Reflexul vezicii urinare este o formă de vezică neurogenă, care constă în perturbarea funcționării normale a vezicii urinare datorită deteriorării măduvei spinării deasupra nivelului centrelor lombosacrale. Aceasta duce la o scădere sau dispariție a efectului inhibitor al creierului asupra centrilor de urinare din măduva spinării. Ca rezultat, activitatea vezicii urinare se bazează numai pe procese reflexe: nevoia de urină și golire a vezicii urinare are loc într-un volum mic - de fapt, urinarea are loc ca și la nou-născuți.

În scopul adaptării sociale, pacienții cu vezică reflexă, când apare un sentiment de greutate în abdomenul inferior, urinează datorită contracției reflexului vezicii urinare atunci când irită pielea coapsei sau când presează zona vezicii urinare (tehnici Creda, Valsalva).

Unii pacienți, printre altele, dezvoltă un spasm al sfincterului extern al uretrei sau dezvoltă o contracție reflexă în momentul discontinuității contracției vezicii urinare - dissonismului de sfincter-detrusor. Acest lucru duce la retenție cronică urinară.

boli:

urologie onestă onestă © 2010 - 2017 Toate drepturile rezervate Profilul Google+

Vezica neurogenică

Vezica urinară - o tulburare a funcționării adecvate a ureei, declanșată de defectele funcționale sau ereditare ale sistemului nervos. Disfuncția apare pe fondul eșecului terminațiilor nervoase responsabile de relația dintre stratul muscular al organului și sistemul nervos central.

Pentru boala și manifestările sale creează o mulțime de neplăceri pentru pacient - în plus față de disconfortul perturbat fizic modul lor de viață, o persoană este lipsită de posibilitatea de a duce o viață normală.

În mod obișnuit, urinarea este un act de reflex voluntar - o persoană sănătoasă poate controla în mod conștient procesul de secreție a urinei, restrânge necesitățile atunci când este necesar. În cazul vezicii neurogenice, procesul de izolare a urinei își pierde legătura cu conștiința umană. Excreția urinară devine spontană, pacientul nu o poate regla.

clasificare

În urologie, există două tipuri de afecțiuni:

Etiologia tulburării include cauze de origine organică și funcțională. Cauzele frecvente ale disfuncției urete includ:

• leziuni ale creierului sau ale măduvei spinării, care rezultă din comprimarea sa ca rezultat al fracturilor, intervențiilor chirurgicale;
• leziuni ale creierului în contextul bolilor inflamatorii-degenerative și oncologice (encefalită, tuberculom, colesteatom, meningoencefalită seroasă);
• leziunile la naștere pot provoca dezvoltarea disfuncției la copii;
• au suferit anterior procese catarre acute sau cronice (cistită, pielită, pielonefrită, glomerulonefrită);
• tulburări emoționale cronice datorate stresului constant, tulburări emoționale;
• patologia aparatului sfincterului uretral din cauza leziunilor sale, a bolilor distructive;

La femei, simptomele de tulburare de functionare de organe se dezvolta de multe ori după o livrare prelungită, intervenții chirurgicale pentru indicații ginecologice, boli cronice ale organelor pelviene. La bărbați, disfuncția neurogenică se formează uneori pe fondul adenomului de prostată; activitatea fizică constantă cu ridicarea în greutate afectează negativ sistemul nervos central și sistemul urinar.

simptomatologia

Imaginea clinică la pacienți este diversă și datorită tipului vezicii neurogenice, severității și tulburării în activitatea sistemului nervos central. Disfuncția neurogenică se manifestă în principal prin încălcarea procesului de acumulare și excreție a urinei.

Tipul hipertensiv al vezicii neurogenice apare pe fondul hiperreflexiei de organe în asociere cu creșterea presiunii intravesice și a spasticității. Simptomele sunt tipice tipului hipertensiv:

• urgenta crescuta de a urina, urmata de eliberarea unui volum mic de urina sau incapacitatea completa de a urina;
• Cresterea tonului de uree - tensiune constanta, manifestata ca disconfort in zona suprapubica;
• urinare frecventă pentru a urina noaptea, în special la bărbați;
• actul de urinare apare cu dificultate, pacientul este forțat să apese pentru golirea completă a urinei;
• acumularea de urină reziduală;
• generală stare de rău - slăbiciune, transpirație excesivă.

Vezica neurogenă, conform tipului hipotonic, are și alte manifestări clinice - corpul se revărs, abilitatea de a urina absent - o persoană nu se poate excreta urină. Contractilitatea stratului muscular al ureei este complet pierdută, presiunea intravesicală este redusă.

• retenția completă a urinei sau un act urinar letargic;
• tulpina în timpul urinării;
• sentimentul constanta de uree;
• dezvoltarea ischuriei paradoxale;
• acumularea de volume mari de urină reziduală, ca rezultat - greutate în abdomenul inferior.

complicații

Disfuncția neurogenică este o complicație periculoasă. Cu orice formă de patologie crește riscul tulburărilor psihice. Pacienții încep să se simtă rușinoși de ceilalți, temându-se de urinare. Suferințele morale puternice pot duce la tentative de suicid, în special în rândul tinerilor.

Teribilă complicație - atrofia ureei, urmată de întărire și contracție. Atrofia are loc pe fundalul unui lung parcurs de patologie datorită dezvoltării tulburărilor trofice. Vezica complet își pierde toate funcțiile și nu poate fi restaurată.

Procesele inflamatorii grave, cu infecție a sistemului urinar, însoțesc deseori disfuncția neurogenică - formarea de pietre, urmată de blocarea ureterelor, pielonefritei purulente, cistita acută bacteriană. Cu spasticitate crescută apare refluxul vesicoureteral - o condiție care duce la o aruncare inversă a urinei în rinichi.

Rezultat extrem în absența tratamentului disfuncției - ruptura pereților ureei. Această complicație este caracteristică tipului hipertensiv. Ruptura poate provoca infectarea cavității abdominale și a peritonitei. Această condiție este periculoasă pentru viața pacientului și necesită spitalizare imediată.

