre CAIMVP sunt furnizate în articolele legate de cateter asociate cu infecțiile tractului urinar.

Tactica tratamentului complicațiilor UTI depinde de gravitatea bolii. Zonele adecvate de tratament trebuie să fie terapia antimicrobiană adecvată și tratamentul tulburărilor urologice concomitente. Dacă este necesar, se efectuează terapia de întreținere. Adesea, pentru pacienții cu ICU complicat, este necesară spitalizarea pacientului, în funcție de severitatea bolii.

Pentru a selecta terapia empirică a ICU complicate clinic, este necesar să se cunoască spectrul posibilelor agenți patogeni, să se obțină date locale privind rezistența la antibiotice, să se evalueze severitatea afecțiunilor urologice asociate (inclusiv o evaluare a funcției renale).

Datele privind prezența bacteriemiei la un pacient vin de obicei prea târziu pentru a influența alegerea antibioticelor. Cu toate acestea, alegerea terapiei empirice ar trebui să ia în considerare prezența bacteremiei suspectate. Cel mai important factor în evaluarea prognosticului este totuși severitatea bolilor urologice comorbide și primare.

A publicat un număr mare de studii privind tratamentul antimicrobian al UTI complicat. Din păcate, multe dintre ele au o valoare limitată pentru utilizarea în practica clinică de zi cu zi din mai multe motive:

descrierea insuficientă a populațiilor de pacienți studiate;

evaluarea inexactă a severității bolii;

lipsa unei separări clare a infecțiilor în NIMVP și achiziționarea în comunitate;

raportul rar al rezultatelor urologice.

Utilizarea intensivă a antibioticelor, în special empirice, la acest grup de pacienți care au o mare probabilitate de reapariție a infecției va duce la apariția tulpinilor rezistente de microorganisme în timpul dezvoltării episoadelor ulterioare de infecție. În acest sens, terapia empirică, dacă este posibil, trebuie adaptată la agentul patogen specific izolat în timpul culturii urinei și la sensibilitatea sa la antibiotice. Având în vedere acest lucru, o probă de urină pentru cultură trebuie obținută înainte de inițierea terapiei cu antibiotice, iar alegerea antibioticului trebuie revizuită după obținerea rezultatelor însămânțării [7]. Până în prezent, nu sa demonstrat că orice antibiotic sau clasă de antibiotice este superioară tuturor celorlalte în cazurile în care agentul patogen este sensibil la medicamentul prescris.

La pacienții cu insuficiență renală, indiferent de conexiunea cu tulburarea urologică a pacientului, trebuie efectuată o ajustare adecvată a dozei.

Dacă este necesară o terapie empirică, se recomandă fluorochinolone cu excreție renală, deoarece aceste medicamente au un spectru larg de activitate care acoperă majoritatea agenților patogeni suspectați și, de asemenea, creează concentrații ridicate atât în ​​țesuturile urinare, cât și în cele urogenitale. Fluorochinolonele pot fi utilizate atât în ​​interior cât și parenteral. Medicamentele alternative sunt: ​​aminopenicilinele protejate cu inhibitori, cefalosporina din grupul 2 sau 3 sau, dacă este necesar, terapia parenterală, aminoglicozidă. Într-un studiu prospectiv, randomizat, sa arătat că un nou carbapenem oral din grupul I, ertapenem, are aceeași eficacitate ca și ceftriaxona [16].

În majoritatea țărilor, E. coli este caracterizat printr-o frecvență ridicată de rezistență la co-trimoxazol (conform ultimelor date, 18-25%) [17] și, prin urmare, acest medicament nu poate fi utilizat pentru terapia de primă linie. Fosfomicinul trometamol este aprobat numai pentru tratamentul cistitei necomplicate ca terapie cu doză unică [18]. Fosfomicinul trometamol este, de asemenea, recomandat ca un medicament de alegere pentru tratamentul cistitei recurente la o doză de 3 g 1 dată în 10 zile timp de 3 luni, pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice, inclusiv femeilor însărcinate. Aminopenicilinele (ampicilina sau amoxicilina) nu mai sunt suficient de active împotriva E. coli.

Atunci când începerea tratamentului este ineficientă sau înainte de obținerea rezultatelor microbiologice, precum și începerea tratamentului în caz de infecții clinice severe, se recomandă trecerea la o terapie antibiotică cu spectru mai larg care are și activitate împotriva Pseudomonas spp., De exemplu: fluorochinolonă ca terapie inițială), acilaminopenicilină (piperacilină) protejată cu inhibitori, gruparea cefalosporină 3b sau carbapenem cu / fără aminoglicozidă. Mulți experți sunt de acord că terapia empirică la pacienții spitalizați sau pe termen lung la domiciliu pentru pacienții cu UTI severă, având în vedere riscul crescut de urosepsis, ar trebui să includă administrarea intravenoasă a unui antibiotic activ împotriva Pus syngosis [19].

