Pyelonefrita (PN) este o boală infecțioasă inflamatorie nespecifică a interstițiului renal cu o leziune consistentă a tuturor structurilor renale, care conduce la formarea nefrosclerozei focale.

Tratamentul pielonefritei este reglementat de Ordinul Ministerului Sănătății nr. 593 din 02-12-2004 (nefrologie) și nr.604 din 06-12-2004 (Urologie).

Astăzi nu există o clasificare unică a infecțiilor sistemului urinar, în special a pielonefritei. Conform ICD-10, pielonefrită cronică, ca coloană independentă, nu există (ordinul nr. 593). Dezvoltatorii standardului de tratament (Institutul de Nefrologie, Academia de Științe Medicale din Ucraina) propun o clasificare a pielonefritei cronice în necomplicate și complicate; faza procesului - faza de agravare; fază latentă; faza de remisiune. Sunt luate în considerare caracteristicile suplimentare: prezența hipertensiunii arteriale, insuficiența renală tranzitorie sau cronică.

Complicat este pielonefrită la bărbați, la femei gravide, la femei în vârstă sau în prezența anomaliilor anatomice și funcționale ale rinichilor sau în prezența comorbidităților (ICD, chisturi renale, diabet, hiperplazie prostatică etc.) sau în timpul proceduri urologice invazive.

Diagnosticare (în continuare prin ordinul nr. 593, 2004).

1. Caracteristicile clinice ale pielonefritei cronice (CP).

1.1. Când este exacerbată. Imaginea clinică, modificările în indicatorii de laborator și instrumentali sunt similare cu cele prezente în P. acut, și anume:
clinică:

• creșterea temperaturii corpului până la numerele febrile;
• febră, transpirație grea;
• artralgie și mialgie;
• poate exista o imagine a șocului bacteremic;
• dureri de cap, uneori amețeli;
• greață, vărsături;

la nivel local:

• dureri lombare;
• disurie, nicturie, pollakiurie;
• urinare imperativă.

Dezvoltarea urinei (OAM):

• leucocitriu (pyurie);
• proteinuriei și eritrociturilor (fie minime, fie absente);
• cylindruria.

Bucky identificarea tractului urinar și a speciilor patogenului:

• nivelul bacteriuriei ≥ 105 TOS / ml;
• cei mai frecvenți agenți patogeni sunt E. coli (75-90%), proteus (5-8%), stafilococ (0-3%), streptococ, klebsiella, enterobacter, pseudomonas.

Când ar trebui să se caute leucocitriu fără bacteriurie: chlamydia, candida, Mycobacterium tuberculosis, etc.
Biochimie de sânge:

• creșterea proteinei C reactive;
• alfa boost₂- și gamaglobuline, posibil - nivelul ureei și creatininei;
• în cazuri severe, o scădere a concentrației de proteine ​​totale, hiperglicemie, hiperbilirubinemie;
• hiperfibrinogenemia, scăderea antitrombinei III și activitatea fibrinolitică (semne de DIC).

Ecografia: o creștere a rinichiului afectat, o îngroșare și o scădere a echogenicității parenchimului datorită umflării acestuia, o creștere a indicelui cortico-medular, o extensie a sistemului pelvisului pelvisului.

1.2. Pentru fluxul latent:
clinică:

• periodic "causeless" creștere a temperaturii corpului până la numerele de subfebrilă, uneori febră, mai ales noaptea;
• slăbiciune, oboseală, cefalee;
• greață, vărsături;
• pielea uscată;
• creșterea tensiunii arteriale.

la nivel local:

• durere și greutate în regiunea lombară;
• dysurie, nocturie, polacurie;

KLA:

• leucocitoză, trecerea leucocitelor spre stânga (opțional);
• ESR accelerare.

Modificări OAM:

• moderată de leucocitrie;
• posibil eritrocituria;
• proteinurie moderată (până la 1,5 g / l);
• cylindruria.

Biochimia sângelui: modificările patologice sunt ușoare și mai des absente.
ultrasunete:

• dimensionare asimetrică;
• expansiunea și deformarea sistemului calico-pelvis;
• mărimea dimensiunii renale;
• reducerea grosimii parenchimului;
• nu există o diferențiere clară a sinusului de parenchim.

Urografia excretoare:

• expansiunea și deformarea cupelor, pelvisului și ureterelor;
• asimetrie dimensională;
• modificări ale indicilor indexului reno-cortic, un simptom pozitiv al lui Hodston.

2. Studii de laborator.

2.1. Obligatoriu: la stadiul diagnosticului și la controlul tratamentului - testul de sânge biochimic OAK și biochimic cu proteinogramă, determinarea creatininei și a ureei, testul cu două sticle, determinarea excreției proteice zilnice, analiza de urină în conformitate cu Nechyporenko, proteina C reactivă. OAM trebuie monitorizat pentru 1 p / săptămână și în controlul tratamentului (în timpul perioadei de tratament profilactic - 1 p / lună). Cercetarea Buck de urină cu determinarea sensibilității la antibiotice - la începutul tratamentului, la 7-10 zile, la sfârșitul controlului; în perioada de tratament profilactic - 1 p / 3 luni. În plus, la stadiul de diagnosticare se determină determinarea produșilor de degradare a fibrinei în ser, testele funcției hepatice (ALT, AST, bilirubina și fracțiunile acesteia), determină nivelul glicemiei.

2.2 Suplimentar: determinări serologice ale anticorpilor în compoziția IgG, M împotriva rujeolei, citomegaliei, herpesului etc. screening pentru infecția cu torțe; numărul leucocitelor urinare; un studiu al conținutului de uree, fosfați, oxalați din sânge și excreția lor în urină; biopsie la rinichi.

3. Examinări instrumentale: controlul tensiunii arteriale, masă corporală, ECG, ultrasunete a rinichilor și a sistemului urinar (dacă este indicat la fiecare șase luni), examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale, examinarea cu raze X a sistemului urinar (diagnosticul unic), studiile cu radionuclizi (renangiografia indirectă, scintigrafie renală dinamică și statică, o singură dată și, dacă este necesar, în stadiul diagnosticului și în timpul monitorizării tratamentului).

Principii de tratament

PN cronică în faza acută este tratată într-un spital de nefrologie. Tratamentul include un regim, o dietă, o terapie cu antibiotice și un tratament simptomatic, luând în considerare severitatea, complicațiile și comorbiditățile. Ambulatorul se efectuează în absența sindromului de intoxicație. Baza tratamentului este terapia antibacteriană, atunci când se aleg un medicament, se iau în considerare datele din studiile anterioare de urină.

Sensibilitatea florei, deseori detectată în urină (numărul de ordine 593, 2004)

Principiile tratamentului PN cronic:

1. tratamentul trebuie să fie etiologic și patogenetic (inclusiv în scopul creșterii rezistenței rinichiului la infecție (îmbunătățirea circulației sanguine, a proceselor metabolice);
2. cu cât cursul este mai sever, cu atât tratamentul este mai lung;
3. terapie anti-recidivă;
4. Tratament spa.

Fiecare exacerbare este tratată ca PN acută, dar tratamentul durează până la 6 săptămâni. Cantitatea de terapie cu antibiotice este determinată de tipul de agent patogen, severitatea bolii, starea funcției renale.

Terapia antibacteriană a CP. În conformitate cu ordinul 593, sau la o exacerbare acută a CP necomplicate este utilizat, permițând patologii concomitente, medicamentele de primă alegere, normalizate, tsipro-, stânga și pefloxacina, amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam, ceftriaxon, cefuroxim; ca o alternativă - ceftibuten, cefaclor, cefuroxim, cefixima, ceftazidim, imipenem, meropenem, cefixima, genta- și tobramicină. In timpul exacerbării complicate KP medicament de prima alegere folosesc același PC, ceftibuten, Carbapenemii ca preparate 2 rânduri - cu excepția preparatelor menționate, CA și amikacină aminoglicozid utilizate.

Cefalosporinele sunt utilizate pe scară largă.