O complicație frecventă în cursul formei hipotonice a bolii este uremia - o stare patologică periculoasă asociată cu administrarea organismului de către produsele metabolismului proteic. Uremia apare datorită acumulării de volume mari de urină și imposibilității selecției sale. Pe fondul uremiei, se poate dezvolta și insuficiență renală acută.

diagnosticare

Diagnosticul pentru vezica urinară suspectată ar trebui să fie cuprinzător și să includă anamneză, metode de laborator și instrumentale. Este important nu numai să faceți un diagnostic, ci și să găsiți boala principală care a provocat dezvoltarea disfuncției. În timpul examinării copiilor, medicul trebuie să descopere datele privind modul de predare, prezența traumelor la naștere și ereditatea împovărată.

Lista testelor de laborator în diagnosticul vezicii neurogenice:

• un test de sânge - general și biochimie - va da o idee despre starea generală a pacientului, fluxul proceselor catarale ascunse, prezența simptomelor de intoxicare a corpului;
• Cercetările urinare - analiză generală, conform metodei lui Nechiporenko, testul lui Zimnitsky - vor ajuta la determinarea modului în care funcționează adecvat sistemul urinar, dacă există procese inflamatorii în rinichi și uretere.

Rolul de conducere în examinare este dat metodelor complexe de diagnostic instrumental:

• Ecografia rinichilor și a ureei;
• biopsie citoscopie (pentru modificări suspecte atrofice);
• urethrocystography;
• renografia radioizotopilor;
• radiografia organelor pelvine, inclusiv un studiu al pelvisului mic la femei;
• teste urodynamice - cysto-, sphinctero-, profilometry.

Pentru a stabili o cauză fiabilă a disfuncției, examinarea sistemului nervos este indispensabilă. Dacă se suspectează natura nevrotică a patologiei, este necesară o imagistică prin rezonanță magnetică, scanarea CT a creierului și neurosonografia.

În cazuri excepționale, după ce un studiu cuprinzător nu poate determina cauza principală a disfuncției neurogenice. Acest fenomen apare rar și se numește vezică neurogenă idiopatică.

Tactici de tratament

După procesarea rezultatelor examinării, medicul confirmă diagnosticul, prescrie tratamentul. Tactica măsurilor terapeutice depinde de cauza principală a disfuncției - pacientul este plasat în departamentul urologic sau neurologic. În leziunile traumatice și oncologice ale sistemului nervos central și ale vezicii neurogenice dezvoltate pe fundalul lor, este indicat tratamentul neurochirurgical specializat.

Terapia pentru patologia neurogenică include medicamente, tratament non-drog, chirurgie (inclusiv metode minim invazive), fizioterapie, psihoterapie. Tactica tratamentului pentru boala hipertensivă și hipotonică variază.

Terapia pentru forma hipertensivă include numirea:

• medicamente care opresc spasmele în stratul muscular al vezicii urinare;
• medicamente pentru a stimula circulația locală a sângelui;
• antidepresive triciclice și alfa-blocante;
• anticolinergice;
• terapie exercițiu pentru formarea mușchilor pelvisului și sfincterului vezicii urinare;
• instalare sistem de drenaj cistostomie în timpul funcționării.

Dacă forma hipertensivă este complicată de incontinența urinară, se recomandă injectarea de toxină botulinică. Această metodă de tratament a câștigat popularitate recent și este utilizată activ în urologie. Injecțiile cu toxină botulinică au un efect relaxant asupra țesutului muscular al vezicii urinare și reduc sensibilitatea terminațiilor nervoase, ameliorând pofta de dorință constantă.

Terapia pentru forma hipotonică se reduce la numirea:

• eliberarea obligatorie a urinei prin cateterizare sau impunerea unui curs nenatural pentru scurgerea urinei (epicistostomie);
• medicamente pentru îmbunătățirea tonusului muscular;
• medicamente antiinflamatoare;
• fizioterapie (electroforeza pe abdomen inferior, magneți, ultrasunete);
• intervenția chirurgicală în cazuri avansate - vezica din plastic; Corectarea nervului, responsabilă de funcționarea sistemului urinar.

Un rol special în tratamentul vezicii neurogenice, indiferent de tipul acesteia, este atribuit psihoterapiei. Nu contează care este adevărata cauză a patologiei - deviațiile în activitatea sistemului nervos central, infecția sau trauma - consilierea și instruirea cu un psiholog va contribui la accelerarea procesului de vindecare, la depășirea bolii și a impactului său negativ asupra modului obișnuit de viață.

Dieta și stilul de viață, ca parte a tratamentului

Persoanele care suferă de disfuncție neurogenă, trebuie să respecte principiile dietă și să conducă un stil de viață măsurat. Patologia este adesea asociată cu complicații în sistemul urinar, astfel încât nutriția este aleasă cel mai benign pentru rinichi. Ideal pentru pacienți este tabelul nr. 7 (conform lui Pevzner).

Principii nutriționale de bază pentru descărcarea rinichilor:

• excluderea completă a alimentelor cu ingrediente extractive iritante (carne afumată, condimente, feluri de mâncare acră și picantă);
• restricționarea consumului de alimente și sare de proteine;
• regimul rațional de băut (sucuri de apă, sucuri și dulci, băuturi din fructe);
• gătit de preferință în abur sau prin fierbere, coacere.

La fel de important este și stilul de viață corect. Cei care suferă o vezică neurogenă, mai ales într-o formă spastică, ar trebui să-și petreacă cea mai mare parte a timpului într-o poziție liniștită (de preferință așezată sau așezată). În cazul în care patologia este cauzată de tulburări și leziuni ale sistemului nervos central, este necesară o poziție constantă în poziție culcată. Dacă cauzele disfuncției nu sunt asociate cu afectarea sistemului nervos central și a creierului - pacientul trebuie să limiteze cât mai mult activitatea fizică, să evite situațiile stresante, ceea ce va ajuta la vindecarea mai aproape.

măsuri de reabilitare

Persoanele care au suferit o boală gravă au nevoie de măsuri de reabilitare - reabilitare, care să permită consolidarea rezultatului tratamentului. Respectarea măsurilor de reabilitare va permite evitarea recidivelor. Programul de reabilitare, dacă este necesar, este un medic, individual pentru fiecare pacient.

• Dacă cauza vezicii neurogenice este o boală inflamatorie, este important să evitați hipotermia, să monitorizați cu atenție curățenia organelor genitale.
• Dacă urolitiaza a dus la o disfuncție neurogenă, un tratament pentru stațiunea de sănătate va fi util.
• Dacă disfuncția sa dezvoltat pe fondul problemelor psihologice, este necesară o reabilitare pe termen lung cu un psiholog.
• Prezența proceselor oncologice (tumorile din vezică) necesită o monitorizare constantă pe termen lung cu un oncolog.

