Glomerulonefrita este o boală inflamatorie imună cu o leziune primară a glomerului renal, precum și cu implicarea tubulilor și a țesutului interstițial (interstițial).

Conform mecanismului de dezvoltare, glomerulonefrita aparține grupului de boli alergice infecțioase. Termenul de "alergie infecțioasă" reflectă formarea de alergii infecțioase în combinație cu diferite daune ale organelor non-imune. Există, de asemenea, forme autoimune ale bolii, care sunt cauzate de deteriorarea țesutului renal de către autoanticorpi, adică anticorpi față de corpul lor.

Glomerulonefrita este o boală independentă, dar poate apărea și în multe boli sistemice, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, vasculita hemoragică, endocardita infecțioasă etc.

Glomerulonefrita este una dintre cele mai frecvente boli de rinichi la copii, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței renale cronice și invaliditate timpurie. În ceea ce privește prevalența, este a doua după infecția tractului urinar printre bolile renale dobândite în copilărie.

Glomerulonefrita acută se poate dezvolta la orice vârstă, dar majoritatea pacienților sunt sub 40 de ani.

Dezvoltarea glomerulonefritei este asociată cu boli acute și cronice ale diferitelor organe, în principal de natură streptococică.

Cele mai frecvente cauze ale glomerulonefritei sunt:

leziuni pielii purulente (streptoderma);

Cauza dezvoltării glomerulonefritei poate fi, de asemenea, SARS, rujeola, varicela.

Printre factorii etiologici se numără răcirea corpului într-un mediu umed ("șanț", nefrită). Răcirea determină tulburări reflexe ale alimentării cu sânge a rinichilor și afectează evoluția reacțiilor imunologice.

Există rapoarte despre rolul cauzal al microorganismelor, cum ar fi Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, malariei Plasmodium, Toxoplasma gondii și a unor virusuri.

De obicei, debutul bolii la 1-3 săptămâni este precedat de o infecție streptococică sub formă de faringită, amigdalită, scarlată, leziuni ale pielii - pyoderma impetigo. Sa stabilit că glomerulonefrita acută este provocată, de regulă, numai de tulpinile "non-ritogene" de grupa streptococi b-hemolitice A.

Se crede că dacă un focar de infecție streptococică A la o echipă de copii este cauzat de tulpini nefritice, 3-15% dintre copiii infectați dezvoltă nefrită, deși aproximativ 50% din copiii din jurul copilului bolnav au schimbări ale urinei, adică este posibil să tolereze nefrită torpidă (asimptomatică, asimptomatică).

Printre copiii care au avut scarlat febră, 1% au dezvoltat glomerulonefrita acută în timpul tratamentului în spitalizare și 3-5% dintre copiii tratați acasă. O infecție virală respiratorie la un copil cu amigdalită cronică sau transportul streptococului A nefritogenic cutanat poate determina activarea infecției și poate determina apariția glomerulonefritei acute.

Dezvoltarea glomerulonefritei este întotdeauna asociată cu infecție cronică sau acută, localizată în diferite organe și care are de obicei o natură streptococică. Glomerulonefrita se dezvoltă cel mai adesea pe fundalul Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plasmodia unei infecții de malarie, precum și invazia unor virusuri. În unele cazuri, glomerulonefrita se dezvoltă ca rezultat al vaccinării, otrăvirii cu substanțe chimice sau prin utilizarea de produse care conțin conservanți.

Procesul imunopatologic principal în glomerulonefrită este formarea în sânge sau rinichi, așa-numitele complexe imune. Mai mult, antigenul principal este, de obicei, streptococi nefritogenici de endostreptolizină A. La începutul bolii, se formează o imagine tipică în sânge: o creștere a complexelor imune și o scădere a complementului CZ, în timp ce C1, C2 și C4 rămân normale. În plus, nivelurile serice arată o creștere a numărului de anticorpi la streptolizinele O-an-tistreptolizine (streptolizină-0), streptococi anti-NADase B (deoxiribonuclează B) sau anti-NADase (nicotinamidadenin nucleotidază). În timpul unei biopsii a rinichiului în prima etapă a bolii, de la ziua a 28-a până în a 42-a zi, materialul de testare prezintă o leziune glomerulară variind de la 80 la 100%. de-a lungul membranelor bazale ale capilarelor glomerulare și mesangiului, se formează depuneri granulare de imunoglobulină G și N3-complement. O treime din pacienți au o componentă tubulo-interstițială. Trebuie remarcat faptul că în forma acută a bolii se formează o imagine caracteristică a glomerulonefritei endocapilare proliferative. Cu toate acestea, deja după maximum două luni și jumătate, aceste depozite nu mai sunt detectate. Cu toate acestea, grosimea matricei mezangiale și a numărului de celule mezangiale poate rămâne ridicată timp de câțiva ani. Aproape oricine poate primi glomerulonefrita, dar bărbații sub vârsta de 40 de ani și copiii sunt cei mai sensibili la aceasta. În același timp, la copii, glomerulonefrita este cea mai frecventă dintre toate afecțiunile renale, ceea ce duce la apariția insuficienței renale și / sau invaliditate precoce și se află pe locul al doilea în ceea ce privește prevalența, în al doilea rând numai la infecțiile tractului urinar.

Glomerulonefrita difuză acută se dezvoltă la 6-12 zile după infecție, de obicei streptococ (durere în gât, amigdalită, piodermă); Grupul A de streptococi hemolitic este cel mai nefritogen, în special tulpinile 12 și 49. Următoarele simptome sunt caracteristice:

hematurie (adesea hematurie brută);

crește tensiunea arterială.

La copii, glomerulonefrita acută are, de obicei, un ciclu ciclic, cu un debut rapid, în majoritatea cazurilor se termină cu recuperarea. La adulți, varianta eliminată cu modificări ale urinei fără simptome comune, adoptând treptat un curs cronic, este mai frecventă.

Primele semne de glomerulonefrită acută apar la 1-3 săptămâni după o boală infecțioasă sau expunere la alți factori. Boala începe cu slăbiciune generală, durere de cap, greață, dureri de spate, răceală, pierderea apetitului. Este posibil ca temperatura corpului să crească la un număr foarte mare. Marcată paloare a feței, edem al pleoapelor, o scădere accentuată a cantității de urină.

Scăderea volumului urinar poate dura 3-5 zile, după care crește diureza, dar conform analizelor, densitatea relativă a urinei scade.

O altă caracteristică caracteristică este prezența sângelui în urină - hematurie. Urina devine culoarea "fripturii de carne" sau devine maro închis sau negru. În cazurile de microematurie, culoarea urinei nu se poate schimba. La debutul bolii, predomină eritrocitele proaspete și, ulterior, se eliberează predominant leșierea.

Edemul este unul dintre cele mai caracteristice simptome ale glomerulonefritei. Acestea sunt de obicei situate pe fata, apar dimineata, scad in seara. Înainte de dezvoltarea edemului vizibil, aproximativ 2-3 litri. lichidul poate rămâne în mușchi, în țesutul subcutanat. La copiii supraponderali la vârsta preșcolară, edemul este mai greu de stabilit, uneori se determină numai prin compactarea țesutului subcutanat.

Hipertensiunea (creșterea tensiunii arteriale) se observă în aproximativ 60% din cazuri. În cazul glomerulonefritei severe, o creștere a tensiunii arteriale poate dura câteva săptămâni. Înfrângerea sistemului cardiovascular în cursul acut de glomerulonefrită este observată la 80-85% dintre copii.

Este posibil să existe o creștere a ficatului, modificări ale funcției sistemului nervos central.