• CS I generație (cefazolin, cefalexin " target = "_ blank"> cefalexin) sunt, în general, ineficiente.
• La medicamentele de generația II (cefuroxim „“ target = „_ blank“> cefuroxim) mai mare rezistență la beta-lactamază Enterobacteriaceae (inclusiv - Klebsiella, Proteus), acestea sunt utilizate în tratamentul infecțiilor tractului urinar cronice, cu toate acestea, se preferă de obicei la medicamente III generație.
• CA droguri de generație III cefotaxim " target = "_ blank"> cefotaxim și ceftriaxon, " target = "_ blank"> ceftriaxon au caracteristici antimicrobiene similare: nivel ridicat de activitate la enterobacterii, streptococi, mai puțin - ctafilokokkam (cu exceptia MRSA). Ceftazidime " target = "_ blank"> ceftazidim și ceftazidim " target = "_ blank"> ceftazidim caracterizate prin activitate ridicată împotriva Pseudomonas aeruginosa. Preparate combinate (ceftazidim + sulbactam sulperatsef = " target = "_ blank"> sulperatsef, tsebaneks " target = "_ blank"> tsebaneks) mai eficiente împotriva stafilococi și c "-" Ministerul Apararii, care poate produce beta-lactamază. Cefixime " target = "_ blank"> cefixim și ceftibuten " target = "_ blank"> ceftibuten pe spectrul diferit de CA parenteral, dar au exprimat toleranță față de beta-lactamaze și activitate ridicată împotriva Gr MO coliforme.
• IV generație CA (cefepiinului " target = "_ blank"> cefepiinului, cefpiroma " target = "_ blank"> cefpiroma) posedă spectru antimicrobian larg utilizat în nosocomiale severe infecții (MDR).

Fluorochinolonele (PC) sunt utilizate pe scară largă la pacienții cu infecții ale tractului urinar, ținând cont de eficacitatea lor ridicată împotriva agenților lor patogeni principali. În timpul exacerbării pielonefritei cronice, ofloxacina, "ofloxacin, levofloxacin," target = " în conformitate cu numărul de ordine 593). Ele creează o concentrație ridicată atât în ​​parenchimul rinichilor, cât și în urină.

Preparatele din plante sunt utilizate pe scară largă pentru terapia patogenetică. Unul utilizat pe scară largă este Kanefron " target = "_ blank"> Kanefron (Ukr analog -. Trinefron " target = "_ blank"> Trinefron cuprinde iarbă centaury leuștean rădăcină, frunze de rozmarin), care are un antiseptic, antiinflamator, antispastic, antibacterian, efect diuretic, reduce permeabilitatea capilarelor renale, ceea ce corespunde la patogeneza proceselor patologice în pielonefrita, funcția renală se îmbunătățește, potențează efectul antibioticelor.

Pentru terapia simptomatică ca diuretic și agent antizotemition pentru insuficiență renală cronică este utilizat Lespenefril „“ target = „_ blank“> Lespenefril (conținând substanțe biologic active lespedezy capitato) care crește filtrarea renală, creșterea excreției de sodiu și într-o măsură mai mică de potasiu, crește diureza, crește excreția toxinele azotate cu urină, respectiv, reduc azotemia.

Monitorizarea pacientului. Prima urină de control se efectuează la 7-10 zile după normalizarea parametrilor clinici și de laborator. Cu eradicarea confirmată - examinarea după o lună sau continuarea tratamentului (curs recurent). Dacă agentul cauzal este detectat în urină baccoseum, continuați tratamentul până la eradicarea completă cu un grup de medicamente alternative (timp de 7-14 zile). Identificarea agenților patogeni specifici (cu infecție toracică) se efectuează la 1,5 luni după terminarea tratamentului.

Terapia anti-recidivă. Principalele cauze de recădere a bolii este: recidivat reinfectare și tratarea necorespunzătoare (reinfectare diferențiată și recidiva este posibilă numai cu o examinare regulată mikrobiologichnogo urină, de asemenea, cauzele sale pot fi :. Distorsionarea rezultatele urină bakissledovaniya, antimicrobiene doze inadecvate, durata tratamentului insuficient și prevenirea inadecvat.

Tratamentul anti-recidivă se efectuează de la 2 luni la 2 ani. De exemplu: 1 săptămână din lună - suc de afine, supă de cățel, vitamine. 2, 3 săptămâni - coada de câmp (1 lingură de lingură), rădăcina de lemn dulce (1 lingură L.), Bearberry (1 bucată de lingură), medicamente antibacteriene de 4 săptămâni. sau:

1 lună: frunză de mesteacăn, conuri de hamei, trandafir din Crimeea (flori); 2 luni: fructe de căpșuni, coada-calului; 3 luni: frunze de afine, frunze de cacao, trandafiri + primele 2 săptămâni ale fiecărei luni - echinacee (sau imun), extract de aloe.

Apa minerala: Ingestia de apa minerala tip "Naftusya" 150-200 ml de 3-4 ori pe zi timp de 30 de minute inainte de masa, cursul de 24 de zile. Apele minerale "Luzhanskaya", "Polyana Kupel", "Dana" pot fi aplicate în același regim de dozare.

Prevenirea exacerbărilor PN cronice: reabilitarea focarelor de infecție, eliminarea cauzelor care împiedică scurgerea urinei, factorii de risc, în special bacteriuria asimptomatică la femeile gravide. Utilizați un cateter numai în cazuri extreme, urmată de numirea agenților antibacterieni. În timpul perioadei de remisiune, este prezentat tratamentul spa (Truskavets, Myrgorod, Morshin). Criterii pentru eficacitatea tratamentului PN: remisie clinică și de laborator - absența manifestărilor clinice, normalizarea parametrilor sanguini de laborator, scăderea leucocitriilor, absența bacteriuriei semnificative diagnostic.

Sindromul hipertensiv. Prezența hipertensiunii arteriale la pacienții cu pielonefrită necesită o reducere a dietei de sare și a alimentelor cu conținut crescut (cârnați, carne afumată, brânzeturi ascuțite, șuncă). Nu puteți mânca murături, carne afumată, mărar proaspăt și patrunjel - alimente bogate în săruri și uleiuri esențiale. Medicamentele antihipertensive sunt de obicei prescrise la un nivel de presiune diastolică de peste 95 mm Hg. Medicamentele de alegere sunt inhibitori ai ECA. Mai multă terapie antihipertensivă este descrisă în "Protocoalele de boală a pacienților cu hipertensiune arterială și consumul de Nero".

Numarul de numar 4 elaborat de candidatul de stiinte medicale. N. V. Khomyak

L A B O R A S A R A S S A N A L

Centrul de Diagnostic al Academiei Medicale
Oferă o gamă largă de teste de laborator care permit efectuarea corectă și rapidă a echipamentelor moderne pentru a examina pacienții de orice vârstă cu boli ale tractului urinar.

Pielonefrită cronică. Cistita cronică

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Arhivă - Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2010 (Ordinul nr. 239)

Informații generale

Scurtă descriere

Protocolul "Cronic, cistită cronică"

Cod ICD-10: N 11.1; N 30,1

clasificare

Clasificare (M.Ya. Studenikin, A.G. Dumnova, 1976):

1. Cu fluxul - acut, cronic.

2. Complicat (specificați malformația congenitală).

4. În funcție de funcția rinichilor (5 etape ale ratei de filtrare glomerulară).

diagnosticare

Criterii de diagnosticare

Reclamații și anamneză: durere în regiunea lombară, edem, modificări în analiza urinei, hipertermie.

Examen fizic: durere la nivelul spatelui inferior, abdomen, durere la urinare.

Teste de laborator: leucocitoză, ESR accelerată, bacteriurie, leucocitrie, proteinurie, cultura urinei.

Studii instrumentale:

1. Ecografia rinichilor: semne de pielonefrită, contururi inegale ale rinichilor, deformarea sistemului pelvisului renal, prezența patologiei renale congenitale, cu sonografia Doppler a vaselor renale - fluxul sanguin renal este afectat în grade diferite.

2. Urografia intravenoasă - funcția rinichilor este redusă, semne de pielonefrită cu grade diferite de modificări distrugătoare.

3. Cistografia - contururile vezicii urinare netede, clare sau semne de cistita.

4. Cistoscopie - semne de cistite cronice de diferite forme.

Indicații pentru consultarea specialiștilor: cardiolog, neuropatolog și oculist pentru a evalua modificările în microvasele ochiului sau în prezența hipertensiunii arteriale.