Medicina populara

O vezică neurogenă este o tulburare patologică gravă care trebuie tratată într-un cadru spitalicesc. Este imposibil să scapi de disfuncții cu ajutorul metodelor populare. Dar puteți ușura fluxul. Medicamentul tradițional utilizează în mod activ medicamente pe bază de plante - decoctări și perfuzii pe bază de plante cu efect calmant. Ceai din plante de musetel, menta, var pentru a ajuta la ameliorarea crampe si disconfort in vezica urinara.

Pentru calmarea sistemului nervos, eliminarea iritabilității, este util să se utilizeze perfuzii de balsam de lamaie, menta, valerian. Atunci când patologia este complicată de incontinența urinară, o infuzie de semințe uscate și de mărar ajută. Dar, înainte de a utiliza remedii folk este important să se consulte cu medicul dumneavoastră.

profilaxie

Pentru a evita disfuncția neurologică a vezicii urinare, este important să se prevină apariția bolilor sistemului nervos și urinar prin aplicarea unor măsuri simple:

• evitarea situațiilor stresante și traumatice;
• evitând rănirea capului, a spatelui și a pelvisului - acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele implicate în sporturile extreme;
• evitând hipotermia atât la adulți cât și la copii;
• Activitatea fizică rezonabilă și întărirea mușchilor abdominali și a organelor pelvine;
• respingerea băuturilor alcoolice;
• trecerea în timp util a examinărilor medicale profilactice cu livrarea obligatorie a unui test de urină general;
• refuzul de auto-tratament în caz de probleme cu vezica urinară și rinichii.

În ciuda gravității patologiei, cu detectarea precoce și numirea unei terapii competente, vezica neurogenă este tratată fără riscul de complicații și recidive. Prin urmare, la primul semn de probleme în actul de urinare, trebuie să vă contactați urologul. Auto-medicatia fara prescriptie medicala va agrava problema.

Tratamentul vezicii neurogenice la femei

Vezica vezicală neurogenică, abreviată ca NMP sau disfuncție de organe, este o afecțiune patologică în care procesul de acumulare și eliminare a fluidului biologic din organism este întrerupt. Acest lucru se întâmplă în situațiile în care există probleme cu transmiterea impulsurilor nervoase către creier.

Condiția prezentată nu este o boală independentă. Se întâmplă întotdeauna la pacienții cu alte patologii dobândite sau cronice. Frecvența diagnosticării încălcării este aceeași în rândul reprezentanților celor două sexe, deci merită să luăm în considerare modul în care se efectuează tratamentul. Vezica neurogenă la bărbați și femei este, de asemenea, însoțită de diferite simptome, are mai multe tipuri.

În practica urologică, există trei tipuri de NMP. În principiu, clasificarea a determinat distribuirea patologiilor cu dependența de volumul corpului. Adică, acest factor este luat în considerare atunci când are loc procesul de urinare, împreună cu cantitatea de vezică urinară.

NMP poate fi de mai multe soiuri. Sursa: health-ua.com

Disfuncția vezicii urinare se întâmplă:

1. Hyperreflex - o persoană simte nevoia de a fugi atunci când o cantitate mică de lichid biologic sa acumulat în organul gol (urina ajunge la un nivel inferior sau ușor mai mare);
2. Hyporeflex - observat la pacienții care au dorința de a urina atunci când corpul este umplut cu urină peste limita superioară;
3. Normoreflex - nevoia începe în momentul în care fluidul biologic este la nivelul de mijloc, care este considerat normal.

Vezica neurogenă la femei poate fi adaptată sau neadaptată. Aceste stări se disting în funcție de modul în care organismul este umplut uniform cu urină. În primul caz, fluidul biologic este distribuit în mod egal, iar în cel de-al doilea sunt salturi neregulate sau perioade care provoacă apariția durerii datorită presiunii crescute. În acest context, pacienții dezvoltă adesea o stare de incontinență.

Este, de asemenea, de remarcat faptul că există o vezică neurogenă la bărbați și femei de tip postural. Acesta diferă de soiurile descrise anterior prin faptul că simptomele neplăcute pot fi urmărite numai atunci când persoana este în poziție predispusă, în picioare, nu apar probleme.

motive

Vezica neurogenă, tratamentul căruia este în competența urologului, se dezvoltă ca urmare a întreruperii relației dintre impulsurile nervoase și creierul, departamentul căruia este responsabil pentru funcționarea normală și deplină a acestui organ.

Cauzele patologiei și factorii provocatori. Sursa: propochki.info

Această afecțiune poate apărea din cauza disfuncției centrelor de urinare din creier sau coloanei vertebrale. Experții identifică mai multe patologii provocatoare:

• encefalita;
• Formarea tumorii;
• Post-vaccinare;
• Nevrită diabetică;
• tuberculoza;
• colesteatom;
• Scleroza multiplă;
• Herniile vertebrale;
• Leziuni spinale și vânătăi;
• accident vascular cerebral;
• Muncă gravă cu leziuni ale nervilor în organele pelvine;
• Boli și anomalii ale structurii creierului și măduvei spinării de natură congenitală;
• Uropatia obstructivă;
• Megalotsist.

Mecanismul de dezvoltare a slăbiciunii neurogenice a vezicii urinare este destul de complicat. Miscarea intestinului este un proces complex care are loc la nivelul reflexului, dupa ce organul a fost umplut cu lichid biologic. Dacă orice patologie sau perturbare în activitatea sistemului corpului are un efect negativ asupra acestuia, atunci lanțul reflexelor care au efectuat anterior urinarea normală este rupt și apar diverse probleme cu acumularea, retenția și excreția urinei.

Disfuncția vezicii neurogenice la adulți și copii se manifestă în moduri diferite. Severitatea imaginii clinice este direct afectată de cauza care a condus la apariția acestei tulburări. După ce inervația vezicii urinare este deranjată, același lucru poate fi urmărit în rinichi, rect, organe de reproducere.

afișa

Condiția în cauză este o tulburare specifică în care toți pacienții se plâng că au probleme cu procesul de excreție a lichidului biologic (urină) din organism. Cu toate acestea, trebuie să se înțeleagă că toate semnele care vor fi descrise mai târziu pot apărea singure sau în complex și au grade diferite de severitate.