Cu un curs favorabil al bolii și diagnosticarea și tratamentul la timp, 2-3 săptămâni mai târziu, edemele dispar, tensiunea arterială revine la normal. De obicei, recuperarea de la glomerulonefrita acută apare în 2-2,5 luni.

Există două forme cele mai caracteristice ale glomerulonefritei acute:

Forma ciclică (începe rapid)

Forma latentă (caracterizată printr-un debut treptat) nu este neobișnuită, iar diagnosticul său este de o mare importanță, deoarece adesea în această formă boala devine cronică.

Orice glomerulonefrită acută care nu a dispărut complet în decurs de un an trebuie considerată a fi trecută în cronică.

Următoarele forme clinice de glomerulonefrită cronică se disting:

Forma nefrotică - cea mai comună formă a sindromului nefrotic primar.

Forma hipertensivă. Pentru o lungă perioadă de timp, hipertensiunea arterială predomină printre simptome, în timp ce sindromul urinar nu este foarte pronunțat.

Formă mixtă. În această formă, există atât sindroame nefrotice cât și hipertensive.

Formă latentă Aceasta este o formă destul de comună; de obicei, s-a manifestat doar sindromul urinar ușoară, fără hipertensiune arterială și edem.

Forma hematurică se distinge, de asemenea, deoarece în unele cazuri glomerulonefrita cronică poate manifesta hematurie fără proteinurie semnificativă și simptome generale.

Toate formele de glomerulonefrită cronică pot da periodic recăderi, care reamintește sau repetă complet modelul primului atac acut al glomerulorefritei difuze. În special, exacerbările sunt observate în toamnă și primăvară și apar la 1-2 zile după expunerea la un iritant, cel mai adesea o infecție streptococică.

Complicațiile glomerulonefritei

În cazul glomerulonefritei difuze acute, pot apărea următoarele complicații:

Insuficiență cardiacă acută (în mai puțin de 3% din cazuri);

Insuficiență renală acută (la 1% dintre pacienți);

• Encefalopatia hipertensivă renală acută (preeclampsie, eclampsie);

Hemoragie cerebrală;

Tulburări vizuale acute (orbire tranzitorie);

Tranziția la glomerulonefrita cronică difuză.

Unul dintre factorii de inflamație cronică în rinichi poate fi așa-numita displazie hipoplastică a rinichiului, adică întârzierea dezvoltării țesutului renal din vârsta cronologică a copilului.

Cu un curs progresiv care nu răspunde la terapia imunosupresoare activă, glomerulonefrita cronică difuză ajunge în stadiul final - rinichiul secundar încrețit.

Glomerulonefrita este una dintre cele mai frecvente boli de rinichi la copii, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței renale cronice și invaliditate timpurie.

Diagnosticul glomerulonefritei acute se bazează pe apariția la tineri după ce au suferit o durere în gât sau edem ARVI, cefalee, hipertensiune arterială și rezultatele următoarelor teste de laborator.

Semnele caracteristice ale glomerulonefritei sunt:

Hematuria - prezența sângelui în urină. Urina devine culoarea "fripturii de carne" sau devine maro închis sau negru. În cazurile de microematurie, culoarea urinei nu se poate schimba. La debutul bolii, predomină eritrocitele proaspete și, ulterior, se eliberează predominant leșierea.

Proteinuria (albuminuria) este de obicei moderată (până la 3-6%), durează 2-3 săptămâni.

Examinarea microscopică a sedimentelor urinare evidențiază cilindrii hialini și granulari, iar în macroemetrie, eritrocite.

Un studiu al clearance-ului creatininei endogene evidențiază o scădere a capacității de filtrare a rinichilor.

Testul Zimnitsky detectează o scădere a diurezei, nicturie. Densitatea relativă ridicată a urinei indică o concentrație conservată a rinichilor.

Sângele crește conținutul azotului rezidual (azotemie acută), ureei, ASL-O și titrul ASH. Conținutul creatininei, colesterolului este crescut.

În studiul echilibrului de acizi și baze în sânge - acidoză; o scădere este detectată albumină, creșterea globulelor alfa și beta.

În sânge, există leucocitoză, ESR accelerată.

În cazurile îndoielnice, se efectuează o biopsie renală, urmată de un studiu morfologic al materialului bioptic.

Spitalizarea în departamentul de nefrologie

Dieta numărul 7a: restricționarea proteinelor, edem limită de sare, hipertensiune

Antibioticele (pentru glomerulonefrita post-streptococică acută sau prezența focarelor de infecție)

Imunosupresoarele și glucocorticoizii sunt ineficienți în glomerulonefrita acută post-infecțioasă, post-streptococică. Terapia imunosupresivă - glucocorticoizi și medicamente citotoxice - în caz de exacerbare a glomerulonefritei cronice. Glucocorticoizii sunt indicați pentru glomerulonefrita cronică mesangioproliferativă și glomerulonefrită cronică cu modificări minime glomerulare. În cazul glomeronefritei cronice membranoase, efectul nu este clar. În cazul glomerulonefritei cronice membranoproliferative și a glomerulosclerozei segmentale focale, glucocorticoizii sunt ineficienți. Prednisolonul este prescris pentru 1-8 mg / kg / zi timp de 6-8 săptămâni, urmat de o scădere rapidă până la 30 mg / zi (5 mg / săptămână) și apoi lent (2,5-1,25 mg / săptămână) anulare completă. Terapia pulmonară cu prednison se efectuează cu o activitate înaltă a CGN în primele zile de tratament - 1000 mg IV picurare 1 r / zi timp de 3 zile la rând. După reducerea activității glomerulonefritei cronice, este posibilă terapia pulsului lunar până la obținerea remisiunii.

Cytostatice (ciclofosfamidă 2-3 mg / kg / zi pe cale orală sau intramusculară sau intravenoasă, clorambucil 0,1-0,2 mg / kg / zi pe cale orală, ca medicamente alternative: ciclosporină 2,5-2 fiecare 3,5 mg / kg / zi pe cale orală, azatuloprin 1,5-3 mg / kg și zi pe cale orală sunt indicate pentru formele active de glomerulonefrită cronică cu risc crescut de progresie a insuficienței renale, precum și dacă există contraindicații pentru administrarea de glucocricoide, ineficiență sau complicații atunci când se aplică acestea din urmă (în acest din urmă caz, ele preferă o utilizare combinată, permițând e pentru a reduce doza de glucocorticoizi). Terapia pulmonară cu ciclofosfamidă este indicată pentru activitatea înaltă a glomerulonefritei cronice, fie în asociere cu terapia cu puls cu prednisolon (sau în fundalul administrării zilnice de prednisolon), fie în izolare fără prescripție suplimentară de prednisolon; în acest din urmă caz, doza de ciclofosfamidă trebuie să fie de 15 mg / kg (sau 0,6-0,75 g / m2 suprafață corporală) i / v lunar:

Utilizarea concomitentă a glucocorticoizilor și a citostaticelor este considerată mai eficientă cu monoterapie cu glucocorticoizi. Este de obicei acceptat să se prescrie medicamente imunosupresoare în combinație cu agenți antiagreganți, anticoagulante - așa-numitele scheme multi-componente: schema cu 3 componente (fără medicamente citotoxice): prednison 1 - 1,5 mg / kg / zi timp de 4-6 săptămâni, apoi 1 mg / kg / zi după o zi, apoi redusă cu 1,25-2,5 mg / săptămână înainte de întreruperea tratamentului + heparină de 5000 UI 4 p / zi timp de 1-2 luni cu o trecere la fenindionă sau acid acetilsalicilic în doză de 0,25-0,125 g / zi, sau sulodexid într-o doză de 250 ME de 2 ori pe zi oral + Dipyridamol 400 mg pe zi oral sau intravenos. Schema cu 4 componente Kinkayd-Smith: prednison 25-30 mg / zi în interior timp de 1-2 luni, apoi reduceți doza cu 1,25-2,5 mg / săptămână pentru a anula + Ciclofosfamidă 100-200 mg pentru 1 - 2 luni, apoi jumătate din doză pentru a obține remisie (ciclofosfamida poate fi înlocuită cu clorambucil sau azatioprină) + heparină 5000 U, 4 p / zi timp de 1-2 luni cu trecerea la fenildion sau acid acetilsalicilic sau sulodexid + Dipiridamol 400 mg / zi în interiorul sau în / în. Schema lui Ponticelli: inițierea tratamentului cu prednisolon - 3 zile la rând la 1000 mg / zi, în următoarele 27 de zile prednison 30 mg / zi pe cale orală, a doua lună - clorambucil 0,2 mg / kg (alternând prednisolon și clorbutil). Schema Steinberg - terapie cu puls cu ciclofosfamidă: 1000 mg iv lunar timp de un an. În următorii 2 ani - 1 dată în 3 luni. În următorii 2 ani - 1 dată în 6 luni.

Terapie antihipertensivă: captopril 50-100 mg / zi, enalapril 10-20 mg / zi, ramipril 2,5-10 mg / zi

Diuretice - hidroclorotiazidă, furosemid, spironolactonă

Terapia antioxidantă (vitamina E), totuși, nu există dovezi convingătoare despre eficiența acesteia.

Medicamente cu reducere a lipidelor (sindrom nefrotic): simvastatină, lovastatină, fluvastatină, atorvastatină într-o doză de 10-60 mg / zi timp de 4-6 săptămâni, cu o scădere ulterioară a dozei.

Agenți antiplachetari (în asociere cu glucocorticoizi, citostatice, anticoagulante, vezi mai sus). Dipiridamolul 400-600 mg / zi. Pentoxifilină la 0,2-0,3 g / zi. Ticlopidină 0,25 g 2 p / zi

Plasmafereza în asociere cu terapia cu puls cu prednisolon și / sau ciclofosfamidă este indicată cu glomerulonefrită cronică foarte activă și lipsa efectului tratamentului cu aceste medicamente.

Tratamentul chirurgical. Transplantul de rinichi la 50% este complicat de recadere la grefă, la 10% prin respingerea grefei.

Tratamentul formelor morfologice individuale

Glomerulonefrita cronică mesangioproliferativă

Cu forme lent progresive, incl. cu nefrită IgA, nu este necesară terapia imunosupresoare. Cu risc crescut de progresie - glucocorticoizi și / sau citostatice - scheme cu 3 și 4 componente. Efectul terapiei imunosupresive asupra prognosticului pe termen lung rămâne neclar.

Glomerulonefrita cronică membranară

Utilizarea combinată a glucocorticoizilor și citostaticelor. Terapia pulmonară cu ciclofosfamidă 1000 mg iv lunar. La pacienții fără sindrom nefrotic și funcție renală normală, aceștia sunt inhibitori ECA.

Glomerulonefrita cronică membranoproliferativă (mezangiocapilară)

Tratamentul bolii subiacente. Inhibitori ai ACE. În prezența sindromului nefrotic și a funcției renale reduse, se justifică tratamentul cu glucoctitoizi și ciclofosfamida cu adăugarea de agenți antiagreganți și anticoagulante.

Glomerulonefrită cronică cu modificări minime

Prednison 1 până la 1,5 mg / kg timp de 4 săptămâni, apoi 1 mg / kg în fiecare zi pentru încă 4 săptămâni. Ciclofosfamida sau clorambucilul cu ineficiența prednisonului sau incapacitatea de a le anula din cauza recidivelor. Cu recăderi continue de sindrom nefrotic - ciclosporină 3-5 mg / kg / zi (copii 6 mg / m2) 6-12 luni după atingerea remisiunii.

Terapia imunosupresoare nu este suficient de eficientă. Glucokrtikoida prescris pentru o lungă perioadă de timp - până la 16-24 săptămâni. Pacienților cu sindrom nefrotic li s-a prescris prednison 1-1,2 mg / kg zilnic timp de 3-4 luni, apoi în fiecare zi pentru 2 luni, apoi doza este redusă până la anulare. Cytostatice (ciclofosfamidă, ciclosporină) în asociere cu glucocorticoizi.

Glomerulonefrita cronică fibroplastică

În procesul focal, tratamentul se desfășoară în conformitate cu forma morfologică care a condus la dezvoltarea sa. Forma difuza - o contraindicație pentru terapia imunosupresivă activă.

Tratamentul conform formelor clinice se efectuează atunci când este imposibilă efectuarea unei biopsii a rinichilor.

Formă de glomerulonefrită latentă. Nu este indicată terapia imunosupresoare activă. Când proteinuria> 1,5 g / zi a prescris inhibitori ai ECA.

Forma hematurică a glomerulonefritei. Efectul non-permanent al prednisonului și citostaticelor. Pacienții cu hematurie izolată și / sau proteinurie mică sunt inhibitori ECA și dipiridamol.

Forma hipertensivă a glomerulonefritei. Inhibitori ai ACE; tinta tensiunii arteriale - 120-125 / 80 mm Hg. Pentru exacerbări, citostaticele sunt utilizate ca parte a unei scheme cu 3 componente. Glucocorticoizii (prednison 0,5 mg / kg / zi) pot fi administrați ca monoterapie sau ca parte a unui regim de combinație.

Forma nefrotică a glomerulonefritei - indicație în sensul schemei de 3 sau 4 componente

Forma mixtă - regim de tratament cu 3- sau 4 componente.

Tratamentul glomerulonefritei

Scopul tratamentului glomerulonefritei cronice: creșterea ratei de supraviețuire a pacienților, pentru întârzierea maximă a momentului transferului pacientului la programul de transfuzie de dializă-rinichi.

Activitățile care conduc la acest scop sunt:

reducerea influenței factorilor de progresie ai glomerulonefritei și reducerea manifestărilor sau a rezoluției complete a sindromului nefrotic.

În sindromul nefrotic, primul ciclu standard de prednisolon este prescris la 2-2,5 mg / kg / zi per os continuu timp de cel puțin 4 săptămâni, în absența remisiunii în acest moment - până la 6-8 săptămâni, cu trecerea la modul alternativ ( adică, în fiecare zi) regimul într-o doză de% de tratament timp de 6-8 săptămâni, cu o reducere ulterioară a dozei de 5 mg pe săptămână, până când medicamentul este complet întrerupt.

Conform răspunsului la primul curs standard al prednisonului, sindromul nefrotic este împărțit în:

- steroid sensibil (remisie ca răspuns la tratament, de obicei, timp de cel puțin 4 săptămâni);

- Sensibilitate la timp (remisiune după 6-8 săptămâni de la începerea tratamentului);

- steroizi rezistenți (care nu au răspuns în decurs de 8 săptămâni de la utilizarea terapiei standard cu prednison).

Sindromul nefrotic recurent este împărțit în:

- dependente de steroizi (recadere în condiții de scădere a dozei de prednison sau timp de cel mult două săptămâni după anularea acesteia);

- adesea recidivante (recidive mai mult de două ori pe jumătate pe an sau de 3 sau mai multe ori pe an);

- rareori recurente (recăderi mai puțin de 3 ori pe an).