De regulă, tratamentul UTI complicat poate fi efectuat pe bază de ambulatoriu. Tratamentul UTI complicat ar trebui să fie efectuat încă într-un spital, deoarece în primul rând este necesar să se elimine încălcările urodynamicii, care sunt cauza dezvoltării UTI complicate în majoritatea covârșitoare a cazurilor. În situații mai severe (de exemplu, la pacienții spitalizați), antibioticele trebuie administrate parenteral. O combinație a unei aminoglicozide cu o aminopenicilină protejată cu inhibitori sau o fluorochinolonă este larg utilizată ca terapie empirică. După câteva zile de terapie parenterală, cu ameliorarea clinică a pacientului, pot fi transferate la recepția medicamentelor din interior. După primirea informațiilor despre agentul patogen izolat și sensibilitatea acestuia la antibiotice, terapia trebuie ajustată corespunzător.

Pentru tratamentul cu succes al UTI complicate, este întotdeauna necesar să se combine terapia antimicrobiană eficientă, tratamentul optim al tulburărilor urologice concomitente sau alte boli de fond și măsurile adecvate de terapie de susținere. Modurile de terapie antimicrobiană sunt prezentate în tabel. 2 și anexa la Recomandarea privind terapia antimicrobiană în urologie (începutul, continuarea, sfârșitul).

Durata terapiei cu antibiotice

Durata recomandată a tratamentului este de obicei de 7-14 zile, dar depinde de tratamentul tulburărilor asociate [1]. Uneori, în funcție de situația clinică specifică, durata terapiei antimicrobiene trebuie crescută la 21 zile [2].

Tractul urinar complicat infecții ale tractului urinar

Dacă sursa de infecție sau piatră rămâne intactă, creșterea acesteia din urmă va continua. În acest sens, sunt necesare eliminarea completă a pietrelor urinare și terapia antimicrobiană adecvată. Eradicarea agentului patogen vă permite să opriți creșterea pietrelor struvite [20]. Dacă este imposibilă îndepărtarea completă a pietrelor, trebuie luată în considerare efectuarea unei terapii antimicrobiene pe termen lung [21].

Infecții complicate ale tractului urinar asociate cu catetere urinare permanente

Datele disponibile nu confirmă necesitatea de a trata bacteriuria asimptomatică ca și pe termen scurt (

Tabelul 2. Moduri de terapie empirică antimicrobiană

Antibiotice recomandate pentru terapia empirică inițială

Infecțiile tractului urinar

Una dintre cele mai importante probleme ale medicinei moderne este infecția tractului urinar (UTI). Bolile asociate cu aceste infecții sunt frecvente în toate părțile lumii și obligă aproximativ 7 milioane de persoane să solicite asistență medicală în fiecare an (și fiecare al șaptelea dintre ele trebuie să se supună tratamentului de spitalizare). UTI sunt susceptibile atât la bărbați, cât și la femei, iar femeile suferă mai des, în timp ce bărbații dezvoltă mai des complicații.

Cauzele infecției tractului urinar

Cauze care, de obicei, duc la dezvoltarea infecțiilor complicate ale tractului urinar:

1. Încălcări ale urodinamicii

• cauze obstructive

(pietre în rinichi, ureter, vezică urinară, tumori, strictura segmentului pelvian-ureteric și ureter (strictura - îngustarea structurii tubulare), complicații ale prostatitei - obstrucție infestosculară, prolapsul organelor genitale și vezicii urinare la femei;

• cauze neurogenice

(dissergie detrusor-sfincter, instabilitate a detrusorului și uretrei, tulburări urinare, geneza centrală: tumori cerebrale, accident cerebrovascular acut, accident vascular cerebral);

• refluxul vesicoureteral

2. Prezența unui corp străin în tractul urinar

Infecțiile tractului urinar pot determina prezența unui cateter ureteral sau ureteral, a unor tuburi de drenaj pentru nefrostomie și cistostomie, pietre.

3. Chirurgia tractului urinar și transplantul de rinichi

4. Prezența bolilor concomitente

Diabet zaharat, insuficiență renală, insuficiență hepatică, imunitate scăzută, anemie cu celule secerătoare.

Să spunem mai detaliat despre fiecare dintre ele.

Obstrucția tractului urinar, care duce la întreruperea procesului urodynamic. O serie de studii științifice au condus la concluzia că majoritatea UTI apar într-o formă complicată din cauza tulburărilor urodynamice. Aceste tulburări se dezvoltă în tipul obstructiv cu prezența de pietre, stricturile ureterului, segmentul pelvian-ureteric, obstrucția infestesică. Este normalizarea urodynamicii care este principala problemă asociată cu tratamentul oIMP. Dacă cauza care a condus la obstrucție nu poate fi eliminată într-un timp scurt, se efectuează drenajul centrelor de profit superior (drenajul nefrostomiei). Când este detectată o obstrucție abdominală, este necesară drenajul cistostomiei vezicii urinare. Aceste proceduri sunt de obicei efectuate subcutanat, cu controlul ultrasunetelor.

Prezența unui corp străin. Corpurile străine care complică cursul UTI includ calculi (vezică urinară, rinichi) și drenaj. Tratamentul infecțiilor asociate afacerilor externe este adesea întârziat și nu aduce îmbunătățiri considerabile. Faptul este că în partea superioară a corpului străin este acoperit cu un fel de biofilm. Se formează de microbi conectați unul la celălalt și la orice suprafață care se află în diferite faze de creștere. De asemenea, în film sunt incluse celulele somatice, substanțele anorganice și organice. Nu asociați o astfel de acoperire microbiană exclusiv cu corpuri străine (tuburi de drenaj, calculi). De asemenea, este caracteristic cicatricelor, precum și țesuturilor care au suferit modificări necrotice ca urmare a intervenției chirurgicale.