Starea patologică este însoțită de diverse simptome neplăcute. Sursa: 1lustiness.ru

Printre principalele simptome, experții disting următoarele:

1. Îndemn brusc la mișcarea intestinului;
2. Senzație de presiune în abdomenul inferior;
3. Lipsa de urgenta de a urina sau este excesiv de slaba;
4. Incapacitatea de a menține urina;
5. Întârzierea fluidelor biologice în organism;
6. Urinare dificilă.

Aproape toți pacienții, atunci când vorbesc cu un urolog, acordă atenție faptului că jetul de încredere anterior a devenit lent sau slăbit. De asemenea, oamenii sunt adesea chinuit de sentimentul că organul nu este complet defecat, ceea ce determină o senzație de presiune crescută în abdomen. Mai rar, oamenii se confruntă cu faptul că, pentru a începe procesul de urinare, ar trebui să facă ceva efort.

Împreună cu aceasta, apare și un alt simptomatolog neplăcut, concomitent:

1. Incapacitatea de a comite un act de defecatie;
2. Incontinență fecală;
3. Încălcarea ciclului menstrual;
4. Scaderea dorintei sexuale
5. Dezvoltarea disfuncției erectile;
6. Paralizia sau pareza membrelor inferioare;
7. Formarea ulcerului trofic și a deformărilor;
8. Schimbarea mersului unei persoane;
9. Fluctuații ale temperaturii și sensibilității la durere a picioarelor.

În situațiile în care disfuncția neuromusculară a vezicii urinare nu este diagnosticată în timp util și patologia progresează, se pot implica și secțiunile superioare ale sistemului. Acest lucru determină următoarele simptome asociate afectării renalelor să se alăture simptomelor descrise: febră, dureri de spate lombare, pierderea apetitului, uscăciunea gurii, greață și vărsături (CRF).

diagnosticare

Vezica vezicii neurogenice (simptomele la femei și bărbați au fost considerate mai devreme), însoțite de un complex de simptome și condiții nespecifice care pot apărea în diverse patologii. Acesta este motivul pentru care medicii acordă o atenție specială diagnosticului diferențial de calitate.

În timpul examinării vizuale standard a pacientului, se ia în considerare prezența sau absența următorilor indicatori:

• Blanarea pielii;
• Greutate corporală redusă;
• Prezența mirosului de uree din gură;
• Mucoase uscate;
• Răsărit de rață;
• Prezența rănilor de presiune sau a cicatricilor după tratamentul chirurgical;
• Semne de hernie vertebrală;
• Paralizia sau pareza membrelor inferioare;
• Educația în abdomenul inferior sub forma unei tumori;
• Plângerile de probleme de urinare (haine umede, miros nenatural de urină).

Aceasta este examinarea primară a pacientului. Dacă o persoană nu poate răspunde singur la întrebările unui specialist sau dacă are astfel de boli care nu permit acest lucru, este necesar ca cineva de la rude sau persoane apropiate să fie la recepție. De asemenea, sunt luate în considerare informațiile indicate în cardul de ambulatoriu.

Valorile de uroflowmetrie ale pacientului sunt normale. Sursa: en.ppt-online.org.jpg

Printre metodele de diagnosticare instrumentală și de laborator sunt preferate astfel de proceduri:

1. Teste sanguine clinice și biochimice;
2. Analiza urinară comună, conform lui Zimnitsky, potrivit lui Nycheporenko;
3. Urografia excretoare;
4. Studii radiografice;
5. urethrocystography;
6. cistoscopie;
7. Examinare cu ultrasunete;
8. Studiul radioizotopilor rinichilor;
9. Urofluometriya.

Pacientul însuși sau rudele sale trebuie să joace un rol activ în timpul istoriei. Informațiile mai detaliate și mai veridice pe care le oferă despre starea lor de sănătate, cu atât mai mare este probabilitatea ca specialistul să facă diagnosticul corect pentru prima dată.

tratament

Deoarece fiecare pacient are o imagine clinică diferită și severitatea tulburărilor vezicii urinare, este imposibil să se sugereze un singur regim de tratament pentru toată lumea. În fiecare caz, se selectează o tactică individuală de terapie, iar abordarea trebuie să fie neapărat cuprinzătoare, altfel este dificil să se realizeze o dinamică pozitivă.

medicație

Dacă există o astfel de condiție ca o întârziere a urinei în organism, atunci este necesar să beți medicamente, a căror acțiune vizează relaxarea mușchilor organului. În acest caz se utilizează alfa-blocante, dintre care se preferă Tropafen sau Fentolamina, care este determinată de un specialist principal.

Când medicii se confruntă cu sarcina de a contribui la eliminarea rapidă a fluidului biologic din organism, este necesar să se creeze condiții în organism pentru o presiune crescută, ceea ce va întări tonul mușchilor detrusor. Beta-blocantele, cum ar fi Inderal sau Carbohol, fac o treabă excelentă în această sarcină.

Inderal se utilizează în terapia complexă de medicamente. Sursa: easyshipozyjb.tk

În plus, în complexul de terapie medicamentoasă a pacienților care se confruntă cu o astfel de condiție ca incapacitatea de a menține independent urina atunci când vezica urinară este plină, medicii folosesc alfa-adrenomulanți, cum ar fi Isadrin sau Efedrina, pentru a crea condiții de ton sprinter crescut.

Este foarte important să solicitați asistență medicală în timp util, deoarece tratamentul conservator are un efect terapeutic pozitiv numai dacă pacientul are doar încălcări minore. Pentru a consolida rezultatul obținut, se recomandă efectuarea unui curs de fizioterapie.

fizioterapie

Foarte popular printre medici și pacienți este o astfel de procedură ca și aplicațiile cu parafină. Datorită acestora, puteți scăpa de tonul muscular ridicat. În ceea ce privește reprezentanții sexului mai slab, ei sunt, de asemenea, încurajați să utilizeze factori fizici în efectele lor complexe asupra corpului.

În funcție de tipul de patologie diagnosticat, metoda va fi determinată. De exemplu, în cazul formei hiperreflex, este necesar să se efectueze proceduri fizioterapeutice care au acțiune simpatomimetică și antispasmodică, care permite mușchilor detrusorului să se relaxeze și să reducă sfincterul.

Dar într-o situație cu tulburare hiporeflexă, ar trebui să se acorde preferință manipulărilor care au un efect stimulator asupra detrusorului. Este bine dacă există proceduri în complexul capabil să elimine spasmul, să amelioreze inflamația, să dilueze vasele și să îmbunătățească circulația sângelui.