În cazul sindromului nefrotic sensibil la steroizi, o altă recidivă este întreruptă de către prednisolon, care este continuat într-o doză standard până la primirea a trei teste normale de urină, urmată de un ciclu alternativ de până la 6-8 săptămâni. Terapia pulmonară cu metilprednisolon (nr. 3 în fiecare zi) accelerează debutul remisiunii, dar nu o prelungește.

Tratamentul sindromului nefrotic dependent de steroizi sau adesea recurent:

1. Cursuri repetate (mai scurte) ale corticosteroizilor cu regim lung alternativ, la o doză de 0,5 mg / kg.

2. Utilizarea unei doze minime individuale de corticosteroizi, în situațiile în care se obține și menține remisia, în timp ce recepția alternativă a remisiunii minime care susține doza poate fi continuată timp de 1-2 ani.

3. Un singur ciclu de terapie citostatică.

4. Ciclosporina A (Sandimmun) într-o doză standard (până la 5-6 mg / kg / zi) timp de 6 luni, cu o mică doză de prednisolon. După aceea, prednisonul poate încerca să anuleze, continuând tratamentul cu un ciclosporin. Majoritatea pacienților prezintă NS recurent după retragerea ciclosporinei.

5. Aderarea levamisolului la doza de 2,5 mg / kg pe zi, pe fundalul unei doze mici de prednison, cu anularea acestuia în 2-3 luni. Până la 50% dintre pacienți mențin remisia în această schemă.

Terapia impulsivă cu metilprednisolonă este una din căile de depășire a rezistenței la steroizi și se efectuează în doză de 20-30 mg / kg per perfuzie (nu mai mult de 1000 mg) intravenos timp de 30 de minute. Medicamentul este diluat în 50-100 ml de soluție salină.

Înainte de administrarea de metilprednisolon pentru a restabili volumul intravascular la nefrotikov hipovolemic pentru a obține o mai mare eficacitate a medicamentului se administrează intravenos soluție de albumină de 10-20% la rata de 5-10 ml / kg sau reopoliglyukina din același calcul.

Terapia pulmonară cu metilprednisolonă este indicată pentru glomerulonefrită rapidă progresivă, nefrită lupusului, inclusiv în combinație cu plasmefereza, cu citostatice. Se utilizează în diferite regimuri de tratament pentru sindromul nefrotichezic rezistent la steroizi.

Protocol pentru monitorizarea pacienților tratați cu corticosteroizi pentru glomerulonefrită:

Masurarea greutatii (zilnic).

Măsurarea creșterii (la admitere și descărcare).

Diureză măsurată (zilnic).

Monitorizarea tensiunii arteriale (zilnic).

Studiul electroliților din sânge (calciu, potasiu, sodiu, clor) (1 dată în 10-14 zile).

Testul urinar pentru proteinurie zilnică (1 dată în 10-14 zile).

Monitorizarea stării tractului gastro-intestinal:

• diastază urinară, amilază sanguină (1 dată în 10-14 zile).

Controlul leucocitelor în urină, test de urină pentru bacteriurie.

Controlul sănătății mintale.

Medicamente utilizate pentru prevenirea și tratamentul efectelor secundare ale terapiei cu corticosteroizi.

Calciu, vitamina D.

Antacide, enzime, preparate din colagogue, preparate biologice, restabilirea florei intestinale normale.

Medicamente antihipertensive (vezi Tabelul 1).

Tratamentul planificat al hipertensiunii arteriale renale:

Sindromul nefrotic la copii medicamente citotoxice utilizate în steroidrezistentnosti (inclusiv rezistența la doze foarte mari de corticosteroizi), sindrom nefrotic recidiva steroid-dependente și frecvente, în cazul unor complicații, care necesită eliminarea prednisolon. Cu toate acestea, studiile controlate nu au putut confirma eficacitatea acestora.

Curs citostatic standard (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / zi timp de 2 luni.

Endoxan 2 mg / kg / zi.

Anterior, tratamentul a fost prelungit într-o doză de întreținere:

Leikeran 0,1 mg / kg / zi timp de 2 luni.

Endoxan 1 mg / kg / zi.

Terapia puls Ciclofosfamida este indicat pentru glomerulonefrita rapid progresiva, lupus nefrita într-o doză de 10-12-14 (20) mg / kg pentru administrarea de 1 până la 3 ori pe lună timp de 1-3 ani, în asociere cu prednisolon mică sau moderată, doza în mod alternativ.

Efectul terapiei citotoxice la copiii cu sindrom nefrotic:

terapia citostatică determină remisia la 100% dintre copiii cu sindrom nefrotic sensibil la steroizi și la 25% dintre copiii cu sindrom nefrotic rezistent la steroizi;

terapia citotoxică prelungește remisia comparativ cu terapia cu prednison la pacienții sensibili la steroizi de la 8,5 luni la 3 ani la 9 luni.

Este indicat pentru sindromul nefrotic dependent de steroizi și adesea recurent la copii, în cazul unor complicații care necesită eliminarea prednisolonei și cursul citostaticelor. Utilizarea acestui medicament mărește sensibilitatea la prednison și determină remisia în cazul variantelor rezistente la steroizi ale sindromului nefrotic (în principal în glomeruloscoproza ​​segmentală focală). Cu toate acestea, dependența de prednisolon este redusă numai la momentul utilizării ciclosporinei A.

Medicamentul este disponibil sub formă de soluție per os 100 mg în 1 ml și 25, 50, 100 mg capsule. De obicei, se utilizează doze de 150 mg / m2 pe zi, dar nu mai mult de 200 mg / m2 pe zi sau 3,5-6 mg / kg pe zi, cu o durată de la 8-12 săptămâni până la 6-12 luni pe fondul administrării alternante a prednisolonei la o doză de 0, 5-1 mg / kg pe 48 h. În plus, ciclosporina A poate fi utilizată împreună cu sindromul nefrotic rezistent la steroizi în asociere cu terapia pulsului cu metilprednisolon (vezi mai jos); Este preferabil să se utilizeze medicamentul sub formă de capsule datorită unor proprietăți farmacocinetice mai bune, dar sub formă de soluție este mai convenabil pentru dozare.

Criteriile pentru un răspuns adecvat la terapia cu ciclosporină A includ o scădere a proteinuriei sub 10 mg / kg / zi, un conținut de albumină în serul de sânge mai mare de 35 g / l (remisiune completă); proteinurie 10-50 mg / kg / zi, conținutul de albumină serică de 35 g / l (remisie parțială) cu funcții renale intacte.

În timpul tratamentului cu ciclosporină A complicații posibile ale rinichilor (reducerea filtrării glomerulare în legătură cu acțiunea vasoconstrictoare asupra arteriolelor aferente, creșterea nivelurilor de uree, creatinină), ale sistemului digestiv (greață, vărsături, anorexie), hiperplazie gingivală, anemie, convulsii, hiperuricemie.

Contraindicațiile privind utilizarea ciclosporinei A sunt: ​​sindromul nefrotic cu etiologie necunoscută, insuficiența renală severă, hipertensiunea arterială severă necontrolată, modificările tubulo-interstițiale semnificative detectate în timpul unei biopsii a rinichiului, starea de imunodeficiență primară.