Examinarea minimă la trimiterea în spital:

3. Probele Zimnitsky.

4. Creatinină, proteine ​​totale, transaminaze, timol și bilirubină.

Principalele măsuri de diagnosticare suplimentare:

1. Numărul total de sânge (6 parametri), hematocrit.

2. Determinarea creatininei, azotului rezidual, ureei.

3. Calcularea ratei de filtrare glomerulară prin formula Schwarz.

4. Determinarea proteinei totale, a zahărului.

5. Determinarea ALT, AST, colesterolului, bilirubinei, lipidelor totale.

Pielonefrita acută la adulți

Pielonefrita acută la adulți

• Societatea Rusă de Urologie

Cuprins

Cuvinte cheie

• pielonefrită acută
• infecție superioară a tractului urinar

Lista de abrevieri

BLRS - beta-lactamază cu spectru extins (beta-lactamaze cu spectru extins)

HIV - virusul imunodeficienței

DLT - litotriția la distanță

Medicamentele vitale și esențiale - medicamente esențiale și esențiale

CFU - unitate de formare a coloniilor

Scanarea CT - tomografie computerizată

ICD-10 - Clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire

RMN - imagistica prin rezonanță magnetică

ESR - rata de sedimentare a eritrocitelor

Ultrasunete - ultrasunete

CKD - ​​boala cronică de rinichi

Insuficiență renală cronică - insuficiență renală cronică

CHPN - nefrostomie puncție percutanată

Termeni și definiții

Boala renală cronică - afectarea rinichilor sau scăderea funcției lor timp de 3 luni sau mai mult.

Insuficiență renală cronică - un sindrom de disfuncție renală, care duce la defectarea apei, a electroliților, a azotului și a altor tipuri de metabolism.

Nefrostomia punctiformă percutană este o intervenție chirurgicală minim invazivă pentru instalarea drenajului extern (nefrostomie) în sistemul abdominal al rinichiului.

Simptom Pasternatskogo - durere în rinichi la atingere, urmată de apariția pe termen scurt sau creșterea eritrocitrimei.

Testul lui Reberg este o metodă prin care capacitatea de excreție a rinichilor este evaluată în funcție de clearance-ul creatininei endogene în sânge și urină.

1. Informații succinte

1.1 Definiție

Pyelonefrita este un proces infecțio-inflamator nespecific, caracterizat printr-o leziune simultană sau secvențială a lobilor renai și a parenchimului renal (în principal țesutul interstițial) [3].

1.2 Etiologia și patogeneza

pielonefrită necomplicată pot fi cauzate de Escherichia coli (75 - 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) și alți agenți patogeni: Enterobacteriacee (altele decât E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Pielonefrita complicată - toate cele de mai sus, precum și P. aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Serratia spp. și Providencia spp., stafilococi și ciuperci.

1.3 Epidemiologie

Incidența pielonefritei acute este de 100 de pacienți la 100 mii de persoane [3].

1.4 Codificarea ICD 10

N10 - nefrită tubulo-interstițială acută

1.5 Clasificarea

Aloca o pielonefrită acută primară se dezvoltă în rinichi de intacte (fără anomalii de dezvoltare aparente și tulburări urodinamicii ale tractului urinar superior), iar pielonefrita acuta secundara, boli care apar pe un fond de violarea trecerea urinei: anomalii ale rinichilor si tractului urinar; urolitiaza; stricturile ureterale cu diverse etiologii; Boala Ormond; refluxul vesicoureteral și nefropatia de reflux; prostate și scleroză; vezicii urinare scleroza gatului; stadiul vezicii neurogenice (în special tipul hipotonic); tractul urinar.

Prin localizare, procesul poate fi unul sau două.

De asemenea, distingeți etapele de pielonefrită acută:

• inflamație seroasă
• inflamația purulentă,
• pielonefrită atematică,
• carbuncle de rinichi,
• rinichi [2 - 4, 8].

2. Diagnosticul

2.1 Reclamații și anamneză

Pentru pielonefrita acută se caracterizează printr-o triadă de semne clinice: durere în regiunea lombară, febră și modificări în analiza urinei (cu pielonefrită obstructivă, analiza urinei poate fi fără patologie).

În plus, pot exista plângeri nespecifice ale slăbiciunii generale, dureri de cap, sete, greață, vărsături, balonare etc. Este posibilă dezvoltarea disuriei - urinare frecventă dureroasă a diferitelor grade de severitate, mai ales dacă cursul pielonefritei acute este însoțit de cistită [1-3, 5, 8, 9].

Când se ia istoricul, este necesar să se ia în considerare faptul că pielonefrita acută primară poate să apară la oameni practic sănătoși după hipotermie sau situații stresante. Adesea această boală complică cursul cistitei [3].

• În timpul studiului este recomandat să se clarifice prezența unui pacient:

• focare de infecție cronică; anomalii ale rinichilor și ale tractului urinar;
• boli care pot cauza o încălcare a trecerii urinei din rinichi;
• tulburări ale metabolismului carbohidraților și gradul de corectare a acestora;
• imunodeficienței care rezultă din orice boală sau indusă de medicamente.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

• Se recomandă colectarea informațiilor despre bolile inflamatorii transmise de etiologia infecțioasă, medicamentele antibacteriene și eficacitatea lor. Femeilor gravide li se recomandă să afle durata sarcinii și caracteristicile cursului ei.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

2.2 Examinarea fizică

• Palparea recomandată a zonei renale pentru a identifica durerea și definiția simptomului Pasternatskiy.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Cu o imagine clinică extinsă a pielonefritei acute, rețineți:

• febră> 38 ° C (uneori cu frisoane);
• durere la palpare în rinichi din partea afectată (simptom pozitiv al pielonefritei acute);
• simptom pozitiv al Pasternack din partea afectată.

Intensitatea simptomelor poate varia de la durere nu puternică în regiunea lombară și temperatură subfebrilă la febra agitat si dureri severe la palparea regiunii rinichiului (pielonefrita purulenta) [1-3, 5, 6, 8, 9].

2.3 Diagnosticul de laborator

• Recomandat să efectueze o analiză generală a urinei

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Comentarii: analiza urinei face posibilă detectarea unei creșteri a numărului de leucocite (în majoritatea cazurilor de neutrofile) și bacteriurie. Sunt posibile proteinurie mici (până la 1 g / zi) și microematurie [1-3, 5, 6, 8, 9]. Recomandat să efectueze analize bacteriologice ale urinei.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Observații: analiza bacteriologică a urinei vă permite să identificați agentul cauzal al bolii pentru numirea unei terapii adecvate cu antibiotice. Această analiză are o importanță deosebită datorită ineficienței terapiei [7, 10, 11, 16].

• Bacteriuria mai mare de 10-4 CFU / ml în pielonefrită acută este recomandată pentru a fi considerată semnificativă din punct de vedere clinic.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Observații: în 80% din cazuri, agentul cauzal este E. coli (tulpini cu factori de virulență suplimentari, în special P. pili). Alți uropatogeni pot fi Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. și Pseudomonas spp.

• Recomandat să efectueze analize clinice și biochimice ale sângelui.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Comentarii: o analiză clinică a sângelui pentru a detecta semnele hematologice ale pielonefritei acute - leucocitoză neutrofilă cu o deplasare spre stânga și o rată de sedimentare a eritrocitelor (ESR). Analiza biochimică a sângelui permite clarificarea stării funcționale a rinichilor și a ficatului.

2.4 Diagnostice instrumentale

• Se recomandă ca ultrasunetele (ultrasunetele Doppler) și ultrasunetele Doppler să fie efectuate la cel mult 24 de ore de la internare în spital.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Comentarii: efectuarea unui ultrasunete vă permite să diagnosticați edemul parenchimului renal și schimbările sale focale și dopplerografia - pentru a evalua gradul de tulburări ale fluxului sanguin. Extinderea sistemului de placare cu pelvisul pelvis indică o încălcare a scurgerii urinei din rinichi și a naturii secundare a bolii [1-3, 5, 6, 8, 9].