În grade diferite, aproape toți factorii complicați contribuie la formarea biofilmelor. Este important să se țină seama de faptul că bacteriile care formează o astfel de acoperire nu sunt similare cu microorganismele planctonice. Ele diferă de culturile folosite pentru cercetarea în laborator. Doza de antibiotic, care dă un rezultat bun în laborator, nu poate afecta pelicula microbiană. Situația este complicată de faptul că organismele din biofilme au o rezistență mai pronunțată față de factorii externi negativi. Aceste fapte sugerează că dificultățile întâmpinate în tratarea pacienților cu OIMP cronic sunt asociate tocmai cu prezența unei acoperiri microbiene.

Tulburări care urinează natura neurogenică. În aceste boli, urodynamica este tulburată, iar dezvoltarea infecțiilor tractului urinar este semnificativ complicată. În acest caz, este posibil să se facă față procesului infecțios numai după un curs eficient de corectare a patologiei neurogenice și de normalizare a urodinamicii.

Prezența bolilor concomitente. Unele boli grave pot complica serios dezvoltarea infecțiilor tractului urinar. Lista finală a acestor boli nu a fost încă compilată, dar există astfel de boli, ale căror efecte negative nu provoacă nici o îndoială în profesia medicală. În primul rând, vorbim despre condițiile în care reactivitatea imunologică este redusă. Acestea sunt diferite forme de imunodeficiență și diabet. În plus, infecțiile tractului urinar pot fi complicate din cauza insuficienței renale și renale și hepatice. Un alt factor complicator este asociat cu anemia de siclemie.

UTI, datorită prezenței unui cateter. O atenție deosebită trebuie acordată condițiilor asociate cu cateterul. Pacienții care au un cateter uretral sunt expuși riscului IMT, chiar și în cazurile în care se folosește un "sistem închis". Pentru pacienții care au instalat tuburi de nefrostomie sau cistostomie, această problemă este mai puțin relevantă. Dar chiar si in timp, ei pot dezvolta o infectie complicata. Studiile medicale au arătat că la pacienții cu cateter uretral riscul de OIMP crește într-un ritm rapid - de la 4 la 7,5% pe zi. Depinde mult de ce suprafață are cateterul și de cât de repede se va forma acoperirea microbiană. Trebuie reamintit faptul că IMT asociat cu un cateter poate fi tratat în mod special prost. Faptul este că infecția are loc în spitalul de spital și este de obicei asociată cu o tulpină spital care este rezistentă la antibiotice. Unii cercetători au raportat că aproximativ 40% dintre pacienții cu cateter din vezică au fost supuși unei infecții încrucișate într-o unitate medicală. În acest caz, cel mai adesea tulpinile bacteriene nu sunt prea virulente. De aceea, procesul infecțios, de obicei, dispare după ce cateterul este îndepărtat, iar urodynamica a revenit la normal.

Necomplicată și complicată infecție a tractului urinar inferior

Printre infecțiile din tractul urinar inferior (INMP), inflamația vezicii urinare duce. Aceasta este cea mai frecventă infecție urologică, care apare atât în ​​ambulatoriu, cât și în practica spitalizată. Incidența infecțiilor urinare

Printre infecțiile din tractul urinar inferior (INMP), inflamația vezicii urinare duce. Aceasta este cea mai frecventă infecție urologică, care apare atât în ​​ambulatoriu, cât și în practica spitalizată.

Prevalența infecțiilor tractului urinar (UTI) în Rusia este de aproximativ 1000 de cazuri la 100.000 de populație pe an. Aproximativ 26-36 milioane de cazuri de cistită acută se înregistrează anual [1]. Se poate presupune că prevalența reală a bolii este mult mai mare, deoarece mulți pacienți nu solicită asistență medicală și sunt tratați singuri. Bărbații mai des suferă de cistite la bătrânețe, femei - la tineri. Numai în vârstă și vârstă senilă (până la 70-75 ani), incidența bărbaților și a femeilor devine aproximativ aceeași.

Prin numărul de cazuri de invaliditate temporară în rândul bolilor urologice, cistita se situează pe primul loc [2, 3].

Conform clasificării actuale a INMP, este obișnuit să se subdivideze în necomplicate și complicate. Cea mai frecventă manifestare a INMP necomplicat este cistita acută. Apare în absența uropatiei obstructive și a modificărilor structurale în rinichi și în tractul urinar, fără boli concomitente grave și tulburări neurologice. INMP necomplicat este mai frecventă la femeile cu vezică normală anatomic și funcțional. Cu toate acestea, 15-50% dintre femeile cu simptome de cistită prezintă o infecție clinic obscură a rinichilor. În acest caz, avem de-a face cu cistita complicată, care trebuie luată în considerare în diagnostic și tratament.

Spre deosebire de INMP necomplicat, o infecție complicată apare pe fondul modificărilor organice și funcționale ale vezicii urinare, patologiei neurogenice sau bolilor asociate grave (diabet, neutropenie, imunosupresie) după aplicarea metodelor instrumentale de examinare și tratament. Manifestarea unei infecții complicate a vezicii urinare este cistită cronică.

