Diagnosticul și diagnosticul diferențial al pielonefritei cronice

Datorită nespecificității imaginii clinice a pielonefritei la copii și a lipsei cercetării de laborator, în diagnosticul diferențial, medicul paramedic ar trebui să acorde o atenție deosebită metodelor de diagnostic clinic. Paramedic pielonefrită Copii

Durerile abdominale în combinație cu febra necesită deseori excluderea patologiei chirurgicale acute (cel mai adesea apendicita acută). De fapt, pentru orice febră fără semne de deteriorare a căilor respiratorii și în absența altor simptome locale evidente, este necesară excluderea pielonefritei la copii.

La detectarea modificărilor în analizele de diagnostic diferențial în urină se efectuează cu bolile enumerate mai jos.

Glomerulonefrita acută (OHG) cu sindrom nefritic

Leucocitriul este un simptom frecvent al acestei boli, dar în cazuri tipice este nesemnificativ și de scurtă durată. Uneori, în special în debutul OGN, numărul de neutrofile din urină depășește numărul de celule roșii din sânge (mai mult de 20 de celule din câmpul vizual). Bacteriile din urină nu sunt detectate (leukocyturia abacterită). Caracterizat printr-o dispariție mai rapidă a leucocitelor din urină decât normalizarea concentrației de proteine ​​și încetarea hematuriei. Febra și disuria la glomerulonefrita acută sunt mai puțin frecvente decât în ​​cazul pielonefritei. Complicațiile durerii abdominale și inferioare ale spatelui sunt tipice pentru ambele boli, totuși, spre deosebire de pielonefrită, glomerulonefrita acută este caracterizată de edem și hipertensiune arterială.

Nefrita interstițială abdominală (IN)

Factorul determinant în dezvoltarea sa este afectarea imună a membranei bazale a tubulilor. Ea apare din diferite motive -. Efecte toxice (medicamente, metale grele, daune radiatii), schimbări metabolice (afectarea metabolismului acidului uric sau acid oxalic) etc. interstițial renală se dezvoltă ca boli infecțioase (hepatita virală, mononucleoza infecțioasă, difteria, febra hemoragică ) și în artrita reumatoidă și guta, hipertensiune arterială, după transplantul de rinichi. În cazul nefritei interstițiale, imaginea clinică este, de asemenea, limpede și nespecifică, caracterizată prin modificări ale testelor de laborator: leucocitriu și semne de afectare a funcției tubulare. Cu toate acestea, spre deosebire de pielonefrita, nu există bacterii în sedimentul urinar și predomină limfocitele și / sau eozinofilele.

Cu o leucocitrie mică, dar persistentă, care nu scade atunci când se utilizează medicamente antibacteriene standard (în special cu rezultate negative repetate ale examinării bacteriologice a urinei), această boală ar trebui exclusă. Leziunile renale sunt cea mai frecventă formă extrapulmonară de tuberculoză.

Asistentul trebuie să știe că pentru el, ca și pentru pielonefrita, caracterizat prin plângeri de durere și disurie, semne de intoxicație, proteinurie ușoară, modificări în sedimentul urinar (apariția unui număr mic de celule albe din sânge și celule roșii din sânge). Diagnosticul diferențial este complicat de faptul că în faza timpurie (parenchimală) a bolii nu există încă modificări radiologice specifice.

Pentru diagnostic, este necesară efectuarea unui test special pentru determinarea miocobacteriei tuberculozei (acestea nu sunt detectate prin metode standard).

Infecția tractului urinar inferior (cistită)

Conform imaginii analizei urinei și conform cercetărilor bacteriologice, bolile sunt aproape identice. Deși abordările tratamentului lor sunt foarte asemănătoare, diagnosticul diferențial este necesar, în primul rând, pentru a determina durata și intensitatea terapiei antibacteriene și, în al doilea rând, pentru a rafina prognosticul (cu cistita nu există nici un pericol de deteriorare a țesutului renal).