Printre fizioterapie se acordă o preferință specială la electroforeză. Sursa: cistitus.ru

Prin urmare, pentru a elimina spasmul în detrusor, experții recomandă:

• Efectuați electroforeza cu Atropine, Eufillin sau Plathillin (zilnic timp de 15 minute, cursul este de 12 proceduri);
• Să efectueze electroforeză cu medicamente care elimină spasmul;
• Expus la ultrasunete (5 minute pentru fiecare zonă afectată, în fiecare zi timp de 10-12 zile);
• Aplicații parafinale (durata unei sesiuni este de la 30 la 45 de minute, efectuată în fiecare zi timp de 12-15 zile).

Când este necesar să se restabilească activitatea structurilor musculare, se recomandă să se efectueze un tratament specific în care organismul este afectat de anumite tipuri de curenți (merită să faceți manipulările în fiecare zi și cursul este de zece zile). De asemenea, puteți afecta vezica urinară prin terapie diadynamică. Durata sesiunii nu este mai mare de 7 minute (maxim 10 proceduri).

În plus, experții în domeniul urologiei au prezentat o serie întreagă de efecte fizioterapice asupra corpului, ceea ce vă permite să normalizați activitatea sistemului nervos autonom. Pentru aceasta, sunt afișate următoarele:

1. Radiații UV;
2. electrolitica;
3. Terapia laser cu infrarosu;
4. Tratamentul cu nămol.

Este important să se ia în considerare durata procedurilor, precum și numărul acestora. Atunci când există o stare de incontinență, aceasta ajută la rezolvarea problemei stimulării uretrale sau rectale a gâtului vezicii urinare. Cu toate acestea, procedura se poate face numai în condițiile păstrării sistemului de inervație.

operațional

Imediat trebuie menționat faptul că intervenția chirurgicală pentru astfel de probleme este un tratament mai simptomatic. Există o mulțime de opțiuni pentru operație, dar preferința principală este dată procedurilor care vizează restabilirea inervației vezicii urinare.

O astfel de intervenție este dificilă și consumatoare de timp, dar datorită faptului că a fost practicată de peste 20 de ani, este posibil să se obțină cele mai pozitive rezultate. După un astfel de tratament, pacientul trebuie să efectueze gimnastică, să ia medicamente, să fie expus la fizioterapie.

Dacă o vezică neurogenă a fost diagnosticată la un bărbat sau la o femeie, tratamentul nu ar trebui amânat pentru mult timp. Cu cât complexul terapeutic este dezvoltat și implementat pe deplin, cu atât este mai mare probabilitatea ca pacientul să se recupereze în curând și să revină la viața normală.

Portalul informațiilor medicale "Vivmed"

Meniul principal

Conectați-vă la site

Acum pe site

Utilizatori online: 0.

publicitate

Soiuri de infertilitate masculină

Astăzi, sexualitatea și reproducerea sunt clar împărțite între ele și, prin urmare, clasificarea factorilor care împiedică un bărbat să aibă copii, este după cum urmează. Infertilitatea masculină are loc din două motive principale. În primul rând, poate fi cauzată de modificări patologice în semințe.

• Citiți mai multe despre speciile de infertilitate masculină
• Conectați-vă sau înregistrați-vă pentru a posta comentarii.

Cum să eliberați un certificat rapid și oficial

Cum să eliberați un certificat rapid și oficial

Pentru a evita probleme suplimentare atunci când faceți înregistrări medicale, trebuie să contactați instituțiile oficiale.

Certificatul medical de pe formularul 095 este o formă care confirmă invaliditatea temporară a studenților și a studenților, care poate fi asociată cu boală, tratament ambulator și bolnav, reabilitare după leziuni, carantină.

MedGlav.com

Directorul medical al bolilor

Meniul principal

Vezica neurogenică

BUBBLU URINAR NEUROGEN.

Vezica neurogenică -- Aceasta este orice disfuncție a urinării cauzată de deteriorarea sistemului nervos.

Vezica urinară primește fibre simpatice din ganglionii lombari I și II. Atunci când sunt conectate, aceste fibre formează plexul hipogastric superior, situat în fața bifurcației aortice. Din acest plexus începeți doi nervi hipogastrici care se termină în plexurile chistice, care sunt situate pe părțile laterale ale vezicii urinare; Rădăcinile sacre II, III și IV, care asigură inervația parasimpatică a vezicii, se termină și în plexurile chistice.

Atât invația aferentă, cât și eferentă a vezicii urinare este de asemenea asigurată de nervii pelvieni. Sfincterul extern al vezicii urinare primește impulsuri din segmentele I - II, ajungând la mușchii pelvisului prin n.padendi.
Prin stimularea parasimpatică, fibrele longitudinale ale contractului de detrusor deschid gâtul vezicii urinare, iar fibrele circulare produc presiune asupra conținutului vezicii.

La sugari, golirea vezicii urinare are loc reflexiv; arcul reflex trece prin segmentele sacre ale măduvei spinării. Formarea controlului asupra golire a vezicii urinare este asociată cu o creștere a capacității de a inhiba reflexul de golire; impulsurile impulsive sunt furnizate de sistemul nervos simpatic, care menține sfincterul într-o stare contractată și suprimă contracția mușchiului detrusor.
Odată cu vârsta, devine posibilă suprimarea arbitrară a acestei inhibiții și, astfel, începerea urinării, care se termină reflexiv.

Astfel, funcția vezicii urinare este controlată trei mecanisme nervoase:

• arcul reflex sacru, care asigură golirea,
• inhibitor și mecanismul simpatic
• controlul arbitrar, suprimarea mecanismului simpatic și, prin urmare, inițierea urinării.
  

S-au format impulsuri senzoriale din vezică, pe baza cărora se formează un sentiment de umplere și urgenta de a urina, răspândite pe traiectoriile spino-thalamice, în timp ce senzația de atingere și presiune asupra uretrei este asociată cu răspândirea impulsurilor senzoriale de-a lungul coloanelor posterioare. Căile motorii descendente asociate cu golirea vezicii urinare trec pe stâlpii laterali. Un debut arbitrar de urinare începe, de obicei, ca răspuns la conștientizarea faptului că vezica urinară este plină.