Asociația Europeană a Urologiei (Paris, 2006) propune utilizarea așa-numitelor factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor sau eșecurilor de tratament pentru recunoașterea UTI complicată. Acestea includ: sex masculin, vârstă înaintată, infecție spitalicească, sarcină, tulburări funcționale sau anatomice ale tractului urinar, pietre în tractul urinar, intervenție recentă asupra tractului urinar, prezența unui cateter în tractul urinar, recenta utilizare a unui antibiotic, prezența simptomelor pentru mai mult de 7 zile momentul tratamentului, diabetul, imunosupresia.

Unele caracteristici clinice ale cistitei trebuie luate în considerare și luate în considerare.

• Inflamația vezicii urinare poate fi prima manifestare a oricărei boli urologice sau poate complica cursul acesteia.
• Cistita cronică poate provoca dezvoltarea unui proces inflamator în rinichi.
• Există o subestimare clară a rolului pielonefritei în patogeneza inflamației nespecifice a vezicii urinare. Cistita poate fi prima manifestare a pielonefritei și adesea combinată cu aceasta.
• Afecțiunile inflamatorii ale organelor urinare sunt în mod obișnuit combinate cu boli inflamatorii ale organelor de reproducere.
• Datorită utilizării pe scară largă a studiilor și operațiilor endovesice, numărul cazurilor de cistită iatrogenică instrumentală crește.
• Există o severitate diferită a simptomelor și a reacțiilor la tratament. Cistita poate apărea ca episoade unice de inflamație acută, trunchiate curs scurt de tratament antimicrobian si ca inflamatie cu durere severa, simptome persistente, scăderea progresivă a capacității vezicii urinare - în acest caz, este posibil de invaliditate și handicap.
• Opinia existenta despre "usurinta" tratamentului cistitei este in contradictie cu consecintele triste observate. O singură persoană din patru femei care au prezentat trei sau mai multe exacerbări de cistită acută are cancer de vezică urinară și unul din cinci dezvoltă cistita interstițială.
• Tratamentul cistitei, cu excepția urologilor, este efectuat de medici de alte specialități și lucrători paramedici. În astfel de cazuri, terapia nu este adesea integrată adecvat, se folosesc metode depășite și medicamente care contribuie la cronica procesului inflamator. Un pacient cu cistită cronică trebuie tratat numai de un urolog.
• În practica de zi cu zi, există adesea o atitudine frivolă față de tratamentul cistitei atât de la pacienți, cât și de la medici. Remediile populare sunt folosite nejustificat pe scară largă (medicină pe bază de plante, băi calde, sticlă cu apă fierbinte). Adesea, pacienții sunt implicați în auto-tratament. Ca rezultat, simptomele dispar, iar boala ramane. Există dovezi că în mai mult de 60% din cazurile de cistită acută necomplicată nu se efectuează un tratament adecvat.
• Unii pacienți se stânjenesc să consulte un medic și, din acest motiv, primesc tratamentul necesar prea târziu sau rămân fără el deloc. Termenul "iatrophobia" a fost introdus chiar în practica clinică, ceea ce înseamnă teama medicilor. Iatrophobia suferă la fiecare al cincilea locuitor al Rusiei.
• Cistita - sursa multor erori medicale. Examinarea pacienților este adesea incompletă și, din acest motiv, pacienții sunt admiși la spital cu procese inflamatorii avansate, iar sub diagnosticul de cistită cronică, tuberculoza și cancerul vezicii urinare pot fi ascunse.

Sursa de cistita necomplicată și complicată este microflora normală, colonizând zona periuretrală și partea distală a uretrei. Infecția vezicii urinare în 95% dintre cazuri are loc într-un mod ascendent. Inflamația vezicii urinare este cel mai adesea cauzată de flora microbiană nespecifică. În primul rând, acestea sunt enterobacterii gram-negativi: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Stafilococ, streptococ, enterococcus găsit gram-pozitiv. Ca o regulă, UTI necomplicată este cauzată de un microorganism unic, cu cistita complicată, adesea determinată este microflora mixtă [4].

La 0,4-30% dintre pacienții cu UTI necomplicat, nu este detectată microfloră patogenă în urină [5]. În astfel de cazuri, cauza bolii poate fi viruși, chlamydia, micoplasma, microorganisme anaerobe, pentru a confirma rolul etiologic de care aveți nevoie pentru a utiliza medii de diagnostic speciale și metode de cercetare. Datorită prezenței de E. coli au factori de virulenta unici (adezine, proteina specifica uropathogenic, hemolizină aerobaktin) joacă un rol important în patogeneza UTI necomplicate în factori de virulenta UTI complicate sunt condiții mai puțin importante pentru apariția infecției.