Boala acută poate fi distinsă de tabloul clinic: cistitei lider plângere - disurie, în absența sau exprimarea scăzută a simptomelor obscheinfektsionnyh (epiteliului vezicii urinare nu are practic nici o capacitate de resorbție), astfel încât febra peste 38 ° C și creșterea VSH 20 mm / h forțat să se gândească mai mult pielonefrită decât cistita. Argumente suplimentare în favoarea pielonefritei acute - plângeri de durere în abdomen și spate, tulburări tranzitorii ale capacității de concentrare a rinichilor.

În cursul cronic al infecțiilor tractului urinar, imaginea clinică a ambelor boli este simptom scăzut, ceea ce face dificil pentru medicul paramedic să recunoască și provoacă problema supradiagnosticului (orice infecție recurentă este cu siguranță considerată pielonefrită cronică).

Semnele de afectare a funcției renale tubulare joacă un rol major în determinarea nivelului de leziune. Pentru a le identifica, pe lângă eșantionul standard Zimnitsky, sunt prezentate testele de stres pentru concentrație și diluție, determinarea osmolarității urinei, excreția amoniacului, acizii titrați și electroliții cu urină. O metodă foarte informativă, dar costisitoare este de a determina conținutul de beta2-microglobulină în urină (această proteină este, în mod normal, 99% reabsorbită de tubulii proximali și secreția crescută indică înfrângerea lor). Sa demonstrat, de asemenea, că studiile cu radionuclizi detectează modificări focale în parenchimul renal. Trebuie remarcat că, chiar și în cazul unei examinări suficient de complete, în aproape 25% din cazuri, este dificil să se determine cu precizie nivelul daunelor.

Afecțiuni inflamatorii ale vulvei

Fetele chiar leucociturie semnificative (mai mult de 20 de celule în câmpul vizual), dar fara febra, disurie, dureri abdominale și fără semne de laborator de inflamație întotdeauna face să ne gândim că cauza modificărilor sedimentului urinar - inflamație a organelor genitale externe. Când se confirmă diagnosticul de vulvită în astfel de cazuri, este recomandabil să se prescrie un tratament local și să se repete analiza urinei după dispariția simptomelor bolii și să nu se grăbească utilizarea medicamentelor antibacteriene. Cu toate acestea, cu plângerile de mai sus, chiar și în cazurile de vulvită evidentă, paramedicul nu ar trebui să renunțe la posibilitatea de a dezvolta o infecție ascendentă. O tactică similară este justificată în procesele inflamatorii ale genitalilor la băieți.

Efectele pe termen lung ale pielonefritei la copii

Frecvența reapariției pielonefritei la fete în anul următor după declanșarea bolii - 30%, iar în 5 ani - până la 50%. La băieți, această probabilitate este mai mică - aproximativ 15%. Riscul de reapariție a bolii crește semnificativ cu îngustarea tractului urinar sau cu încălcarea urodynamică. Nefroscleroza apare la 10-20% dintre pacienții cu pielonefrită (riscul dezvoltării acesteia depinde de frecvența recurenței).

Uropatia obstructivă sau refluxul în sine pot duce la decesul parenchimului afectat al rinichilor, iar riscul crește odată cu adăugarea de pielonefrite. Conform numeroaselor studii, este vorba de pielonefrită la copii pe fundalul unor anomalii congenitale grave ale tractului urinar - principala cauză a dezvoltării insuficienței renale cronice cronice. In cazurile de leziuni unilaterale ale cicatrici renale poate duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale, dar rata globală de filtrare glomerulară nu a suferit ca dezvolta hipertrofia compensatorie a corpului nedeteriorate (cu leziuni bilaterale ale riscului de insuficienta renala cronica de mai sus).

Un paramedic ar trebui să-și amintească faptul că efectele pe termen lung ale pielonefritei - hipertensiunea arterială și insuficiența renală cronică - nu apar neapărat în copilărie, ci se pot dezvolta ca adulți (și la cei tineri și capabili).