Controlul supraaspinal include centrul de punte (centrul Barringtonului în formarea reticulară). Al doilea bloc este zona preoptică a miezului central. Partea superioară a gyrusului postcentral este centrul sensibil cortic al vezicii urinare, iar zona corespunzătoare a gyrusului postcentral este sursa impulsurilor motorii care inițiază urinarea.

A doua gyrus frontal controlează, de asemenea, urinarea și afectarea bilaterală a acestei zone poate determina o urgență crescută, incontinență și, uneori, retenție urinară.

În general, organizarea anatomică și funcțională a funcționării normale a urinării până în prezent nu poate fi considerată complet descifrată. Este suficient să spunem că după anii 1950, conceptul de reglementare exclusiv parasympatică a bulei a suferit o revizuire. De obicei, pentru a clarifica natura vezicii neurogenice, este necesar să se cuantifice funcția vezicii urinare.

cystometry - o metodă de măsurare a valorii presiunii intravesice cauzată de creșterea volumului de lichid care este introdus în vezică prin intermediul unui cateter; presiunea intravesicală este măsurată cu un manometru în mod continuu sau după perfuzarea a câte 50 ml de lichid.

Deoarece arcul reflex sacral asigură golirea vezicii urinare, întreruperea acesteia determină, de obicei, retenție urinară datorită influenței opuse a mecanismelor simpatice. Când striperul dorsal este rupt reflexul de legătură aferent. Procese în conul măduvei spinării sau cauda equina, dacă acestea
Rădăcinile sacrale afectează II-IV, distrug atât căile aferente și eferente ale reflexului și, prin urmare, sunt de obicei însoțite de retenție urinară ("vezică autonomă").

Cu toate acestea, golirea vezicală a reflexului poate fi uneori restaurată chiar și după deteriorarea gravă, dar incompletă a coșului sau coada calului. În caz de deteriorare a cauda equina la pacienții cu tabes dorsalis atonichen vezicii urinare, care determină acumularea unui volum foarte mare de urină, fără a reflexului contractile ca răspuns la creșterea presiunii intravezicale. Destul apar în mod regulat în timpul voiding polineuropatie, cu leziuni care apar fibre vegetative (diabet, amiloidoza primara, polineuropatii paraproteinice). În cazul deteriorării incomplete a măduvei spinării deasupra conului, pot fi implicate fie fibrele de frână destinate căilor simpatice, fie fibrele descendente asociate cu un debut arbitrar de urinare. În primul caz, pacienții întâmpină dificultăți în reținerea urinei, apar dorințe imperative (imperative), așa cum se observă în stadiile incipiente ale sclerozei multiple.

Leziunile incomplete cu severitate moderată duc la un control voluntar al urinării, astfel încât retenția urinară se dezvoltă datorită activării mecanismelor simpatice inhibitoare. Un mecanism similar de retenție urinară este observat, de exemplu, în stadiile tardive ale comprimării coloanei vertebrale, cu mielită transversală și în stadiile ulterioare ale sclerozei multiple.

După întreruperea căilor complete de conductoare cordon pe baza rănirii sau a proceselor transversale severe deasupra conului într-un stadiu acut, în faza de șoc spinal, există retenție urinară, dar ulterior dezvoltă o activitate reflexă și golirii reflex al vezicii urinare este mecanismul arcului reflex sacral (giperreflektorny cu bule ). Reflexul poate fi îmbunătățit prin stimularea suprafețelor pielii care primesc inervație din regiunea sacrală a măduvei spinării. Cu toate acestea, uneori, după deteriorarea masivă a segmentelor sacre și / sau a conducătorilor mătcii, vezica rămâne atonică, probabil datorită implicării concomitente a coamei calului în ischemie.

Cu focare cerebrale, retenția urinară se dezvoltă mai des; De obicei, deteriorarea acestor zone este combinată cu leziuni bilaterale severe asupra tracturilor corticospinal. Întârzierea a cauzat deteriorarea cortexului precentral pe ambele părți. Deteriorarea regiunii corticale menționat poate determina, de asemenea, urgența sau incontinența care apare frecvent in tumorile cerebrale, antero comunicarea anevrism arterelor sau leziuni difuze, cum ar fi boala Alzheimer sau alte forme de demență.

TRATAMENT.

Tratamentul vezicii neurogenice este una dintre cele mai complexe și controversate secțiuni ale terapiei neurologice.

Cu retenție urinară este necesară drenajul vezicii urinare cu ajutorul unui cateter permanent; Trebuie luate măsuri pentru a preveni infecția tractului urinar sau pentru a trata, dacă se dezvoltă, antiseptice sau antibiotice adecvate.

La pacienții cu incontinență Pe baza leziunilor spinale, toate eforturile trebuie direcționate spre reluarea golării vezicii refulare. Pentru a stimula acest proces reflex, fixarea regulată a unui cateter permanent pentru fiecare 2-3 ore în stadiul acut de leziuni poate ajuta. Golirea vezicii atonice în caz de deteriorare a coastei calului se realizează prin presiunea mâinii asupra articulației pubian. Dispozitivele speciale de incontinență pot fi utilizate de către pacienții de sex masculin, dar nu sunt potrivite pentru femei.

Cu retenție urinară neurogenă, cistita se dezvoltă aproape în mod inevitabil, care, fără tratament, este complicată de pielonefrita ascendentă.
Prin urmare, în timpul retenției urinare, este necesară drenajul continuu al vezicii urinare cu un cateter. Utilizarea cateterelor moderne subțiri din plastic a redus numărul de complicații infecțioase. În trecut, dacă nu a fost posibil să se controleze infecția urinară, a fost efectuată cistotomia suprapubică; în prezent rar recurs la. Controlul manual al cateterului de drenaj poate fi realizat klemmirovaniem tub de drenaj, care este realizată de către pacient, dar este mai des utilizată în capacitatea corespunzătoare de drenaj continuu, care, printr-o curea fixată la coapsa pacientului.

Cea mai importantă regulă - respectarea sterilității cateterului și a tuturor dispozitivelor folosite, controlul cel mai strict asupra respectării asepsisului. Cistoscopia și radiografia tractului urinar, inclusiv pielografia, pot fi necesare pentru a exclude hidronefroza și pietrele renale sau chistice. Uneori este necesar să se evalueze starea funcțională a rinichilor. În toate cazurile de disfuncție neurogenă a urinării, este de dorit consultarea urologului și, cu leziuni masive, rolul său devine cel mai important.