Dezvoltarea cistitei este rezultatul prevalenței virulenței factorului infecțios etiologic asupra mecanismelor de protecție ale vezicii urinare. O condiție necesară pentru dezvoltarea cistitei necomplicate și bacteriene este aderarea unui număr semnificativ de bacterii uropatogene la celulele uroepiteliilor, cu invazia lor ulterioară în peretele vezicii urinare. Dezvoltarea și persistența infecției în peretele vezicii urinare depinde de rata de mărimea și creșterea coloniilor microbiene volumul de urina reziduala, gradul uretral de exfolierea de celule aderente cu agen¡ilor bacterieni uropatogeni ¿, debitul urinar si frecventa de urinare. După adeziune, fluxul normal de urină sau mucus nu spală bacteriile. Ca rezultat, se produce colonizarea microorganismelor. Microorganismele adezive nu creează colonii pe medii microbiologice nutritive: acest lucru explică dificultatea detectării lor și subestimarea diagnosticului de recidivă. Tulpinile de E. coli uropatogene sunt capabile să formeze biofilme (microcolonii) pe mucoasa vezicii urinare și în interiorul celulelor epiteliale, precum și pe țesuturile necrotice, modificate prin cicatrici, catetere. Microorganismele care formează un biofilm sunt rezistente la terapia antimicrobiană. Bacteriile din compoziția biofilmului pot supraviețui cu antibiotice în concentrații de 100-150 ori mai mari decât concentrațiile bactericide pentru bacteriile planctonice din aceeași specie [6].

Încălcarea mecanismelor de protecție a vezicii urinare crește posibilitatea de aderare și reproducere a microflorei intestinale în ea, probabilitatea unui proces infecțio-inflamator și reapariția acestuia.

Conform conceptelor moderne, dezvoltarea unui proces inflamator-inflamator în vezică, indiferent de etiologie, se desfășoară conform următorului "scenariu": adeziune - invazie - colonizare - proliferare - leziuni ale țesuturilor gazdă [7]. Cu cistita necomplicată, este afectată numai membrana mucoasă a vezicii urinare. Cu alte cuvinte, cistita acută este o infecție superficială a vezicii urinare. În cazul unei infecții complicate, procesul inflamator se deplasează spre straturile profunde (submucoase, musculare, seroase) ale peretelui vezicii urinare. Înlocuirea fibrelor musculare netede cu țesutul conjunctiv în peretele vezicii duce la fibroză, o scădere a capacității vezicii urinare (microcistită). Astfel de modificări sunt observate la radiații și cistită interstițială.

Următorii factori contribuie la dezvoltarea inflamației vezicii urinare:

• caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului feminin (uretra scurtă și largă, apropierea de rezervoarele naturale ale infecției - anusul, vaginul);
• capacitatea bacteriilor gram-negative de a adera la celulele uroepiteliene din uretră și vezică;
• predispoziție genetică;
• viața sexuală activă;
• intervenția endouretrală instrumentală;
• boli ginecologice concomitente, tulburări hormonale care duc la disbioză vaginală și reproducere a microflorei patogene în ea;
• prezența unei obstrucții organice sau funcționale obstrucționiste;
• infecții cu transmitere sexuală;
• spermicide contraceptive.

Ca și în orice proces infecțios, interacțiunea factorilor de virulență ai agentului cauzal și integritatea mecanismelor de protecție ale unui macroorganism determină în mare măsură dezvoltarea și evoluția infecției. Tulpinile de E. coli uropatogene au o întreagă gamă de factori de virulență, cu care pot depăși chiar și mecanismele de protecție neperturbate ale vezicii urinare la femei, au potențialul de propagare ascendentă prin tractul urinar. S-a stabilit că bacteriile pot transmite unele la altele diferiți factori de virulență: rezistența la antibiotice, producția unui factor de colonizare, producția de toxine, proteinele membranare etc.

În prezent, există mai mult din valoarea datelor în dezvoltarea cistitei necomplicate predispoziție ereditară bacteriană (lipsa de secreție a unor grupe de antigene sanguine, defecte mucină strat, un conținut crescut de receptori pentru adeziunea bacteriană pe membranele celulelor epiteliale) și caracteristicile comportamentale ale pacienților (activitatea sexuală, utilizarea diafragmelor vaginale, vibratoare și spermicide, lipsa urinării după actul sexual, întârzierea arbitrară a urinării, nu Respectarea regulilor de igienă personală sau de abuz de punere în aplicare a acestora, regim de băut insuficient, purtarea de haine stramti).

Cistita la femei este aproape întotdeauna asociată cu colită sau vaginoză bacteriană. caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului feminin și dependența sa de starea hormonala a sistemului determina alocarea de forme clinice pur feminine de inflamație a vezicii urinare: cistită la fete defloratsionny cistita, cistita luna de miere postkoitusny cistita, cistita gestante, postpartum, in post-menopauza, cistita involutivă.

În ciuda ușurinței de a opri cistita bacteriană acută necomplicată cu tractul urinar anatomic normal, cista recidivează adesea. La 50% dintre pacienți, se observă o tendință de recădere în cursul anului și, mai frecvent, la pacienții cu vârsta peste 55 de ani [1, 8]. Se obișnuiește să se facă distincție între cistita recurentă și reinfecția. Cistita este considerată recurentă dacă există trei sau mai multe recăderi pe an. Aceasta este o infecție persistentă, în care același agent patogen microbian este detectat dintr-o focalizare nelichidă a infecției. Reinfectarea este o infecție cauzată de un alt patogen microbian din zona intestinală și perianală. Studiile moderne au stabilit că recidivele recurente de cistită în 90% din cazuri reprezintă o nouă boală, și nu una anterioară.