În timpul tratamentului, este necesară: re-determinarea concentrației de ciclosporină A în sânge (pentru prima dată după o săptămână de la începerea tratamentului, apoi o dată la 2 săptămâni, concentrația trebuie să fie de 100-150 ng / ml), monitorizarea testelor de sânge (determinarea creatininei,, potasiu, alfa-amilază, acid uric, trombocite 1 la fiecare 7-10 zile), diureză, tensiune arterială (zilnică). Cu o creștere a nivelului creatininei serice de peste norma de vârstă sau cu 30% din nivelul inițial, doza de ciclosporină A este redusă cu 50%, normalizarea acestui indicator, tratamentul continuând în aceeași doză.

În caz contrar, tratamentul este anulat și prescris din nou la o doză de 50%, cu normalizarea nivelurilor de creatinină, urmată de creșterea acestuia la nivelul inițial. Cu o scădere a filtrării glomerulare cu 50%, medicamentul este anulat. În cazul hipertensiunii arteriale, sunt prescrise blocante ale canalelor de calciu (nifedipină sub limbă). Utilizarea acestor medicamente (datorită unei scăderi a efectului vasoconstrictor asupra apariției arteriolelor) este justificată pe întreaga perioadă a ciclosporinei A. Când neurotoxicitatea (conștiența afectată, convulsiile), medicamentul este anulat până când starea normalizează.

Tratamentul glomerulonefritei proliferative acute

Tratamentul pentru oligurie și semnele unei creșteri a volumului extracelular începe cu excluderea sării din dieta și restricția de fluide, terapia diuretică. Cu o terapie eficientă diuretic, tensiunea arterială este normalizată, dacă nu apare, adăugați terapie antihipertensivă. Când azotemia limitează aportul de fosfați și potasiu, se utilizează dializă. Tratamentul se efectuează pentru infecția care a provocat OGN, dacă se dovedește etologia sa.

Tratamentul glomerulonefritei progresive rapid

Administrarea orală a prednisonului și a citostaticelor este ineficientă. Se aplică terapia puls metilprednisolon în legătură cu procedurile plasmafereză de obicei 5-6, urmat de transfer la un curs alternativ cu o doză scădere prednisolon treptată a 20-30 mg pe zi, cu introducerea simultană tsikpofosfana 10-20 mg / kg zilnic o dată pe lună, până la 6 proceduri.

Tratamentul glomerulonefritei membranoproliferative

În prezent, nu există un protocol standard optim pentru tratamentul IGPD. Cel mai eficient tratament pe termen lung cu corticosteroizi în mod alternativ și antiagregante. Prednisolonul este prescris la 2 mg / kg / zi la fiecare zi, timp de un an, apoi scade încet până la 20 mg / zi în fiecare zi și se aplică între 3 și 10 ani. Cu primul tip de MPGN, efectul asupra încetinirii progresiei este mai bun. Cu toate acestea, probabilitatea de remisiune nu crește. Debutul remisiei poate contribui la tratamentul cu puls cu metilprednisolon la începutul cursului tratamentului. Odată cu progresia bolii, tratamentul este oprit, tensiunea arterială este controlată. Progresia este de asemenea încetinită de agenții antiplachetari - aspirină și dipiridamol.

În glomerulonefrita mezangioproliferativă difuză și mesangiocapilară, este discutată eficacitatea utilizării prednisonolului pe termen lung (timp de mai mulți ani) într-un mod alternativ.

Tratamentul bolii cu schimbări minime

Terapia standard pentru boala modificărilor minime constă în prescrierea prednisolonei (prednisonului) la o doză de 2,0-2,5 mg / kg pe zi timp de cel puțin 4 săptămâni, fără efect, până la 8 săptămâni posibil. Doza zilnică este administrată în 3 doze. Un curs continuu este înlocuit cu un curs lunar alternant de prednison, la o doză de 2/3 din ziua tratamentului, care este luat o dată dimineața, apoi scade încet până la întreruperea completă a medicamentului.

Majoritatea copiilor cu IMC răspund la aportul de prednison cu dezvoltarea remisiunii complete. Doar o mică parte din copii (aproximativ 20%) reușesc să facă un singur tratament cu prednison, în majoritatea covârșitoare a copiilor, boala reapare. Cu recăderi rare de sindrom nefrotic (mai puțin de 1 dată în 6 luni), se utilizează cursuri repetate de tratament cu prednison. Cu recăderi frecvente (mai mult de 2 ori pe an) sau cu dependență de steroizi (recidivele apar la o doză mai mică de prednisolon sau mai puțin de două săptămâni după ce este anulată), repetarea cursurilor de prednison este mai scurtă, până la 3 analize normale de urină, urmată de alternanță. Doza inițială poate fi redusă la minim, determinând remisia la pacient (dar nu mai puțin de 1 mg / kg), precum și susținerea - la minim, care nu are reaparitie. Această doză minimă poate fi prescrisă pentru o perioadă lungă de timp (1-2 ani), pentru a menține remisia, cu o scădere foarte lentă până la retragere. Dacă este imposibil să se repete cure de corticosteroizi (complicații nedorite) efectuat un tratament citostaticelor - Leukeran (chlorobutynyl) la o doză de 0,2 mg / kg pe zi, sau ciclofosfamida (endoksanom) la o doză de 2 mg / kg pe zi. Aceste doze sunt utilizate timp de 8-12 săptămâni sau timp de 2 luni, urmate de terapia de întreținere timp de încă 2 luni, la o doză de 1/2 din tratament. Dacă citostaticele nu au condus la întreruperea recăderilor, aplicați cicosporina-A într-o doză de până la 5-6 mg / kg pe zi sub controlul concentrației medicamentului în sânge timp de 6-9 luni. Pacienții cu sindrom nefrotic rezistent la corticosteroizi datorat IMC pot răspunde cu remisie la tratamentul cu citostatice sau ciclosporină A.

Tratamentul glomerulosclerozei segmentale focale cu metoda Mendoza

Metilprednisolona într-o doză de 30 mg / kg (nu mai mult de 1000 mg) este administrată intravenos.

De 3 ori pe săptămână - 2 săptămâni;

1 dată pe săptămână - 8 săptămâni;

De 2 ori pe săptămână - 8 săptămâni;

O dată pe lună - 6 luni.

Prednisolon per os la o doză de 2 mg / kg (nu mai mult de 60 mg) în mod alternativ se unește la 2 săptămâni de la începerea tratamentului, urmată de o scădere lentă a dozei pe o perioadă de 12 luni. În absența efectului, de la a cincea săptămână se adaugă ciclofosfamida timp de 8 săptămâni.

Tratamentul glomerulosclerozei segmentale focale cu metoda Waldo

Metilprednisolona într-o doză de 30 mg / kg (nu mai mult de 1000) se administrează intravenos:

De 3 ori pe săptămână - 2 săptămâni;

O dată pe săptămână - 6 săptămâni.

La începutul celei de-a treia săptămâni, doza de 2 mg / kg (nu mai mult de 80 mg) în mod alternativ și ciclosporina A la o doză de 6 mg / kg pe zi (nu mai mult de 300 mg) sunt legate de prednison.

După săptămâna a opta de la începerea tratamentului, perfuzia cu metilprednisolonă este oprită, doza de prednison se reduce la 1 mg / kg (nu mai mult de 40 mg) în mod alternativ timp de 5 luni, apoi la 0,5 mg / kg (nu mai mult de 20 mg) Timp de 6 luni, după care tratamentul cu prednisolon este oprit, doza de ciclosporină A este redusă la 3 mg / kg pe zi (nu mai mult de 150 mg) până la sfârșitul cursului.