Următoarea este o listă a măsurilor terapeutice (pur indicative) utilizate cu două manifestări principale ale vezicii neurogenice:

• urinarea zyoderzhka și
• diverse forme de incontinență (urgente imperative, incontinență reală).

Dacă există dificultăți în golirea vezicii urinare Sunt recomandate trei unități principale de tratament:

1. creșterea presiunii intravesice: iris-simpatomimetice (carbacholină, aceclidină), anticholinesterază (iroserii, kalimină), prostaglandine, externrecuperarea reflexului de recuperare a presiunii (stimularea zonelor de declanșare, drenajul mareelor); stimulare electrică (stimularea directă a vezicii urinare, stimularea rădăcinilor nervoase sau a măduvei spinării);
2. scăderea rezistenței la ieșire: baclofen, seduksen, alfa-blocante, rezecția transuretrală a gâtului vezicii urinare cu plasticul gâtului,sphincterotomie exterioară, disecția nervului genital;
3. cavitate continuă sau intermitentă.

tratament urgență și incontinență urinară De asemenea, se bazează pe trei principii:

1. suprimarea contracției vezicii urinare: medicamente anticolinergice (atropină, scopolamină, platifillin), beta-agoniști, miorelaxante (baclofen, seduksen), antagoniști de calciu, inhibitori de prostaglandine, Parley cazuri denervare vezicii urinare, adică. e. crearea "bubble autonome" (sub blocada Arachnoid sacral rizotomia, deenergia vezicii periferice;);
2. crește rezistența la ieșire:adrenomimetice alfa, beta-blocante, stimularea electrică a mușchilor pelvieni;
3. dispozitive pentru colectarea externă a urinei, cateterizare intermitentă sau permanentă.

Alegerea unei metode de tratament este determinată individual. Decizia privind intervențiile chirurgicale se face numai cu participarea unui urolog și, uneori, a unui neurochirurg.

Vezica neurogenică

Vezica vezicii neurogenice - o disfuncție a vezicii urinare datorată patologiei congenitale sau dobândite a sistemului nervos. În funcție de starea detrusorului, ele diferențiază tipul de hiper-și hiporeflex de patologie. Boala se poate manifesta ca pollakiurie, incontinență urinară sau întârzierea patologică a acesteia. Sindromul Diagnosticul este plin de examinare-nevrologo urologice (analize, urografie, ecografie rinichi si vezica urinara uroflourometriya, cistografia și cistoscopie, sphincterometry, raze X si RMN a coloanei vertebrale, RMN cerebral, și așa mai departe.). Tratamentul poate include terapie non-medicament și medicament, cateterism vezical, chirurgie.

Vezica neurogenică

Vezica neurogenică este o condiție destul de comună în urologia clinică asociată cu incapacitatea de a efectua acumularea voluntară a reflexului și excreția urinei datorită deteriorării organice și funcționale a centrelor nervoase și căilor care reglează acest proces. Tulburările de urinare au un aspect social, deoarece pot limita activitatea fizică și mentală a unei persoane și pot crea o problemă a adaptării sale sociale în societate.

Patologia este adesea însoțită de sindromul miofascial, sindromul de congestie venoasă pelviană (congestie venoasă). Mai mult de 30% din cazuri dezvoltarea de modificări secundare inflamatorii și degenerative ale sistemului urinar: reflux vezico-ureteral, cistita cronică, pielonefrita și ureterohydronephrosis care duc la hipertensiune, cicatrici renale și insuficiență renală cronică, care ar putea confrunta cu invaliditate timpurie.

motive

Eșecul care apar în orice stadiu al unui regulament complex de mai multe niveluri urinare poate duce la dezvoltarea uneia dintre multele variante clinice ale vezicii urinare neurogenă. In sindromul adulti este asociat cu leziuni ale creierului și măduvei spinării (accident vascular cerebral, compresie, chirurgie, fractură a coloanei vertebrale), precum si a bolilor inflamatorii și degenerative neoplazice ale sistemului nervos - encefalita, encefalomielita diseminată, polineuropatie, GBS, tuberkulomah, colesteatom, și așa mai departe. d.

Vezica neurogenă la copii poate apărea cu defecte congenitale ale dezvoltării SNC, a coloanei vertebrale și a organelor urinare, după ce a suferit o traumă de naștere. Incontinența urinară poate fi cauzată de scăderea elasticității și a capacității vezicii urinare din cauza cistitei sau a bolilor neurologice.

clasificare

Aloca vezică neurogen giperreflektorny, manifestată în faza de acumulare detrusor hiperactivitate (la leziuni suprasegmentar ale sistemului nervos) și giporeflektorny - cu reducerea de separare a fazelor activității detrusorului (la o leziune segmentală aparat periferic reglarea urinarii). Sindromul se poate baza pe un bruiaj pentru activitatea detrusorului și sfincterului vezicii urinare (detrusorului interne și externe dissinergia sfincterului).

simptome

Sindromul vezicii neurogenice poate avea manifestări constante, periodice sau episodice, iar diversitatea opțiunilor sale clinice este determinată de diferența dintre nivelul, natura, severitatea și stadiul sistemului nervos. Tipic pentru opțiunea de patologie hiperactivă sunt pollakiuria, incluzând nocturia, urgența și incontinența. Predominanța tonului detrusorului determină o creștere semnificativă a presiunii intravesice cu o cantitate mică de urină, care, datorită slăbiciunii sfincterilor, cauzează urgente imperioase și urinare frecventă.

Tipul hiperactiv al sindromului este caracterizat de o stare spastică și golire cu acumularea a mai puțin de 250 ml de urină; absența sau cantitatea mică de urină reziduală, dificultatea unui debut arbitrar și chiar actul de urinare; apariția simptomelor autonome (transpirație, tensiune arterială crescută, spasticitate crescută) înainte de micțiune în absența solicitării; posibilitatea de a provoca iritarea urinare a coapsei și deasupra pubisului. În prezența unui număr de tulburări neurologice, se poate produce o eliberare rapidă necontrolată a unui volum mare de urină - "vezica urinară neinhibată".

Predominanța relativă a tonusului sfincterului în timpul dissergiei detrusor-sfincter este exprimată prin retenție urinară completă, urinare în timpul efortului și urină reziduală. Hypoactive vezicii neurogenice se manifestă prin scăderea sau absența activității contractile și golirea cu o vezică plină și chiar aglomerată în faza de descărcare.