Frecventa ridicata a recidivei cistitei se explica prin urmatoarele motive (impreuna cu cauzele cistitei enumerate anterior):

• oprirea medicației până când infecția este complet vindecată;
• reinfectarea (reinfectarea E. coli datorită susceptibilității individuale);
• utilizarea necontrolată a medicamentelor antibacteriene;
• sarcină crescută pe spatele inferior sau vătămare;
• prezența infecțiilor cu transmitere sexuală;
• trăsătura vieții sexuale;
• anomalii ale deschiderii externe a uretrei;
• lipsa igienei personale zilnice (după scaun și contact sexual).

diagnosticare

Diagnosticul de cistită acută necomplicată se face luând în considerare istoricul și simptomele clinice. Dacă datele privind istoricul și plângerile nu coincid cu clinica de cistită, este indicat un test de urină. Examinarea microscopică a urinei vă permite să verificați cistita acută doar la 50% dintre pacienții cu un indice bacterian de peste 100.000 UFC / ml.

Prezența leucocitelor în urină este un semn obligatoriu al cistitei. Este obișnuit să se vorbească despre leucocitare, dacă sedimentul de urină conține 6 sau mai multe leucocite în câmpul de vedere al microscopului. Studiul urinei necentrifugate din porțiunea mediană utilizând un hematocitometru simplu este foarte sensibil și vă permite să identificați leucocitriul la pacienții cu analiză normală a urinei, să detectați infecția sau colonizarea. În unele cazuri, este necesar să se excludă uretrita acută (chlamydia, gonorrheala, herpetica) și vaginita (candida, trichomonas).

Dacă recunoașterea cistitei acute nu este dificilă, atunci diagnosticul de cistită complicată prezintă anumite dificultăți, în special cu cistita interstițială. Cu un INMP complicat, este necesar să se diagnosticheze o boală urologică primară, în special pentru pielonefrită (primară și secundară). În acest sens, fiecare pacient cu cistita complicată este supus unui examen general și urologic.

Măsurile luate pentru diagnosticarea cistită cronică:

• o istorie amănunțită cu obiceiuri igienice și sexuale detaliate;
• Teste de laborator (sumar de urina, urină și sensibilitate asupra microflorei la antibiotice, sedimentul urinar utilizând reacția de polimerizare în lanț pentru chlamydia, mycoplasma si ureaplasma, determinarea titrului anticorpilor serici pentru infecții, infecții cu transmitere sexuală, test de imunofluorescență);
• ultrasonografia organelor urinare și reproductive;
• studiu urodynamic combinat (uroflowmetrie, cystometrie retrograda, profilometrie, electromiografie pelviană);
• cistoscopia cu biopsie multifocală a vezicii urinare și examinarea histologică a probelor de biopsie;
• inspecția în oglinzi și examinarea vaginală conform metodei O'Donnell;
• consultarea ginecologilor.

Diagnosticul diferențial al cistitei complicate trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni: tuberculoza sistemului urinar, cancerul vezicii urinare, sindromul uretral, vulvovaginita, uretrita.

tratament

Tratamentul cistitei trebuie să fie cuprinzător și în primul rând să vizeze reabilitarea focarelor de infecție, eliminarea rapidă a patogenului microbian, eliminarea cauzelor recurenței frecvente și refacerea mecanismelor antibacteriene naturale protectoare ale vezicii urinare. Tratamentul cuprinzător include următoarele tipuri de terapie:

• chimioterapie antimicrobiană;
• utilizarea medicamentelor antiinflamatorii;
• luând analgezice și antispastice;
• eliminarea tulburărilor organice și funcționale ale urodynamicii;
• corecția factorilor igienici și sexuali;
• corectarea tulburărilor hormonale;
• modificarea pH-ului urinei;
• imunoterapie.

Cu UTI necomplicată (cistită acută), tratamentul nu este dificil, se face de obicei în ambulatoriu și constă, în principal, în:

• în efectuarea terapiei antimicrobiene;
• consumul abundent de lichide (până la 2-3 l pe zi);
• respingerea actului sexual în 5-7 zile;
• excluderea alimentelor și băuturilor care irită tractul urinar.

Pacienții care nu primesc medicamente antibacteriene prezintă un risc crescut de apariție a complicațiilor și a procesului cronic. Adesea în practica de zi cu zi metode inadecvate de tratare a cistitei. Una dintre cele mai frecvente greșeli este prescrierea medicamentelor cu activitate antimicrobiană scăzută împotriva agenților patogeni ai UTI necomplicat sau cu eficacitate nedovedită. Re-numirea antibioticelor unui grup contribuie la apariția tulpinilor rezistente.

Alegerea corectă inițială a medicamentului antibacterian are un impact semnificativ asupra rezultatului tratamentului.

În prezent, cu cistita acută necomplicată, eficacitatea terapiei cu doză unică și a unui curs de trei zile a fost dovedită, iar cea mai lungă nu are avantaje. Un astfel de tratament are avantajele sale: eficacitate clinică și microbiologică ridicată, selecție redusă a tulpinilor rezistente, incidență scăzută a reacțiilor adverse, tolerabilitate bună și costuri mai mici ale tratamentului.

Până în prezent, tratamentul unei singure doze de cea mai bună pregătire este FT (Monural) - un antibiotic cu spectru larg activ împotriva majorității aerobi gram-negative (inclusiv Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) și stafilococi Gram-negative (Staphylococcus, epidermic), streptococi (saprofit, fecal). Medicamentul are un efect anti-adeziv rapid bactericid și de lungă durată, reduce coagularea bacteriilor, se caracterizează prin absența alergiilor și rezistența încrucișată cu alte antibiotice.