Aproximativ 20% dintre copiii cu FSGS sunt sensibili la prednison, unii dintre ei având recurențe de proteinurie după întreruperea tratamentului cu prednisolon. În aceste cazuri, se recomandă o perioadă de 8 săptămâni de ciclofosfamidă (endoxan) pentru a opri recurența. Uneori, ciclofosfamida poate fi eficientă la acei pacienți care au fost inițial sensibili la corticosteroizi, dar au obținut rezistență secundară la ei.

Nu se recomandă cicluri repetate sau pe termen lung de ciclofosfamidă din cauza posibilelor complicații pe termen lung - scleroza gonadelor și a tumorilor maligne. Dintre principalele rezistente la corticosteroizi, ciclofosfamida poate provoca remisiune completă sau parțială la unii pacienți. În prezent, cea mai frecventă este terapia pulsului cu metilprednisolon conform regimului Ponticelli și Waldo, fiecare dintre acestea fiind suplimentat cu citostatice sau ciclosporină-A. La copii, ciclosporina-A este, de asemenea, utilizată cu succes fără terapie cu puls cu metilprednisolon. Cu ineficiența terapiei imunosupresive pentru a încetini progresia bolii, se utilizează o dietă cu proteine ​​scăzute și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

Tratamentul nefropatiei membranoase folosind metoda Ponticelli

terapia pulsului cu metilprednisolon - 3 zile;

metilprednisolonă 0,4 mg / kg - 27 zile;

apoi clorambucil 0,2 mg / kg / zi timp de 28 de zile.

A condus 3 cicluri.

Evaluarea terapiei pentru nefropatia idiopatică membranoasă este dificilă datorită numărului mare de remisiuni spontane. Cele mai bune rezultate sunt obținute la aplicarea schemei specificate. Având în vedere toxicitatea terapiei imunosupresive, precum și un număr mare de remisiuni spontane, terapia intensivă se efectuează cu un sindrom nefrotic pronunțat sau cu o tendință clară de progresie. Metoda de alegere este numirea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și restricționarea proteinei din dietă pentru a încetini progresia bolii.

Nu există un tratament eficace pentru nefropatia A, prednisonul și citostatica sunt ineficiente. Un subgrup de pacienți cu proteinurie severă, cu hematurie puțin sau deloc, cu modificări morfologice minore este sensibil la corticosteroizi, cu dispariția proteinuriei și absența progresiei bolii. Într-un studiu randomizat a fost demonstrată eficacitatea tratamentului pe termen lung cu azatioprină 2 mg / kg în asociere cu un curs alternant de prednison. La unii pacienți, efectul este adus de dieta fără gluten, amigdalectomie, agenți antiagreganți. În stadiul progresiei bolii, restrângerea proteinei din dietă și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt folosite pentru ao încetini.

Literatură educațională medicală

Literatură medicală educațională, bibliotecă online pentru studenți în universități și profesioniști din domeniul medical

Tratamentul glomerulonefritei cronice

4. Tratamentul patogenetic

Tratamentul patogenetic al glomerulonefritei cronice afectează mecanismul principal al dezvoltării bolii - un proces inflamator autoimun și astfel este capabil să afecteze semnificativ cursul și prognosticul CGN.

N. A. Mukhin și I. Ye. Tareeva (1991), având în vedere seriozitatea terapiei patogenetice moderne a nefritei, posibilitatea diverselor sale complicații, recomandă înainte de începerea tratamentului:

1. să evalueze severitatea leziunilor renale și gradul de activitate al procesului;
2. justifică diagnosticul de exacerbare a nefritei cronice;
3. să evalueze rezultatele tratamentului anterior;
4. rezolvarea problemelor deontologice legate de sex și vârstă;
5. dacă este posibilă efectuarea unei biopsii de puncție a rinichilor, clarificați varianta morfologică a glomerulonefritei.

Mecanismul de acțiune al terapiei patogenetice este descris în Ch. "Tratamentul glomerulonefritei acute". Ar trebui reamintit din nou că tratamentul patogenetic afectează deteriorarea membranei bazale și a mezangiului prin complexe imune și anticorpi; asupra eliberării mediatorilor inflamatori și asupra activității sistemului kininic; privind schimbările în coagularea intravasculară; asupra funcției de fagocitoză.

4.1. Tratamentul cu glucocorticoid

Indicatiile pentru tratamentul cu glucocorticoizi sunt:

• forma nefrotică a glomerulonefritei cronice cu o durată de cel mult 2 ani; în același timp, cele mai bune rezultate sunt observate cu recăderi rare ale sindromului nefrotic, cel mai rău - cu activitate persistentă continuă a nefritei;
• latentă a glomerulonefritei cronice (o formă cu sindrom urinar izolat) cu o durată de cel mult 2 ani în stadiul acut cu proteinurie severă și tendința de a dezvolta sindromul nefrotic.

Glucocorticoizii sunt cele mai eficiente în următoarele exemple de realizare morfologici glomerulonefrita cronică modificări „minime“, glomerulonefrită membranoasă, mezangiomembranozny MESA-gioproliferativny și glomerulonefrită. Ele sunt, de asemenea, mai eficiente în varianta hipovolemică a sindromului nefrotic cu activitate renină crescută în plasmă (I. Ye. Tareeva, 1995). Glucocorticoizii nu sunt eficiente în mesangiocapillary, glomerulonefrită proliferativă și Fibroplastic și glomeruloscleroza segmentală focală și da un efect mic asupra glomerulonefritei proliferative și membranoasă.

N.A. Mukhin și I.E. Tareeva (1991) consideră că administrarea prednisonului în doză de 1 mg / kg pe zi timp de 2 luni este optimă, cu o reducere graduală lentă a dozei și o trecere la terapia de susținere.

Potrivit lui M. Ya Ratner și L. S. Biryukova (1992), doza zilnică de prednison este de 60-80 mg, durata tratamentului durează de la 4-8 săptămâni până la 3-6 luni. Începeți tratamentul cu 10-20 mg pe zi, apoi în decurs de 4-6 zile doza este crescută la cea mai bună doză zilnică. În această doză, tratamentul durează 3-4 săptămâni, după care medicamentul este anulat treptat, reducându-i doza cu 1 /₂-1 comprimat (2,5-5 mg) la fiecare 2-3 zile. Cursul de tratament, dacă este necesar, se repetă după 3-6-12 luni. Dozele de prednison mai mici de 50 mg pe zi sunt ineficiente.

Activitatea ridicată a glomerulonefritei cronice, exprimate brusc fenomene de sindrom nefrotic, curs rapid progresivă arată puls terapie cu metilprednisolon (metipred, solumedrolom) - zilnic se administrează intravenos 1000 mg de medicament în termen de 3 zile, urmată de trecerea la o doză de prednisolon, pe care pacientul a primit înainte de a puls- terapie.

În tratamentul glucocorticoizilor trebuie amintit și în timp să se diagnosticheze efectele secundare ale medicamentelor (vezi capitolul "Tratamentul astmului bronșic").

Glucocorticoizii sunt contraindicați în forme hipertensive și mixte de glomerulonefrită cronică, în nefrită cronică în stadiul insuficienței renale cronice.

4.2. Tratamentul citostatic

Indicatii pentru tratamentul cu citostatice:

• forma nefrotică a glomerulonefritei cronice în absența efectului tratamentului cu glucocorticosteroizi, precum și cu dezvoltarea efectelor secundare ale terapiei cu glucocorticoizi sau cu dezvoltarea dependenței de glucocorticoizi; adăugarea în aceste cazuri a prednisonului citotoxic permite reducerea dozei de prednison și, în consecință, reducerea severității efectelor sale secundare și a dependenței de prednison;
• forma mixtă de glomerulonefrită cronică (o combinație de sindrom nefrotic și hipertensiune arterială severă).