• Dacă este suspectată o boală renală cronică (CKD), este recomandat un test Reberg.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

• Recomandat pentru efectuarea unei revizuiri și a urografiei excretoare.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Comentarii: recenzie urografia performanței pentru a diagnostica natura pielonefrita acută calculoasa și urografia excretor - starea rinichilor și a tractului urinar, precum si trecerea urinei.

• Recomandat să efectueze tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM),

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Comentarii: prin CT și RMN pot identifica: procesul distructiv în rinichi și natura secundară pielonefritei acute, în cazul în care prin ecografie și urografie excretor este imposibil de a confirma diagnosticul (pielonefrita acută pe fond raze X negativ de pietre ureteral).

3. Tratamentul

Tratamentul pielonefritei acute trebuie să cuprindă eliminarea procesului infecțio-inflamator și reabilitarea tractului urinar pe fundalul unui flux adecvat de urină din rinichi.

3.1 Tratament non-farmacologic

• În cazul pielonefritei acute și al trecerii urinare restaurate, se recomandă menținerea unei diureze suficiente.

Nivelul credibilității recomandărilor A (nivelul de încredere al probelor - 1b) [21]

Observații: cantitatea de lichid pe care o beți trebuie să fie de 2000-2500 ml / zi.

• Se recomandă utilizarea taxelor diuretice, decocturilor fortificate (băuturi din fructe) cu proprietăți antiseptice (afine, lingonberry, dogrose).

Nivelul credibilității recomandărilor A (nivelul de încredere al probelor - 1b) [21]

• Nu este recomandat să se prescrie o băutură grea sau perfuzii semnificative în volume cu concomitent insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială crescută.

Nivelul credibilității recomandărilor A (nivelul de încredere al probelor - 1b) [21]

Comentarii: cu încălcarea metabolismului carbohidraților, băutura lichidă nu trebuie să conțină zahăr.

3.2 Tratamentul medicamentos

• Pentru tratamentul medical al pielonefritei acute a recomandat terapia cu antibiotice.

Nivelul credibilității recomandărilor A (nivelul de încredere al probelor - 1b) [21]

Comentarii: în pielonefrita acută, succesul depinde în mod direct de selecția empirică a tratamentului antibacterian.

Alegerea medicamentului trebuie determinată:

• spectrul și sensibilitatea tulpinilor uropatogene etiologice;
• eficacitatea aplicării lor pentru indicații specifice în studiile clinice;
• toleranță și reacții nedorite;
• valoarea;
• accesibilitate.

• Înainte de a obține rezultatele culturii urinare bacteriologice, se recomandă tratamentul empiric.

Nivelul credibilității recomandărilor D (nivelul de fiabilitate a probelor - 4)

Principiile terapiei empirice cu antibiotice includ:

• Asumarea unui posibil agent patogen (sau mai mulți agenți patogeni) ne permite să determinăm sensibilitatea naturală a acestui microorganism la medicamentele antibacteriene.
• Analiza terapiei antibiotice anterioare, ținând cont de lacunele din spectrul de acțiune al medicamentelor ineficiente utilizate anterior.
• Luarea în considerare a stării funcționale a rinichilor și a ficatului (în cazul insuficienței renale cronice (CRF) și / sau cirozei hepatice, regimul de tratament se poate modifica semnificativ).
• Prevenirea dezvoltării rezistenței antimicrobiene a microorganismelor (prescrierea unor doze adecvate de medicamente, limitarea utilizării antibioticelor împotriva dăunătorilor).
• Considerații privind aspectele economice (dacă este posibil, evitați utilizarea agenților antibacterieni costisitori).

• După efectuarea unei analize bacteriologice a urinei cu identificarea agentului patogen și determinarea sensibilității acestuia la antibiotice, se recomandă selectarea unei terapii antibiotice adecvate cu corecția terapiei empirice.

Nivelul de credibilitate a recomandărilor A (nivelul de fiabilitate a probelor - 1a)

• Dacă pielonefrită acută este detectată pentru prima dată în viață și pacientul este admis de acasă și nu a primit medicamente antibacteriene înainte, se recomandă să se presupună că agentul cauzal este E. coli (E. coli).

Nivelul de credibilitate a recomandărilor A (nivelul de fiabilitate a probelor - 1a)

Comentarii: cu toate acestea, ca un agent cauzator al bolii nu poate fi exclusă și floră gram-pozitivă.

• Ca primă linie de terapie recomandată fluorochinolonele de atribuire 7-10 zile perioadă ca o selecție de medicamente pentru tratamentul pielonefritei acute dacă nivelul de rezistență la E. coli ei în regiunea de 10%), a recomandat aminoglicozide inițiale de terapie empirica sau carbapenemele pentru a da date examenului bacteriologic sensibilitate la alte antibiotice [21,22].

Nivelul de credibilitate a recomandărilor A (nivelul de fiabilitate a probelor - 1a)

• În cazul unei afecțiuni grave a unui pacient cu pielonefrită acută, se recomandă internarea de urgență.

Nivelul de credibilitate a recomandărilor A (nivelul de fiabilitate a probelor - 1a) [21]

Comentarii: acest lucru este necesar pentru a exclude prezența factorilor complicați și a terapiei antibacteriene parenterale. După îmbunătățirea stării pacientului, sunt posibile și alte antibiotice orale (terapie pasivă).

Datele privind terapia cu antibiotice pentru pielonefrită ușoară și severă acută necomplicată sunt prezentate în tab. 1, 2.

Tabelul 1 - Terapia antibacteriană pentru pielonefrită ușoară acută necomplicată

Familie Doctor

Tratamentul pielonefritei cronice (articol foarte detaliat și ușor de înțeles, multe recomandări bune)

Okorokov A.N.
Tratamentul bolilor organelor interne:
Un ghid practic. Volumul 2.
Minsk - 1997.

Tratamentul pielonefritei cronice

Pielonefrita cronică este un proces inflamator-infectator nespecific cronic, cu afectarea predominantă și inițială a țesutului interstițial, a sistemului pelvisului renal și a tubulilor renale, cu implicarea ulterioară a glomerulilor și a vaselor renale.

1. Modul

Regimul pacientului este determinat de severitatea afecțiunii, de faza bolii (exacerbare sau remisie), de caracteristicile clinice, de prezența sau absența intoxicației, de complicațiile pielonefritei cronice, de gradul de CRF.

Indicatii pentru spitalizare a pacientului sunt:

• exacerbarea severă a bolii;
• dezvoltarea hipertensiunii arteriale dificil de corectat;
• progresia CRF;
• încălcarea urodynamicii, care necesită restabilirea trecerii urinei;
• clarificarea stării funcționale a rinichilor;
• o dezvoltarea unei soluții expert.

În orice fază a bolii, pacienții nu ar trebui să fie supuși răcirii, de asemenea sunt excluse sarcini fizice semnificative.
Cu un ciclu latent de pielonefrită cronică cu un nivel normal al tensiunii arteriale sau hipertensiune arterială ușoară, precum și o funcție renală conservată, nu sunt necesare limitări ale modului.
Cu exacerbări ale bolii, regimul este limitat, iar pacienții cu un grad ridicat de activitate și febră beneficiază de odihnă în pat. Permise să viziteze sala de mese și toaletă. La pacienții cu hipertensiune arterială crescută, insuficiență renală, se recomandă limitarea activității motorii.
Odată cu eliminarea exacerbării, dispariția simptomelor intoxicației, normalizarea tensiunii arteriale, reducerea sau dispariția simptomelor bolii renale cronice, regimul pacientului se extinde.
Întreaga perioadă de tratament a exacerbării pielonefritei cronice până la extinderea completă a regimului durează aproximativ 4-6 săptămâni (S. I. Ryabov, 1982).

2. Nutriție medicală

Dieta pacienților cu pielonefrită cronică fără hipertensiune arterială, edem și CKD diferă foarte puțin de o dietă normală, adică hrana recomandata cu un continut ridicat de proteine, grasimi, carbohidrati, vitamine. O dieta lapte-legumicã îndeplinește aceste cerințe, iar carnea și peștele fiert sunt de asemenea permise. În rația zilnică este necesar să se includă mâncăruri din legume (cartofi, morcovi, varză, sfecla) și fructe bogate în potasiu și vitamine C, P, grupa B (mere, prune, caise, stafide, smochine etc) brânză, brânză, kefir, smântână, lapte acru, smântână), ouă (ouă fierte, fierte, amestecate). Valoarea energetică zilnică a dietei este de 2000-2500 kcal. Pe întreaga perioadă a bolii, consumul de alimente picante și condimente este limitat.