O singură doză de Monural (într-o doză de 3 g) este comparabilă în ceea ce privește eficacitatea cu cursul de șapte zile al tratamentului cu nitrofurantoină.

Se crede că, dacă nivelul de rezistență al tulpinilor de E. coli uropatogeni la antibioticul din regiune depășește 10-20%, atunci aceasta este o condiție prealabilă pentru limitarea utilizării sale ca medicament de alegere.

Cel mai des în tratamentul necomplicate Luti primit fluorochinolone curs zi de tratament, cu un spectru larg de activitate microbiologică ridicată împotriva agenților patogeni majori de cistita acuta, capabile să creeze o concentrație mare și de lungă durată în urină după o singură doză. Cele mai eficiente și mai sigure dintre acestea sunt norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina. O alternativă la fluorochinolonele pentru cistită acută sunt penicilinele rezistente la inhibitori (Augmentin, Amoxiclav), cefalosporinele orale de generații III și IV.

Droguri alese pentru un curs de trei zile de tratament al cistitei necomplicate:

• Ciprofloxacin - 250 mg de 2 ori pe zi;
• Levofloxacin - 500 mg 1 dată pe zi;
• Norfloxacin - 400 mg de 2 ori pe zi;
• Ofloxacin - 200 mg de 2 ori pe zi;
• cefixime - 400 mg 1 dată pe zi;
• ceftibuten - 400 mg 1 dată pe zi.

La femeile gravide cu cistită necomplicată, se recomandă utilizarea cefalosporinelor generațiilor I - III, fosfomicină trometamol (o dată), medicamente alternative: amoxicilină / clavulanat, nitrofurantoină.

Succesul tratamentului cistitei acute este administrarea în timp util și adecvată a antibioticelor de la debutul simptomelor clinice ale bolii. Nu este necesar să așteptați rezultatele cercetării bacteriologice, ci să o tratați fără întârziere. Având în vedere ineficiența utilizării unui curs scurt de terapie, acesta ar trebui considerat un indicator de diagnostic care indică prezența unei infecții complicate a vezicii urinare. În astfel de cazuri, pacienții trebuie supuși unui examen urologic aprofundat pentru a detecta comorbidități sau uroinfecții complicate.

Odată cu recurența inflamației vezicii urinare care apare în timpul cursului sau la 2 săptămâni de la finalizarea acesteia, vă puteți gândi la exacerbarea procesului inflamator; în acest caz, trebuie tratată cu fluorochinolone timp de 7-14 zile. Tratamentul de reintinerire se efectuează printr-un curs de terapie de trei zile și același medicament care a fost eficient în primul episod de infecție. Pacienții cu cistită frecvent recurentă (mai mult de trei exacerbări în cursul anului) trebuie să primească terapie preventivă (luând doze mici de antibiotic în fiecare zi pe timp de noapte). Tratamentul preventiv poate fi efectuat de la câteva luni (6-12) până la câțiva ani sau mai mult. Terapia preventivă regulată pe termen lung conduce la o remisiune stabilă, iar la un număr de pacienți - la recuperare.

Cu o infecție complicată a vezicii urinare, terapia cu cursuri scurte și chiar mai mult de o doză de medicament este contraindicată; sunt prescrise cursuri lungi de terapie antimicrobiană - de la 7 la 14 zile și, uneori, în 4-6 săptămâni. Pacienții cu cistita cronică necesară eliminarea factorilor patogeni de infectie a vezicii urinare recurente cronice: obstructie vezical organic debușeu (stenoza uretrei, fibroza parauretrale și colab.) Sau funcțională (detrusorului hypertonicity, sfincterului detrusor dissinergia) caracter.

În caz de dissanergie a detrusorului-sfincterului, trebuie prescrise tranchilizante cu acțiune relaxantă musculară - Relanium, Fenazepam, Baclofen. În tratamentul vezicii urinare hiperactive, M-colinolitice sunt utilizate pe scară largă, ceea ce duce la o scădere a tonusului detrusor, contribuie la reducerea urinării, reducerea imperativității și facilitarea reținerii urinei. În acest scop, utilizați Driptan (clorură de oxibutinină) - 5 mg de 3 ori pe zi, Detruzitol - 2 mg de 2 ori pe zi, Spasmex (clorură de trospium) - 5 mg de 3 ori pe zi. Cursul de tratament este de 3-6 luni. La pacienții cu hipertonicitate la nivelul sfincterului uretral și a gâtului vezicii urinare, se recomandă a-blocante: Setegis - 2-5 mg pe noapte, Kornam - 2-5 mg înainte de culcare.

Infecția tractului urinar inferior se poate datora tulburărilor neuromusculare ale elementelor musculare netede ale tractului urinar și ale organelor pelvine (de obicei, tip hiperspastic) sau poate fi combinată cu acestea. Acest lucru este facilitat de leziuni și intervenții chirurgicale în istorie, de practicarea anumitor sporturi, de modificări patologice la nivelul extremităților inferioare și de o încărcătură crescută pe partea inferioară a spatelui (purtând pantofi pe ac de păr). Ca urmare, inervația vezicii urinare este perturbată și apare disfuncția acesteia, ceea ce poate provoca o recurență a cistitei. Prin urmare, este necesar să se includă în terapia complexă relaxantele musculare (Phenazepam, Baclofen) și antispastice (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa).