Diagnosticul diferențial al pielonefritei cronice

Pielonefrita cronică trebuie diferențiată cel mai adesea de tuberculoza renală, glomerulonefrita, hipertensiunea arterială, hipoplazia renală.

În cazurile în care pielonefrita cronică se manifestă izolată sindromul hipertensiunii arteriale, trebuie să efectuăm diagnostice diferențiale cu hipertensiune arterială și hipertensiune arterială simptomatică, glomerulonefrită cronică, boală renală polichistică.

Plângerile pacienților cu pielonefrită cronică trebuie remarcate prin fenomene disușice, durere în regiunea lombară, adesea unilaterală, tendință la subfebril nemotivat, care nu este tipic pentru glomerulonefrită cronică și hipertensiune arterială.

În cazul pielonefritei cronice, vârsta tânără a pacienților, indicațiile anamnestice ale cistitei transferate, pielita și prezența urolitiazei atrage atenția asupra ei înșiși.

Semnele sindromului nefrotic ar trebui să fie întotdeauna evaluate ca un argument puternic pentru glomerulonefrita cronică. Edemul pe termen scurt în trecut sau în timpul studiului pacientului susține, de asemenea, în favoarea glomerulonefritei cronice.

Hipertensiunea malignă diferă de pielonefrită și glomerulonefrită datorită absenței bacteriuriei, absenței sau conținutului scăzut de proteine ​​în urină, precum și cursul insuficienței renale cronice care se dezvoltă în stadiile terminale ale bolii renale.

De câțiva ani, hipertensiunea arterială izolată poate rămâne nu numai primul, ci și singurul semn al pielonefritei latente. În consecință, datele istorice negative și absența modificărilor în urină sunt insuficiente pentru a exclude pielonefrită din posibilele cauze ale hipertensiunii arteriale. Metodele radiologice de investigare, inclusiv, dacă este necesar, contrastul angiografiei rinichilor, precum și studiile radioizotopice, sunt esențiale pentru diagnosticarea pielonefritei. Cel mai adesea, se detectează asimetria dimensiunii și funcției rinichilor, deformarea sistemului pelvisului-pelvisului din urograma excretoare și simptomul unui "ars ars" pe angiograme. Metodele de cercetare morfologică rămân foarte informative în diagnosticul diferențial.

Glomerulonefrită cronică diferă de pielonefrită prin predominanța eritrocitelor din urină asupra leucocitelor, tipul glomerular de proteinurie (penetrarea proteinelor cu greutate moleculară mare în urină) și cilindruria. Conform ultrasunetelor, leziuni bilaterale, simetrice ale rinichilor; mărimea rinichiului normală sau crescută cu sindrom nefrotic și nefritic, redusă cu nefro-scleroză; nici o leziune a sistemului pelvis-pelvis. Cea mai fiabilă metodă de diagnostic diferențial în aceste cazuri este o biopsie la rinichi.

În favoarea tuberculoza renală semne de tuberculoză transferată de alte organe, disurie, hematurie, îngustarea cicatricială a tractului urinar superior, proteinurie, predominarea mai puțin pronunțată a leucocitriilor asupra eritrocitriiei. Semnele fiabile ale nefrotuberculozei sunt: ​​găsirea tuberculozei mycobacterium în urină, reacția urinară persistentă, o imagine tipică a leziunilor tuberculoase ale vezicii urinare în timpul cistoscopiei și semnele radiografice caracteristice ale bolii.

Pielonefrita cronică unilaterală în faza de scleroză trebuie diferențiată hipoplazia renală. Importanța crucială în aceste cazuri aparține metodelor radiologice de cercetare. Contururi inegale, umbră densă a rinichilor, deformare a ceștilor, papile, pelvis, RCT modificat, reducerea semnificativă a funcției renale, prezența "copacului ars" deformări, contururi netede și densitate normală a țesutului de organe, proporția neschimbată a zonei sistemului pelvisului renal până la zona rinichiului, funcția relativ satisfăcătoare și absența în anamna adică pielonefrita date.