Citostaticele sunt eficiente în aceleași variante morfologice ca prednisonul și, în plus, într-o variantă mezangiocapilară, în care nu există nici un efect din partea prednisonului.

TN Krasnova și Șilov E. M. (1993) au raportat un rezultat pozitiv în cazul tratamentului tsitostatikamn glomerulonefrită segmentară focal (glomeruloscleroza începe nefroni exclusiv juxtamedullary, procesul implicat glomeruli individuale - focal modificări la crearea în ea segmente individuale scleroza bundle vascular - segmentară modificări) la 66% dintre pacienți. Rezultate pozitive au fost obținute chiar și cu glomerulonefrită fibroplastică.

Se utilizează următoarele citostatice: antimetaboliți (imuran, azatioprină, 6-mercaptopurină), agenți de alchilare (clorbutil, răni leuci, ciclofosfamidă), ciclosporină (sandimmune).

Azatioprina (imuran) și mercaptopurina sunt prescrise cu 2-3 mg pe 1 kg din greutatea pacientului (150-200 mg pe zi), ciclofosfamidă - la 1,5-2 mg / kg (100-150 mg pe zi), leuceran - la 0,2 mg / kg timp de 4-8-10 săptămâni. Continuă terapia de întreținere recomandată într-o doză zilnică de 1 /₂ sau Uz de această doză, timp de 6-12 luni.

La tratarea agenților citostatici sunt posibile complicații severe: anemie, leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoză, pancitopenie, cistită hemoragică, azoospermie.

Pentru a reduce efectele secundare, citostaticele trebuie prescrise în asociere cu prednison (20-30 mg pe zi) și cu agenți care sporesc leucopoieza (acid nucleic de sodiu, leucogen, pentoxil).

Ratner, M. J. (1978, 1980) recomandă următoarele doze de citostaticelor în terapia asociată cu prednison 30 mg prednisolon + 0,15-0,2 mg / kg de clorambucil sau 30 mg de prednisolon + 1,0-2,5 mg / kg de azatioprină sau 30 mg de prednisolon + 1.5- 2,5 mg / kg ciclofosfamidă.

Utilizarea concomitentă de doze moderate de prednison cu citostaticelor este la fel de eficient ca terapie masiva cu corticosteroizi, și are avantaje în comparație cu ultimele: efecte secundare mai puțin pronunțate ale medicamentelor, remiterile mai durabile, recidivele apar mai puțin frecvent, au rezultate mai bune pentru următoarele rezultate ale glomerulonefritei cronice.

În ultimii ani, terapia cu impulsuri cu doze ultramoderne de ciclofosfamidă a fost utilizată pentru a trata cea mai severă și rapidă variantă nefrotică progresivă a glomerulonefritei. Medicamentul se administrează intravenos la 10-20 mg / kg o dată pe 4 săptămâni.

În 1994, T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye.Tareeva au publicat rezultatele tratamentului cu 44 de pacienți cu formă nefrotică de glomerulonefrită cronică prin această metodă. Terapia pulmonară cu ciclofosfamidă a fost eficace la 59% dintre pacienți, dintre care jumătate dintre pacienți au fost rezistenți la metodele tradiționale de tratament. 89% dintre pacienți au tolerat bine tratamentul. Un bun rezultat pe termen lung este observat la pacienții cu un nivel normal al creatininei și o durată a bolii de cel mult 2 ani. Un efect bun a fost obținut cu nefrită membranoasă, mezangioproliferativă și mezangiocapilară, cu un efect mai puțin pronunțat în scleroza glomerulară segmentală focală și glomerulonefrită fibroplastică. Pentru a obține un efect terapeutic pozitiv, este necesar un tratament pe termen lung (cel puțin 6 g ciclofosfamidă timp de 6 luni sau mai mult). Durata insuficientă a tratamentului agravează dramatic prognosticul, în special la pacienții cu niveluri crescute de creatinină.

S. Ponticelli (1984) a propus următorul regim de glucocorticoid și medicamente citotoxice (alternativ). În primele trei zile ale primei luni de tratament, metil-prednisolona se administrează intravenos într-o doză de 1 g fiecare; în următoarele 27 de zile, metilprednisolona se aplică pe cale orală la o doză zilnică de 0,4 mg / kg, adică 28 mg cu o greutate corporală de 70 kg; în a doua lună, pacientul ia numai clorambucil (leuceran) la o doză de 0,2 mg / kg, adică 14 mg de medicament cu o greutate corporală de 70 kg.

De exemplu, Tareeva (1995) sugerează utilizarea următoarei scheme combinate de terapie cu impuls: în prima zi, 800-1200 mg ciclofosfamidă și 1000 mg metilprednisolonă sunt injectate intravenos, în următoarele două zile numai metilprednisolona.

În ultimii ani, ciclosporina imunosupresoare (Sandimmune) a fost utilizată pentru tratamentul variantei nefrotice a glomerulonefritei cronice. Medicamentul reduce producția de interleukină-2 și alte citokine de către limfocitele T activate. Ciclosporina se administrează la o doză de 5-7 mg / kg pe zi (D. Faulds, 1993). Medicamentul este mai eficace în sindromul nefrotic cu un tip minimal de modificări morfologice decât în ​​glomeruloscleroza segmentară focală și nefrită membranoasă. În cazul insuficienței renale, tratamentul cu ciclosporină nu este recomandat.

Ciclosporina este considerată ca un medicament de linia a doua și este prescris pentru refractare a bolii la alte metode de tratament. Ciclosporina dă o serie de efecte secundare (hipertricoză, hiperplazie, creșterea valorilor creatininei în sânge), pentru prevenirea cărora se recomandă monitorizarea nivelului medicamentului din sânge.

4.3. Tratamentul cu anticoagulante și agenți antiplachetari

Heparina reduce hemocoagularea intravasculară, agregarea plachetară, are efecte antiinflamatorii, antidepresive și diuretice și poate reduce tensiunea arterială. Indicatii pentru numirea heparinei:

• forma nefrotică a glomerulonefritei cronice (cu filtrare glomerulară de cel puțin 35 ml / min) în absența efectului tratamentului cu glucocorticoizi și citostatici;
• glomerulonefrita cronică cu edem sever, hipertensiune arterială moderată (tensiunea arterială nu mai mare de 160/90 mm Hg), precum și la declanșarea insuficienței renale;
• tendință la tromboză în glomerulonefrita cronică.

Heparina este injectată sub piele abdomenului în cantitate de 5000-10.000 unități de 4 ori pe zi timp de 6-8 săptămâni, urmată de o scădere treptată a dozei și de retragere a medicamentului. Tratamentul cu heparină se efectuează sub controlul timpului de coagulare a sângelui (nu trebuie să vă străduiți să îl creșteți de mai mult de 2 ori comparativ cu valoarea inițială).

După tratamentul cu heparină, este posibil să se utilizeze anticoagulante indirecte (fenilină, pelentan etc.) într-o doză care menține indicele de protrombină la nivelul de 50-60% timp de 1-2 luni. Antiagreganții sunt utilizați mult mai des, cel mai adesea clopotele într-o doză zilnică de 225-400 mg (este posibilă o creștere a dozei zilnice la 600-800 mg), durata cursului fiind de 8-12 luni sau mai mult. Curantile pot fi prescrise pentru aproape toate formele de glomerulonefrita cronica, cu exceptia hematuricului.

Contraindicațiile la numirea anticoagulantelor și a agenților antiplachetari sunt diateza hemoragică, ulcerul peptic și ulcerul duodenal. Heparina este contraindicată în filtrarea glomerulară mai mică de 35 ml / min.