Deoarece detrusor hipotensiunea nici o creștere a presiunii intravezicale necesară pentru a depăși rezistența sfincterului, ceea ce duce la o întârziere totală de urinare sau lent, strecurat in timpul miktsii, prezența unui mare (400 ml) și volumul de urină reziduală senzația de conservare a vezicii urinare de plenitudine. Când vezica este hipotonă întinsă posibil incontinenta (ischuria paradoxal), atunci când un exces produce organe mecanice de întindere ale sfincterului si urina necontrolate picaturi interne sau în porțiuni mici, spre exterior.

complicații

Denervarea cauzează dezvoltarea unor tulburări trofice și complicații pronunțate sub forma unei cistite interstițiale, care duce la întărirea și micșorarea vezicii urinare. În tractul urinar se pot forma pietre care încalcă curgerea urinei, provocând dezvoltarea infecției. În cazul spasmului sfincterului, se poate produce reflux vezicoureteral (revenirea urinei la uretere și rinichi, conducând la inflamație). Sindromul este adesea însoțit de tulburări neurologice funcționale, care ulterior pot deveni decisive.

diagnosticare

Pentru diagnostic, este necesar să se efectueze o analiză aprofundată a istoriei, de laborator și de examinare instrumentală. Într-un sondaj al părinților unui copil cu vezică neurogenă, ei află cum a procedat nașterea, dacă există o predispoziție genetică față de boală. Pentru a exclude bolile inflamatorii ale sistemului urinar, se efectuează teste de sânge și urină - un test funcțional general, conform testului funcțional Nechiporenko, Zimnitsky, examinarea biochimică a urinei și a sângelui.

Principalele metode sunt sindromul instrumental ultrasunete de diagnostic de rinichi si vezica urinara, cistoscopie, MRI, examinarea cu raze X a tractului urinar (voiding normal și urethrocystography, urografie excretor, pyelography ascendent, radioizotopi renografiya) Studiu urodinamică (cystometry, sphincterometry, profilometria, uroflowmetry).

În absența bolilor sistemului urinar, se efectuează un examen neurologic pentru a identifica patologia creierului și a măduvei spinării utilizând electroencefalografia, CT, RMN, raze X ale craniului și coloanei vertebrale. Diagnosticul diferențial se efectuează cu hipertrofie de prostată, incontinență urinară de stres la vârstnici. Dacă este imposibil să se determine cauza bolii, ei vorbesc despre o vezică neurogenă cu o etiologie neclară (idiopatică).

Tratamentul vezicii neurogenice

Terapia este condusă în comun de un urolog și de un neurolog; planul ei depinde de cauza, tipul, severitatea disfuncției vezicii urinare, comorbiditatea (complicațiile), eficacitatea tratamentului anterior. Se aplică tratament non-drog, medicamentos și chirurgical, începând cu măsuri terapeutice mai puțin traumatice și mai sigure.

Opțiunea hiperactive este mai bine tratabilă. Utilizați medicamente reduc tonusul muscular al vezicii urinare, activarea circulația sângelui și a elimina hipoxie a diferitelor organe: anticolinergice (hyoscine, propantelină, oxibutinin), antidepresive triciclice (imipramină), antagoniști de calciu (nifedipina), blocante alfa (fentolamină, fenoxibenzamină).

Recent, destul de promițătoare în tratamentul hiperreflexie, sfincterului detrusor și de evacuare a vezicii urinare dissenergii de obstrucție a lua în considerare utilizarea de preparate injectabile cu toxina botulinica in peretele vezicii urinare sau uretrei, capsaicina intravezicale si rezinferatoksina. In plus prescrie medicamente pe bază de acid succinic, L-carnitină, acid hopantenic, N-nicotinil acid gamma-aminobutiric, formele coenzima de vitamine care au antioxidant si anti-hipoxică acțiune.

utilizarea în paralel metode nemedicamentoase de tratament al vezicii urinare neurogenă: terapie exercitiu (exercitii speciale pentru muschii pelvieni), fizioterapie (stimulare electrica, terapie cu laser, oxigenarea hiperbarică, terapie diadinamici, băi termale, ultrasunete), formarea vezicii urinare, normalizarea regimului de băutură și terapia de somn.

Varianta hipoactivă a bolii este mai dificil de tratat. Congestia existentă a vezicii urinare creează riscul de adăugare a infecției, dezvoltarea leziunilor secundare ale sistemului urinar. In tratamentul sindromului neurogenă cu dovezi de hipotensiune arterială este important să se asigure golirea regulata si completa a vezicii urinare (folosind urinare forțată, compresia exterioară (credit receptie) tehnici de fizioterapie mușchii de formare a vezicii urinare si pelviana, un periodic sau un cateterism permanent).

Ca terapie medicamentoasă utilizată (clorură betanecol, distigmine, aceclidine, galantamina) indirect și M-colinomimeticelor, permițând sporirea motilitatea vezicii, reducând volumul său eficient și cantitatea de urină reziduală. Individual desemnează alfa-blocante (fenoxibenzamină - la un interior sfincterului detrusor dissinergia, baclofen, diazepam, și - la un detrusor sfincterului dissinergia extern), alfa-simpatomimetice (imipramină Midodrine și - în cazul incontinenței urinare de stres).

Cand tratamentul medicamentos vezicii neurogene pentru prevenirea infecțiilor tractului urinar sunt necesare pentru a controla cantitatea de urină reziduală și pentru a primi antimicrobiene (nitrofurani, sulfonamide), în special la pacienții cu reflux vezico-ureteral.

Intervenția chirurgicală endoscopică pentru corpul hipotensiunii este canaliza rezectie transuretrala a gâtului vezicii urinare, care oferă o posibilitate suplimentară de a descărca un exterior de presare slab. Când varianta giperreflektornom (cu spasticitatea podelei pelvine și sfincter dissinergia detrusor) se efectuează incizia sfincterului extern, care reduce urinarea presiune și ulterior - hiperreactivitate detrusor, creșterea capacității vezicii urinare.

Este, de asemenea, posibilă creșterea rapidă a vezicii urinare (folosind țesuturi din plastic), eliminarea refluxului vezicoureteral, stabilirea drenajului de cistostomie pentru golirea vezicii urinare. Tratamentul patogenetic al sindromului vezical neurogenic reduce riscul de deteriorare a organelor urinare și necesitatea unei intervenții chirurgicale în viitor.