În absența contraindicațiilor, pacientul este sfătuit să consume până la 2-3 litri de lichid pe zi sub formă de ape minerale, băuturi fortificate, sucuri, băuturi din fructe, compoturi, jeleu. Sucul de afine sau băutura din fructe este deosebit de util, deoarece are un efect antiseptic asupra rinichilor și a tractului urinar.

Diureza forțată contribuie la ameliorarea procesului inflamator. Restricționarea lichidului este necesară numai atunci când exacerbarea bolii este însoțită de o încălcare a fluxului de urină sau a hipertensiunii arteriale.

În perioada de exacerbare a pielonefritei cronice, utilizarea sarei de masă este limitată la 5-8 g pe zi, iar în caz de încălcare a scurgerii urinei și a hipertensiunii arteriale - până la 4 g pe zi. În afara exacerbării, în tensiune arterială normală, este permisă o cantitate practic optimă de sare obișnuită - 12-15 g pe zi.

În toate formele și în orice stadiu de pielonefrită cronică, se recomandă includerea în dietă a pepeni, pepeni și dovleci, care sunt diuretice și ajută la curățarea tractului urinar de germeni, mucus și pietre mici.

Odată cu dezvoltarea CRF reduce cantitatea de proteine ​​din dieta, atunci când hyperasotemia prescrise dieta saraca in proteine, cu limită de hiperkaliemia alimente kalisodergaszczye (pentru detalii vezi. „Tratamentul insuficienței renale cronice“).

În pielonefrita cronică este indicat să se numească 2-3 zile alimente, în principal acidifiante (pâine, produse de patiserie, carne, ouă), urmate de 2-3 zile de dieta alcalinizare (legume, fructe, lapte). Aceasta modifică pH-ul urinei, rinichiului interstițial și creează condiții nefavorabile pentru microorganisme.

3. Tratamentul etiologic

Tratamentul etiologic include eliminarea cauzelor deplasării urinare sau a circulației renale, în special venoase, precum și a terapiei antiinfecțioase.

Recuperarea fluxului de urină se realizează prin intervenții chirurgicale (îndepărtarea adenomului prostatic, pietre la rinichi și infecții ale tractului urinar, nefropexie pentru nefroptoză, plastic din uretra sau segmentul pelvian-ureteric etc.), adică Recuperarea trecerii urinei este necesară pentru așa-numita pielonefrită secundară. Fără trecerea urinei refăcute într-o măsură suficientă, utilizarea terapiei antiinfecțioase nu dă o remisiune persistentă și prelungită a bolii.

Terapia antiinfecțioasă in pielonefrita cronica este un eveniment important ca, în secundar și în varianta primară a bolii (care nu au legătură cu încălcarea fluxului de urină a tractului urinar). Alegerea medicamentelor se face luând în considerare tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia la antibiotice, eficacitatea cursurilor anterioare de tratament, nefrotoxicitatea medicamentelor, starea funcției renale, severitatea insuficienței renale cronice, efectul reacției urinare asupra activității medicamentelor.

Pielonefrita cronică este cauzată de cea mai diversă floră. Cel mai frecvent agent patogen este Escherichia coli, în plus, boala poate fi cauzată de enterococcus, vulgar Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, mai puțin frecvent de ciuperci, viruși.

Adesea pielonefrita cronică este cauzată de asociațiile microbiene. În unele cazuri, boala este cauzată de L-forme de bacterii, adică microorganisme transformate cu pierdere de perete celular. Forma L este forma adaptivă a microorganismelor ca răspuns la agenții chimioterapeutici. Neîncapsulate formă de L inaccesibilă agenți antibacterieni cel mai frecvent utilizate, dar păstrează toate proprietățile toxice și alergice, și sunt capabile să mențină procesul inflamator (bacteriile metode convenționale nu sunt detectate).

Pentru tratamentul pielonefritei cronice s-au utilizat diferite medicamente antiinfecțioase - uroantiseptice.

Principalii agenți cauzali ai pielonefritei sunt sensibili la următorii agenți antiseptici.
E. coli: Levomycetin, ampicilină, cefalosporine, carbenicilină, gentamicină, tetracicline, acid nalidixic, compuși nitrofuran, sulfonamide, fosfacină, nolitcin, palin sunt foarte eficiente.
Enterobacter: levomycetin, gentamicin, palin sunt foarte eficiente; tetraciclinele, cefalosporinele, nitrofuranii, acidul nalidixic sunt moderat de eficiente.
Proteus: ampicilina, gentamicina, carbenicilina, nolitzina, palina sunt foarte eficiente; Levomycetinul, cefalosporinele, acidul nalidixic, nitrofuranii, sulfonamidele sunt moderat de eficiente.
Pseudomonas aeruginosa: gentamicina, carbenicilina sunt foarte eficiente.
Enterococcus: Ampicilina este foarte eficientă; Carbenicilina, gentamicina, tetraciclinele, nitrofuranii sunt moderat de eficiente.
Staphylococcus aureus (care nu formează penicilinază): penicilină foarte eficientă, ampicilină, cefalosporine, gentamicină; Carbenicilina, nitrofuranii, sulfonamidele sunt moderat eficiente.
Staphylococcus aureus (care formează penicilinază): oxacilina, meticilina, cefalosporinele, gentamicina sunt foarte eficiente; tetraciclinele și nitrofuranii sunt moderat de eficienți.
Streptococcus: penicilină foarte eficientă, carbenicilină, cefalosporine; ampicilina, tetraciclinele, gentamicina, sulfonamidele, nitrofuranii sunt moderat de eficiente.
Infecția cu mioplasme: tetraciclinele, eritromicina sunt foarte eficiente.

Tratamentul activ cu uro-antiseptice trebuie să înceapă din primele zile de exacerbare și să continue până când toate simptomele procesului inflamator sunt eliminate. După aceea, este necesară prescrierea tratamentului anti-recidivă.

Regulile de bază pentru prescrierea terapiei cu antibiotice sunt:
1. Conformitatea agentului antibacterian și a sensibilității microflorei urinare la acesta.
2. Dozajul medicamentului trebuie făcut ținând seama de starea funcției renale, de gradul de ESRI.
3. Ar trebui luată în considerare nefrotoxicitatea antibioticelor și a altor medicamente antiseptice și trebuie prescris cel mai puțin nefrotoxic.
4. În absența unui efect terapeutic în 2-3 zile de la începerea tratamentului, medicamentul trebuie schimbat.
5. Cu un grad ridicat de activitate a procesului inflamator, intoxicație severă, evoluție severă a bolii, ineficiența monoterapiei, este necesară combinarea agenților urano-antiseptici.
6. Este necesar să se depună eforturi pentru realizarea reacției de urină, cea mai favorabilă pentru acțiunea agenților antibacterieni.

Următorii agenți antibacterieni sunt utilizați în tratamentul pielonefritei cronice: antibiotice (tabelul 1), medicamente sulfa, compuși nitrofuran, fluorochinolone, nitroxolină, nevigramonă, gramurină, palin.

3.1. antibiotice

3.1.1. Preparate peniciline
Dacă etiologia pielonefritei cronice este necunoscută (agentul patogen nu este identificat), este mai bine să alegeți penicilinele cu spectru extins de activitate (ampicilină, amoxicilină) din medicamentele din grupul de penicilină. Aceste medicamente sunt în mod activ influențează flora gram-negative în majoritatea bacteriilor gram-pozitive, dar acestea nu sunt stafilococii sensibile, care produc penicilinază. În acest caz, acestea trebuie combinate cu oxacilină (ampiox) sau se aplică combinații foarte eficiente de ampicilină cu inhibitori beta-lactamază (penicilinază): unazin (ampicilină + sulbactam) sau augmentin (amoxicilină + clavulanat). Carbenicilina și azclocilina au o activitate pronunțată împotriva dăunătorilor.