Tratamentul antiinflamator general și local este folosit în principal pentru cistita cronică - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care sunt prescrise: diclofenac, piroxicam, lornoxicam, nimesulid; a aplicat tratament local sub formă de spălare și instilare a vezicii urinare.

Durerea în cistită adesea ia o natură persistentă, dureroasă. Cu urinare dureroasă, AINS sunt prescrise (nimesulid, ketorolac), iar cantitatea de lichid consumată nu poate fi redusă. Din cele anestezice, Solpadein este cel mai eficient - 1-2 tablete de 4 ori pe zi, Gentos - 15 picături de 3 ori pe zi (în prima zi de până la 8 ori pe zi), lumanari cu Anestezină, lumânări cu Cefecone H, microcliștri cu Soluție 2% de novocaină.

Terapia imunomodulatoare este considerată cea mai importantă legătură în terapia patogenetică. Prin urmare, se recomandă includerea unui imunomodulator în tratamentul complex - Uro-Vaksom. Medicamentul este un extract de lizate bacteriene liofilizate de 18 tulpini diferite de E. coli; administrată pe stomacul gol 1 capsulă pe zi timp de 10 zile cu cistită acută și până la 3 luni pentru cistită cronică și pielonefrită. La trei luni de la finalizarea vaccinării se efectuează revaccinare, care constă în trei cursuri de zece zile pentru 3 luni.

Infecțiile vezicii urinare la femeile aflate în postmenopauză sunt asociate cu deficit de estrogen; manifestare a tulburărilor urogenitale este dezvoltarea tsistouretrita atrofica, vaginita cianhidric, uretrale mucoasa prolaps, uscăciune vaginală, prurit, arsura, urinare frecventa si dureroasa, incontinenta urinara. Pentru tratamentul tulburărilor urogenitale care utilizează terapie sistemică sau locală cu estriol (supozitoare sau cremă vaginală Ovestin), cu cât este inițiată tratamentul mai devreme, cu atât eficacitatea este mai mare.

Medicamentul din plante creează un fundal favorabil terapiei antimicrobiene, care îl completează în cursul cronologic al bolii. Cel mai adesea este folosit pentru a preveni dezvoltarea de complicatii si recurente ale bolii, reduce severitatea inflamației și durerii (lecții Uroflyuks, Kanefron, Phytolysinum, Cystone).

În dezvoltarea UTI, caracteristicile comportamentului socio-cultural al pacienților sunt esențiale și, probabil, și cele decisive.

În ultimii ani, activitatea sexuală este considerată principalul factor de risc pentru UTI. Cel mai adesea, cistita este asociată cu viața sexuală regulată. Prin urmare, este necesar să se respecte cu strictețe normele de igienă sexuală (proceduri abundente de apă cu toaletă a organelor genitale externe înainte și după actul sexual, urinare obligatorie după coitus). Când cistita recurentă nu trebuie să utilizeze diafragme vaginale și spermicide, se recomandă evitarea pozițiilor sexuale care contribuie la creșterea traumei uretrei. Dacă există o conexiune între IC și intimitatea, după actul sexual necesită antibiotic profilactic (furadonin 50 mg, FURAMAG 50 mg, 200 mg Norfloxacin, Ciprofloxacin 125 mg). În absența efectului de prevenire a infecției după actul sexual, femeile trebuie tratate cu antibiotice timp de 6-12 luni.

Tulburările urinare la femei și bărbați cresc riscul de UTI. Urina nu trebuie suprimată arbitrar: slăbește mecanismele naturale de apărare ale vezicii urinare. Cu cistita, ar trebui să încercați să realizați golirea completă a vezicii urinare.

Procesul de recuperare de la cistită se accelerează odată cu creșterea cantității de fluid luată. În scopuri preventive, se recomandă să consumați 2-2,5 litri de lichid pe zi. Este mai bine să utilizați apă curată, sucuri neconcentrate sau apă minerală fără gaz, infuzii de plante, suc de afine și suc de lingonberry. Nu puteți bea ceai, cafea, Coca-Cola, băuturi carbogazoase, deoarece cafeina pe care o conțin ele irită mucoasa din tractul urinar.

Hainele nu ar trebui să fie strânse pe corp, astfel încât să nu împiedice alimentarea cu sânge a pielii și nu încalcă fluxul limfatic, nu creează căldura și umiditatea excesivă în regiunea vaginală-anal, contribuind la colonizarea si dezvoltarea bolilor infectioase lor.

În prezent, majoritatea clinicienilor consideră cistită cronică ca o boală secundară, o consecință a cauzei sale de susținere care trebuie găsită și eliminată. Numai atunci se poate realiza recuperarea. Până în prezent, criteriile de vindecare a cistitului sunt eliminarea tulburărilor urinare, dispariția bacteriuriei și a leucociturilor, restaurarea completă a calității vieții și adaptarea socială a pacientului.

Pentru literatură, vă rugăm să contactați editorul.

G. N. Skryabin, candidat la Științe Medicale, conferențiar universitar
V.P. Aleksandrov, MD, profesor universitar
SPbMAPO, Sankt Petersburg