4.4. AINS

AINS inhibă ciclooxigenaza renală și reduce sinteza prostaglandinelor inflamatorii, reduce efectul inflamator cu energie, are un efect imunosupresor ușor, reduce agregarea trombocitelor și depunerea fibrină în capilarii glomerulari, reduce permeabilitatea membranei bazale, care reduce semnificativ proteinuria.

Împreună cu aceste efecte pozitive, AINS reduc filtrarea glomerulară, fluxul plasmatic renal, reduce excreția de sodiu în urină și crește tensiunea arterială (M. Ya.Ratner, 1978; S.I. Ryabov, 1980). În acest sens, indicațiile privind tratamentul AINS cu nefrite se reduc semnificativ.

AINS sunt eficiente, cu modificări minime și proliferative la nivelul glomerului renal, care apar cu sindrom nefrotic moderat.

Indicatii pentru numirea AINS in CGN:

• formă latentă a glomerulonefritei cronice cu proteinurie de la 0,3 la 0,5 g pe zi, cu eritrocituria moderată, cu funcție renală conservată și tensiune arterială normală;
• forma nefrotică a glomerulonefritei cronice, moderat severă (conținutul total de proteine ​​în sânge nu este mai mic de 55 g / l, albumina nu este mai mică de 30 g / l) atunci când este de dorit să se reducă proteinuria pentru o perioadă scurtă de timp sau este imposibil de tratat cu glucocorticoizi și citostatici; nu ar trebui să existe edem mare.

Indometacinul este inițial administrat într-o doză zilnică de 50 mg (1 comprimat de 0,025 g, de două ori pe zi după mese), apoi la fiecare 4 zile doza este crescută cu 25 mg pe zi și redusă la 150 mg pe zi. Când filtrarea glomerulară este redusă la mai puțin de 40 ml pe minut și conținutul de creatinină din sânge este crescut, indometacinul este imediat anulat. Este recomandabil să beți indometacin cu lapte pentru a reduce efectele deteriorării mucoasei gastrice.

Brufen (ibuprofen) poate fi utilizat în loc de indometacin, irita stomacul mai puțin. Doza inițială de Brufen este de 400 mg pe zi (1 comprimat de 0,2 g de 2 ori pe zi), apoi doza este crescută cu 200 mg o dată pe 4 zile și este crescută la 1200 mg pe zi.

Tratamentul cu indometacin sau brufen în doze maxime se efectuează timp de 3-6 săptămâni, apoi, dacă proteinuria este redusă cu mai mult de 10 ori comparativ cu doza inițială, doza de medicament este redusă (1 tabletă este anulată la fiecare 3-6 zile) pe zi. Dacă la această doză proteinuria nu crește, atunci poate fi luată timp de câteva luni. Dacă după 4-6 luni de la momentul atingerii dozei minime, proteinuria nu crește, atunci medicamentul este luat zilnic.

AINS provoacă adesea efecte secundare: dezvoltarea gastritei erozive, a ulcerelor gastrice și duodenale, hipertensiunii arteriale (vezi capitolul Tratamentul artritei reumatoide).

Când apar aceste complicații, tratamentul este oprit. În tratamentul AINS, este necesar să se controleze tensiunea arterială, nivelul creatininei în sânge, cantitatea de proteinurie, filtrarea glomerulară. AINS sunt contraindicate la pacienții cu CGN cu sindrom edem sever, hipertensiune arterială și insuficiență renală.

4.5. Tratamentul cu compuși de aminochinolină

Preparatele de 4-aminochinolină (rezokin, delagil, clorochină, plaquenil) au un efect imunosupresor moderat, stabilizează membranele lizozomale, reduc randamentul enzimelor proteolitice din lizozomi, inhibă sinteza prostaglandinelor proinflamatorii, reduce agregarea plachetară.

Indicația pentru numirea compușilor de aminochinolină este glomerulonefrita cronică cu sindromul urinar izolat.

Delagil este de obicei prescris în tablete de 0,25 g sau placenil în tablete de 0,2 g într-o doză de 1 comprimat o dată pe zi pentru o perioadă lungă de timp (8-12 luni sau mai mult). În timpul tratamentului, este necesar să se monitorizeze testul de sânge (este posibilă leucopenia), să se examineze mediul refractar al ochiului cu o lampă cu fantă și starea retinei prin oftalmoscopie (degenerarea ei este posibilă).

4.6. Imunoterapia pasivă cu anticorpi anti-HLA

Imunoterapia pasivă cu anticorpi anti-HLA are, de asemenea, un efect imunosupresor, în timp ce numărul de limfocite B scade, iar producția de autoanticorpi anti-nefrotic, diureza crește semnificativ, proteinuria scade și se manifestă și efectul imunoregulator.

Indicațiile pentru imunoterapia pasivă cu anticorpi anti-HLA sunt forma nefrotică a glomerulonefritei cronice și sindromul nefrotic al unei alte gene în spatele ei. Serul obținut de la femei, a căror sensibilizare la antigene HLA a fost rezultatul sarcinilor anterioare incompatibile cu sistemul HLA, este utilizat ca medicament terapeutic care conține anticorpi anti-HLA. Cursul de tratament constă în 2-4 injecții intravenoase cu plasmă, fiecare având un volum de cel mult 225 ml.

4.7. Terapie terapeutică

Pentru exacerbările severe ale glomerulonefritei cronice, activitate ridicată a procesului inflamator, se utilizează metode de terapie eferentă: plasmefereza și hemosorbția.

Plasmafereza se efectuează de 1-2 ori pe săptămână cu retragerea într-o singură sesiune 1 1 /₂-2 l de plasmă. Plasmafereza contribuie la reducerea semnificativă a conținutului complexelor imune, imunoglobulinelor, mediatorilor inflamatori. Contraindicațiile la plasmefereză sunt insuficiența cardiovasculară, anemia, trombocitopenia cu sindrom hemoragic.

Hemosorbția contribuie la detoxifierea organismului și provoacă într-o anumită măsură un efect imunosupresor. Se desfășoară de 1-2 ori pe săptămână.

4.8. Terapie combinată

În formele severe de CGN (membranoasă, membrană proliferativă), rezistente la tratamentul prin metodele de mai sus, se recomandă un sindrom nefrotic persistent, glomerulonefrită rapid progresivă, o terapie combinată cu patru componente constând din citostatice, anticoagulante, antiagregante și prednisolon. Această terapie este deosebit de eficientă în forma hipertensivă nefrotică a CGN: un efect pozitiv este observat la 50% dintre pacienți.

În terapia cvadruplu se recomandă următoarele doze:

• citostatice (imuran sau ciclofosfamidă) - 2-3 mg / kg pe zi;
• prednison - 20-40 mg pe zi; Recent, se recomandă includerea unor doze mari de prednison - 60-100 mg pe zi timp de 6-8 săptămâni, urmată de o reducere a dozei;
• heparină - 20.000 UI pe zi;
• chimes - 400-600 mg pe zi.

Tratamentul la aceste doze optime continuă timp de 6-8 săptămâni, urmat de o reducere treptată a dozelor componentelor schemei. În loc de ciclofosfamidă, leuceran poate fi inclus în doză de 0,2 mg / kg pe zi.

Metoda terapiei combinate contribuie la o îmbunătățire semnificativă a glomerulonefritei mesangioproliferative, precum și la modificările fibroplastice în glomeruli. Această metodă este eficientă în forme nefrotice și mixte și este ineficientă în hipertensivi.