3.1.2. Grupul cefalosporinelor din grupul de droguri
Cefalosporinele sunt foarte active, au un efect bactericid puternic, au un spectru antimicrobian larg (influențează în mod activ flora gram-pozitivă și gram-negativă), dar au un efect redus sau nu asupra enterococilor. Numai ceftazidima (fortum) și cefoperazona (cefobid) au un efect activ asupra suturii de pseudomonas cefalosporinelor.

3.1.3. preparate carbapeneme
Carbapenemii au un spectru larg de acțiune (floră gram-pozitivă și gram-negativă, incluzând Pseudomonas aeruginosa și stafilococi, producând penicilinază-beta-lactamază).
Când se tratează pielonefrită din medicamente din acest grup, se utilizează imipineum, dar întotdeauna în asociere cu cilastatin, deoarece cilastatina este un inhibitor al dehidropeptidazei și inhibă inactivarea renală a imipinemului.
Imipineul este o rezerva de antibiotice si este indicat pentru infectii severe cauzate de tulpini multiple de microorganisme rezistente, precum si de infectii mixte.

3.1.5. Preparate aminoglicozide
Aminoglicozidele au o acțiune bactericidă puternică și mai rapidă decât antibioticele beta-lactamice, au un spectru larg de antimicrobiene (gram-pozitiv, floră gram-negativă, bacil albastru de puroi). Trebuie amintit despre efectul nefrotoxic posibil al aminoglicozidelor.

3.1.6. Preparate de lincosamină
Lincosaminele (lincomicina, clindamicina) au un efect bacteriostatic, au un spectru destul de restrâns de activitate (streptococi gram pozitivi, stafilococi, inclusiv cei producătoare de penicilinaze, anaerobi care nu formează spori). Lincosaminele nu sunt active împotriva enterococilor și a florei gram-negative. Rezistența microflorei, în special a stafilococilor, se dezvoltă rapid spre lincosamine. În pielonefrită cronică severă, lincosaminele trebuie combinate cu aminoglicozide (gentamicină) sau cu alte antibiotice care acționează asupra bacteriilor gram-negative.

3.1.7. cloramfenicol
Levomycetin - antibiotic bacteriostatic, activ împotriva bacteriilor gram-pozitive, gram-negative, aerobe, anaerobe, micoplasme, chlamydia. Pseudomonas aeruginosa este rezistent la cloramfenicol.

3.1.8. fosfomycin
Fosfomicina - un antibiotic bactericid cu un spectru larg de acțiune (acționează asupra microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, este de asemenea eficient împotriva agenților patogeni rezistenți la alte antibiotice). Medicamentul este excretat nemodificat în urină, fiind, prin urmare, foarte eficace în cazul pielonefritei și este chiar considerat un medicament de rezervă pentru această boală.

3.1.9. Luarea în considerare a reacției de urină
La numirea antibioticelor pentru pielonefrită trebuie să se ia în considerare reacția urinei.
Cu o reacție acidă urinară, efectul următoarelor antibiotice este îmbunătățit:
- penicilina și medicamentele sale semisintetice;
- tetracicline;
- novobiocin.
Când urina alcalină crește efectul următoarelor antibiotice:
- eritromicină;
- oleandomicinei;
- lincomicină, dalacin;
- aminoglicozidele.
Medicamente a căror acțiune nu depinde de mediul de reacție:
- cloramfenicol;
- ristomycin;
- vancomicină.

3.2. sulfonamide

Sulfonamidele în tratamentul pacienților cu pielonefrită cronică sunt utilizați mai puțin frecvent decât antibioticele. Ei au proprietăți bacteriostatice, acționează asupra cocci gram-pozitivi și gram-negativi, "bastoane" gram-negative (Escherichia coli), chlamydia. Cu toate acestea, enterococii, Pseudomonas aeruginosa, anaerobii nu sunt sensibili la sulfonamide. Efectul sulfonamidei crește cu urina alcalină.

Urosulfan - se administrează 1 g de 4-6 ori pe zi, în timp ce în urină se formează o concentrație ridicată de medicament.

Preparatele combinate de sulfonamide cu trimetoprim - se caracterizează prin sinergism, un efect bactericid pronunțat și un spectru larg de activitate (floră gram-pozitivă - streptococi, stafilococi, inclusiv producția de penicilină, floră gram-negativă - bacterii, chlamydia, micoplasma). Medicamentele nu acționează asupra pseudomonasului bacil și anaerobelor.
Bactrim (Biseptol) - o combinație de 5 părți sulfametoxazol și 1 parte trimetoprim. Se administrează pe cale orală în tablete de 0,48 g la 5-6 mg / kg pe zi (în 2 doze); intravenos în fiole de 5 ml (0,4 g sulfametoxazol și 0,08 g trimetoprim) într-o soluție izotonică de clorură de sodiu de 2 ori pe zi.
Groseptol (0,4 g sulfamerazol și 0,08 g trimetoprim în 1 tabletă) se administrează pe cale orală de 2 ori pe zi, la o doză medie de 5-6 mg / kg pe zi.
Lidaprim este un preparat combinat care conține sulfametrol și trimetoprim.

Aceste sulfonamide se dizolvă bine în urină, aproape că nu cad sub formă de cristale în tractul urinar, dar este totuși recomandabil să beți fiecare doză de medicament cu apă sodică. În cursul tratamentului, este de asemenea necesar să se controleze numărul de leucocite din sânge, deoarece este posibilă apariția leucopeniei.

3.3. chinolone

Quinolonele se bazează pe 4-chinolonă și sunt clasificate în două generații:
I generație:
- acidul nalidixic (nevigramona);
- acid oxolinic (gramurină);
- acid piperidinic (palin).
II generație (fluoroquinolone):
- ciprofloxacină (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abactal);
- norfloxacin (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacină (penetrex).

3.3.1. Chinolone de generație I
Acidul nalidixic (Nevigramone, Negram) - medicamentul este eficient pentru infecțiile tractului urinar cauzate de bacteriile Gram-negative, cu excepția Pseudomonas aeruginosa. Este ineficient împotriva bacteriilor gram-pozitive (stafilococ, streptococ) și anaerobe. Acționează bacteriostatic și bactericid. Când se ia medicamentul în interior, se creează o concentrație ridicată în urină.
Cu urină alcalină, efectul antimicrobian al acidului nalidixic crește.
Disponibil în capsule și tablete de 0,5 g. Se administrează pe cale orală în 1-2 comprimate de 4 ori pe zi timp de cel puțin 7 zile. Cu tratament pe termen lung, utilizați 0,5 g de 4 ori pe zi.
Reacții adverse posibile ale medicamentului: greață, vărsături, cefalee, amețeli, reacții alergice (dermatită, febră, eozinofilie), sensibilitate crescută la lumina soarelui (fotodermatoză).
Contraindicații privind utilizarea Nevigrammon: funcție hepatică anormală, insuficiență renală.
Acidul acid nalidixic nu trebuie administrat în același timp cu nitrofuranii, deoarece aceasta reduce efectul antibacterian.

Acidul oxolinic (gramurina) - pe spectrul antimicrobian al gramurinei este aproape de acidul nalidixic, este eficace împotriva bacteriilor gram-negative (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Disponibil în tablete de 0,25 g. Se atribuie 2 comprimate de 3 ori pe zi după mese cel puțin 7-10 zile (până la 2-4 săptămâni).
Efectele secundare sunt aceleași ca în cazul tratamentului cu Nevigrammon.

Acidul Pipemidovy (palin) - este eficient împotriva florei gram-negative, precum și a pseudomonelor, stafilococilor.
Disponibil în capsule de 0,2 g și tablete de 0,4 g. Numiți cu 0,4 g de 2 ori pe zi timp de 10 zile sau mai mult.
Tolerabilitatea medicamentului este bună, uneori greață, reacții alergice cutanate.