12. Complicații ale pielonefritei cronice:

· Insuficiență renală cronică

· Hipertensiune arterială nefrogenică

· Necroza papilei renale.

13. Principiile tratamentului pielonefritei cronice.

1. Creșterea aportului de lichide în scopul detoxificării și reabilitării mecanice a tractului urinar. Încărcarea apei este contraindicată dacă există:

  • obstrucția tractului urinar, insuficiența renală acută postrenală;
  • sindrom nefrotic;
  • hipertensiune arterială necontrolată;
  • insuficiență cardiacă cronică, începând cu a doua etapă IIA;
  • preeclampsia a doua jumătate a sarcinii.

2. Terapia antimicrobiană - Acesta este tratamentul de bază al pielonefritei. Rezultatul pielonefritei cronice depinde de prescrierea corectă a antibioticelor.

3. Tratamentul pielonefritei este suplimentat cu indicarea antispasticelor, anticoagulantelor (heparinei) și a agenților antiplachetari (pentoxifilină, ticlopidină).

4. fitoterapie este o metodă suplimentară, dar nu independentă de tratament. Se folosește în timpul remisiunii de 2 ori pe an, ca curs preventiv (primăvara, toamna). Utilizați cel puțin o lună, combinată cu antiagregante. Nu trebuie să vă implicați în administrarea de plante medicinale în legătură cu posibilele efecte dăunătoare asupra tubulilor renale.

5. Terapia fizică și tratamentul spa al pielonefritei. Deși nu există dovezi științifice privind eficacitatea acestor metode, totuși, potrivit unei evaluări subiective, acestea contribuie la îmbunătățirea calității vieții. Acest tratament al pielonefritei se utilizează în faza de remisie, utilizând efectul antispasmodic al procedurilor termice (inductotermie, terapie UHF sau SMV, aplicații cu parafină-ozocerită).

Data adăugării: 2015-02-06 | Vizualizări: 2206 | piraterie

Diagnosticul diferențial al pielonefritei

În cursul asimptomatic al pielonefritei cronice, pot fi folosite teste provocatoare (prednisolon sau pirogen) pentru a le detecta din motive speciale. Justificarea prezenței pielonefritei cronice va fi mai convingătoare dacă leucocituria este detectată după provocare. O scădere a densității relative a urinei, o scădere a ratei de secreție tubulară și reabsorbție au o anumită valoare diagnostică, deoarece în cazul pielonefritei cronice funcția tubulului este în primul rând afectată.

Nu sunt încă descrise simptomele radiografice caracteristice etapei inițiale de dezvoltare a pielonefritei cronice. Cu o pielonefrită cronică lungă în urograma reviziei, se poate observa o scădere a dimensiunii și o creștere a densității umbrei rinichiului cauzată de modificările cicatriciale ale parenchimului său.

Ca și în cazul altor boli, cu pielonefrită la nivelul rinichiului, apar simultan două procese: distrugerea și cicatrizarea. În funcție de prevalența unuia dintre procesele excretorii urograms cupe pot fi separate, iar gâtul conic (procese predominanță de infiltrare), sau vice-versa - clavate cupa și converg dobândi (procese predominanță cicatrizare). Pe urogramele întârziate, se poate observa o întârziere în îndepărtarea substanței radiopatice de la rinichiul bolnav.

Dacă excretor voiding un pacient cu pielonefrită cronică conectați ceașcă rinichi bolnav, se poate transforma o linie întreruptă, în timp ce în mod normal ar trebui să fie convex, paralel cu conturul exterior al rinichiului. Acesta este un simptom al lui Hodson, care se regăsește în aproximativ fiecare al treilea pacient cu pielonefrită cronică.

Scăderea numărului de parenchimuri de funcționare la pacienții cu pielonefrită cronică poate fi estimată prin procentajul zonei sistemului de placare cup-pelvis în zona întregului rinichi. Dacă această cifră este mai mare de 40%, atunci există motive să vorbim despre pielonefrită cronică.