3.3.2. II chinolone de generație (fluorochinolone)
Fluoroquinolonele reprezintă o nouă clasă de agenți antibacterieni cu spectru larg de sinteză. Fluoroquinolonele au un spectru larg de acțiune, sunt active împotriva florei gram-negative (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), bacterii gram-pozitive (stafilococ, streptococ), legionella, micoplasma. Cu toate acestea, enterococii, chlamydia și cei mai mulți anaerobi sunt insensibili la ele. Fluoroquinolonele penetrează bine în diferite organe și țesuturi: plămânii, rinichii, oasele, prostatele, au un timp de înjumătățire lung, astfel încât acestea să poată fi utilizate de 1-2 ori pe zi.
Efectele secundare (reacții alergice, tulburări dispeptice, disbioză, agitație) sunt destul de rare.

Ciprofloxacina (Cyprobay) este "standardul de aur" în rândul fluoroquinolonilor, deoarece este superioară rezistenței la efectul antimicrobian al multor antibiotice.
Disponibil în tablete de 0,25 și 0,5 g și în flacoane cu o soluție de perfuzie care conține 0,2 g de ciprobian. Atribuit în interior, indiferent de aportul alimentar de 0,25-0,5 g, de două ori pe zi, cu o exacerbare severă a pielonefritei, medicamentul este administrat mai întâi intravenos, 0,2 g de două ori pe zi și apoi administrarea orală este continuată.

Ofloxacin (Tarvid) - disponibil în tablete de 0,1 și 0,2 g și în flacoane pentru administrare intravenoasă de 0,2 g.
Cel mai adesea, ofloxacina este prescrisă pe cale orală de 0,2 g de două ori pe zi, pentru infecții foarte grave, medicamentul este administrat mai întâi intravenos la o doză de 0,2 g de două ori pe zi, apoi transferat la administrare orală.

Pefloxacin (abactal) - disponibil în tablete de fiole de 0,4 g și 5 ml care conțin 400 mg abactal. Alocat în 0,2 g de două ori pe zi în timpul meselor, în cazul unei afecțiuni grave, 400 mg se introduce intravenos în 250 ml de soluție de glucoză 5% (abacalul nu poate fi dizolvat în soluții saline) dimineața și seara și apoi transferat la ingestie.

Norfloxacina (Nolitsin) este produsă în comprimate de 0,4 g, administrată oral la 0,2-0,4 g de 2 ori pe zi, pentru infecții acute ale tractului urinar timp de 7-10 zile, pentru infecții cronice și recurente - până la 3 luni.

Lomefloxacin (maksakvin) - produs în comprimate de 0,4 g, administrat oral 400 mg 1 dată pe zi timp de 7-10 zile, în cazuri severe, puteți utiliza mai mult timp (până la 2-3 luni).

Enoxacin (Penetrex) - disponibil în comprimate de 0,2 și 0,4 g, administrat oral de 0,2-0,4 g, de 2 ori pe zi, nu poate fi combinat cu AINS (pot apărea convulsii).

Datorită faptului că fluorochinolonele au un efect pronunțat asupra agenților patogeni ai infecțiilor urinare, ele sunt considerate ca mijloc de alegere în tratamentul pielonefritei cronice. În cazul infecțiilor urinare necomplicate, tratamentul cu fluoroquinolone de trei zile este considerat suficient, cu infecții urinare complicate, tratamentul continuat timp de 7-10 zile, cu infecții cronice ale tractului urinar, este posibilă o durată mai lungă de utilizare (3-4 săptămâni).

S-a stabilit că fluorochinolonele pot fi combinate cu antibiotice bactericide - paniciline antisexice (carbenicilină, azlocilină), ceftazidime și imipenem. Aceste combinații sunt prescrise pentru apariția tulpinilor de bacterii rezistente la monoterapie cu fluoroquinolone.
Trebuie subliniat activitatea scăzută a fluorochinolonelor în raport cu pneumococul și anaerobii.

3.4. Compuși de nitrofuran

Compușii de nitrofuran au un spectru larg de activitate (streptococi gram-pozitivi, stafilococi, bacili gram-negativi - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Insensibil la compusii nitrofuran anaerobi, pseudomonas.
În timpul tratamentului, compușii nitrofuran pot avea efecte secundare nedorite: tulburări dispeptice;
hepatotoxicitate; neurotoxicitatea (afectarea sistemului nervos central și periferic), în special la insuficiența renală și tratamentul pe termen lung (mai mult de 1,5 luni).
Contraindicații privind numirea compușilor nitrofuranului: boală hepatică severă, insuficiență renală, boli ale sistemului nervos.
Următorii compuși nitrofuran sunt utilizați cel mai adesea în tratamentul pielonefritei cronice.

Furadonin - disponibil în tablete de 0,1 g; bine absorbit în tractul digestiv, creează concentrații scăzute în sânge, ridicat - în urină. Numiți în interior cu 0,1-0,15 g de 3-4 ori pe zi în timpul mesei sau după masă. Durata cursului tratamentului este de 5-8 zile, în absența efectului în această perioadă nu este practică continuarea tratamentului. Efectul furadoninei este mărit de urină acidă și slăbit atunci când pH-ul urinei este> 8.
Medicamentul este recomandat pentru pielonefrită cronică, dar nepotrivit pentru pielonefrita acută, deoarece nu creează o concentrație ridicată în țesutul renal.

Furagin - în comparație cu furadonina este mai bine absorbit în tractul gastrointestinal, este mai bine tolerat, dar concentrația sa în urină este mai mică. Disponibil în tablete și capsule de 0,05 g și sub formă de pulbere în cutii de 100 g
Se aplică intern pe 0,15-0,2 g de 3 ori pe zi. Durata tratamentului este de 7-10 zile. Dacă este necesar, repetați tratamentul după 10-15 zile.
În caz de exacerbare severă a pielonefritei cronice, furagin solubil sau solafur poate fi injectat intravenos (300-500 ml de soluție 0,1% pe zi).

Compușii de nitrofuran sunt bine combinați cu antibiotice aminoglicozide, cefalosporine, dar nu combinate cu peniciline și cloramfenicol.

3.5. Chinoline (derivați de 8-hidroxichinolină)

Nitroxolina (5-NOK) - disponibilă în tablete de 0,05 g. Are un spectru larg de acțiune antibacteriană, adică afectează flora gram-negativă și gram-pozitivă, absorbită rapid în tractul gastro-intestinal, excretată nemodificată de rinichi și creează o concentrație ridicată în urină.
Numiți în interiorul cu 2 comprimate de 4 ori pe zi timp de cel puțin 2-3 săptămâni. În cazuri rezistente, se prescriu 3-4 comprimate de 4 ori pe zi. După cum este necesar, puteți aplica pentru cursuri lungi de 2 săptămâni pe lună.
Toxicitatea medicamentului este nesemnificativă, sunt posibile efecte secundare; tulburări gastro-intestinale, erupții cutanate. În tratamentul 5-NOC, urina devine galben șofran.

La tratarea pacienților cu pielonefrită cronică, ar trebui să se țină cont de nefrotoxicitatea medicamentelor și ar trebui să se acorde prioritate celui mai puțin nefrotoxic - penicilină și peniciline semisintetice, carbenicilină, cefalosporine, cloramfenicol, eritromicină. Cel mai nefrotoxic grup de aminoglicozide.

Dacă este imposibil să determinați agentul cauzal al pielonefritei cronice sau înainte de a primi datele antibiogramei, este necesar să se prescrie medicamente antibacteriene cu un spectru larg de acțiune: ampioc, carbenicilină, cefalosporine, chinolone nitroxolină.

Odată cu dezvoltarea CRF, dozele de uroanteptice scad, iar intervalele cresc (vezi "Tratamentul insuficienței renale cronice"). Aminoglicozidele nu sunt prescrise pentru CRF, compușii nitrofuran și acidul nalidixic pot fi prescrise pentru CRF numai în etapele latente și compensate.

Având în vedere nevoia de ajustare a dozei în cazul insuficienței renale cronice, se pot distinge patru grupe de agenți antibacterieni:

• antibiotice, a căror utilizare este posibilă în doze uzuale: dicloxacilină, eritromicină, cloramfenicol, oleandomicină;
• antibiotice, a căror doză este redusă cu 30%, cu o creștere a conținutului de uree din sânge cu mai mult de 2,5 ori comparativ cu norma: penicilină, ampicilină, oxacilină, meticilină; aceste medicamente nu sunt nefrotoxice, dar cu CKD se acumulează și produc efecte secundare;
• medicamente antibacteriene, a căror utilizare în insuficiența renală cronică necesită ajustarea obligatorie a dozei și intervalele de administrare: gentamicină, carbenicilină, streptomicină, kanamicină, biseptol;
• agenți antibacterieni, a căror utilizare nu este recomandată pentru CKD severă: tetracicline (cu excepția doxiciclinei), nitrofurani, nevigramon.

Tratamentul cu agenți antibacterieni pentru pielonefrită cronică se efectuează sistematic și pentru o lungă perioadă de timp. Cursul inițial al tratamentului antibacterian este de 6-8 săptămâni, în acest timp este necesar să se obțină supresia agentului infecțios în rinichi. De regulă, în această perioadă este posibilă eliminarea manifestărilor clinice și de laborator ale activității procesului inflamator. În cazurile severe ale procesului inflamator, se folosesc diverse combinații de agenți antibacterieni. O combinație eficientă de penicilină și medicamentele sale semisintetice. Preparatele de acid nalidixic pot fi combinate cu antibiotice (carbenicilină, aminoglicozide, cefalosporine). Antibioticele combină 5-NOK. Combinați perfect și întăriți reciproc efectul antibioticelor bactericide (peniciline și cefalosporine, peniciline și aminoglicozide).

După ce pacientul a atins remisia, tratamentul antibacterian trebuie continuat în cursuri intermitente. Cursurile repetate de tratament cu antibiotice la pacienții cu pielonefrită cronică trebuie prescrise cu 3-5 zile înainte de apariția probelor de exacerbare a bolii, astfel încât faza de remisiune să persiste mult timp. Cursurile repetate de tratament antibacterian sunt efectuate timp de 8-10 zile cu medicamente la care a fost identificată anterior sensibilitatea agentului cauzal al bolii, deoarece nu există bacteriurie în faza latentă a inflamației și în remisie.

Metodele de cursuri anti-recidivante în cazul pielonefritei cronice sunt prezentate mai jos.

A. Ya. Pytel recomandă tratamentul pielonefritei cronice în două etape. În prima perioadă, tratamentul se efectuează continuu cu înlocuirea medicamentului antibacterian cu altul la fiecare 7-10 zile până la dispariția persistentă a leucocitriilor și a bacteriuriei (pentru o perioadă de cel puțin 2 luni). După aceasta, tratamentul intermitent cu medicamente antibacteriene timp de 15 zile cu intervale de 15-20 de zile se efectuează timp de 4-5 luni. Cu remisie persistentă pe termen lung (după 3-6 luni de tratament), nu puteți prescrie agenți antibacterieni. După aceasta se efectuează tratamentul anti-recidivă - aplicarea secvențială (de 3-4 ori pe an) a agenților antibacterieni, antisepticelor, plantelor medicinale.

4. Utilizarea AINS

În ultimii ani, a fost discutată posibilitatea utilizării AINS în pielonefrită cronică. Aceste medicamente au un efect antiinflamator datorită unei scăderi a aprovizionării cu energie a locului inflamației, reduc permeabilitatea capilară, stabilizează membranele lizozomale, provoacă un efect imunosupresor ușor, efect antipiretic și analgezic.
În plus, utilizarea AINS are drept scop reducerea efectelor reactive cauzate de procesul infecțios, prevenirea proliferării, distrugerea barierelor fibroase astfel încât medicamentele antibacteriene să atingă focalizarea inflamatorie. Cu toate acestea, sa stabilit că utilizarea pe termen lung a indometacinului poate determina necroza papilelor renale și afectarea hemodinamicii renale (Yu A. Pytel).
Dintre AINS, Voltaren (diclofenac-sodiu), care are un efect puternic antiinflamator și cel mai puțin toxic, este cel mai adecvat. Voltaren este prescris de 0,25 g 3-4 ori pe zi după mese timp de 3-4 săptămâni.

5. Îmbunătățirea fluxului sanguin renal

Scăderea fluxului sanguin renal are un rol important în patogeneza pielonefritei cronice. Sa constatat că, prin această boală, apare o distribuție inegală a fluxului sanguin renal, care este exprimată în hipoxia cortexului și flebostazei în substanța medulară (Yu A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). În acest sens, în terapia complexă a pielonefritei cronice, este necesar să se utilizeze medicamente care să corecteze afecțiunile circulatorii în rinichi. În acest scop, se folosesc următoarele mijloace.

Trental (pentoxifilină) - crește elasticitatea eritrocitelor, reduce agregarea plachetară, crește filtrarea glomerulară, are un efect diuretic ușor, crește debitul de oxigen în zona afectată de țesutul ischemic, precum și volumul pulsului renal.
Trental se administrează pe cale orală la 0,2-0,4 g de 3 ori pe zi după mese, după 1-2 săptămâni doza este redusă la 0,1 g de 3 ori pe zi. Durata tratamentului este de 3-4 săptămâni.

Curantil - reduce agregarea plachetară, îmbunătățește microcirculația, este repartizat la 0,025 g de 3-4 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni.

Venoruton (troksevazin) - reduce permeabilitatea capilară și edemul, inhibă agregarea plachetară și celulele roșii din sânge, reduce afectarea țesutului ischemic, crește fluxul sanguin capilar și fluxul venos din rinichi. Venorutonul este un derivat semisintetic al rutinei. Medicamentul este disponibil în capsule de 0,3 g și 5 ml de fiole cu soluție 10%.
Yu. A. Pytel și Yu M. Esilevski sugerează că, pentru a reduce durata tratamentului pentru exacerbarea pielonefritei cronice, în plus față de terapia antibacteriană, venorutona trebuie prescris intravenos la o doză de 10-15 mg / kg timp de 5 zile, apoi cu 5 mg / kg de 2 ori zi pentru întregul ciclu de tratament.

Heparina - reduce agregarea plachetară, îmbunătățește microcirculația, are efect imunosupresor antiinflamator și anti-complementar, inhibă efectul citotoxic al limfocitelor T, în doze mici, protejează inima vaselor de sânge de efectul dăunător al endotoxinei.
În absența contraindicațiilor (diateză hemoragică, ulcere gastrice și duodenale), heparina poate fi administrată în timpul terapiei complexe a pielonefritei cronice cu 5000 U, de 2-3 ori pe zi, sub piele abdominală timp de 2-3 săptămâni, urmată de o scădere treptată a dozei de 7-10 zile până la anularea completă.

6. Gimnastica pasivă funcțională a rinichilor.

Esența gimnasticii funcționale pasive a rinichilor constă în alternarea periodică a sarcinii funcționale (datorită scopului saluretic) și starea de odihnă relativă. Salureticele, care cauzează poliuria, ajută la maximizarea mobilizării tuturor capacităților de rezervă ale rinichiului prin includerea unui număr mare de nefroni în activitate (în condiții fiziologice normale, numai 50-85% din glomeruli sunt în stare activă). În gimnastica funcțională pasivă a rinichilor, există o creștere nu numai în diureză, ci și în fluxul sanguin renal. Datorită hipovolemiei apărute, concentrația de substanțe antibacteriene în serul sanguin și în țesutul renal crește și eficacitatea lor în zona inflamației crește.

Ca mijloc de gimnastică pasivă funcțională a rinichilor, lasixul este utilizat în mod obișnuit (Yu A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). A fost administrat de 2-3 ori pe săptămână 20 mg lasix intravenos sau 40 mg furosemid în organism, cu controlul diurezei zilnice, conținutul de electroliți în serul sanguin și parametrii biochimici ai sângelui.

Reacții negative care pot apărea în timpul gimnastică pasivă a rinichilor:

• utilizarea prelungită a metodei poate duce la epuizarea capacității de rezervă a rinichilor, ceea ce se manifestă prin deteriorarea funcției lor;
• gimnastica pasivă nesupravegheată a rinichilor poate duce la întreruperea echilibrului de apă și electrolitică;
• gimnastica pasiva a rinichilor este contraindicata prin incalcarea trecerii urinei din tractul urinar superior.

7. Medicină din plante

În terapia complexă a pielonefritei cronice se utilizează medicamente care au efect antiinflamator, diuretic și cu efect hematurie - hemostatic (Tabelul 2).