Arteriograficheskie semne caracteristice ale pielonefritei cronice - o scădere a numărului și chiar dispariția completă a arterelor segmentale mici, reducând lungimea și conicitatea conică în regiunea periferică a arterelor segmentale mari, care „pierde“ ramurile sale ( „lemn carbonizat“). Pe masura ce procesul de riduire a rinichilor devine mai agravat, umbra sa pe nefrograme devine mai mica, iar numarul vaselor renale scade (figura 7.4).

Diagnosticarea radiologică nu dă un răspuns exact la întrebarea despre prezența sau absența pielonefritei cronice. În același timp, radiorenografia permite evaluarea funcției secretoare a tubulilor și a funcției de excreție a urinei de către fiecare rinichi separat și caracterizarea acestor procese în dinamica observării pacientului. Când scintigrafia este uneori detectată un defect de acumulare a medicamentului radiofarmaceutic în funcție de localizarea modificărilor scarro-sclerotice în rinichi. În ultimul caz, diagnosticul diferențial cu neoplasmul rinichiului este necesar.

Fig. 7.4. Aortogramma. Pielonefrită cronică. Ridicarea rinichiului drept

Diagnostic diferențial. Diagnosticul diferențial al pielonefritei cronice, pe lângă neoplasmul renal, trebuie efectuat cu hipoplazie, tuberculoză, glomerulonefrită, amiloidoză renală.

Când se ridică rinichiul, este necesar diagnosticul diferențial cu hipoplazia renală, pentru care se efectuează examinarea cu raze X. Cu raze X pentru hipoplazie renala determina pelvisul si cupe miniaturale, dar nici un semn de deformare, contururi de rinichi mici egale, în timp ce în cicatrici renale dezvaluie contururile sale zimțate, deformarea pelvisului și cupe, indicele de schimbare renalnokortikalnogo, o scădere semnificativă a funcției renale, și angiograms - o scădere a numărului de vase și a simptomului unui "copt ars".

glomerulonefrita cronică, pielonefrita cronică se deosebește de predominare de eritrocite în leucocite urină prezența cylindruria și tipul proteinuria glomerulară. În cazul tuberculozei renale, tuberculoza mycobacterium se găsește în urină, iar radiografiile prezintă semne caracteristice tuberculozei rinichilor.

Tratamentul trebuie să includă:

- eliminarea cauzelor de încălcare a fluxului de urină sau a circulației sanguine renale;

- efectuarea terapiei antibiotice etiotrope;

- numirea de agenți imunocorectori.

Pentru a restabili fluxul de urină, intervențiile chirurgicale sunt efectuate în funcție de boala "primară" - nefrolitiază, BPH, nefroptoză, hidronefroză etc.

Antibioticele și agenții chimioterapeutici sunt prescrise luând în considerare sensibilitatea microflorei urinei la medicamentele antibacteriene. Pentru tratamentul folosit s-au utilizat peniciline semisintetice, cefalosporine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, fluorochinolone, precum și medicamente pentru chimioterapie. Dozele de medicamente și durata tratamentului pacienților cu pielonefrită cronică depind de faza activității procesului inflamator și de starea funcțională a rinichiului. Unul dintre principiile tratamentului pacienților cu pielonefrită cronică este schimbarea frecventă a agenților antibacterieni datorită dezvoltării rapide a rezistenței agenților patogeni la acestea.

Prognosticul pentru pielonefrită cronică depinde de durata bolii și devine nefavorabil pentru dezvoltarea insuficienței renale cronice și a hipertensiunii nefrogenice.

Principiile de diagnosticare a pielonefritei

Orice boală necesită o examinare atentă, deoarece diagnosticul greșit și tratamentul selectat pot duce la rezultate dezastruoase. O atenție deosebită trebuie acordată inspecțiilor, testelor de laborator și instrumentale pentru bolile organelor sistemului urinar, deoarece acestea au adesea simptome similare. Ce fel de examinare pentru inflamația suspectată a rinichilor este considerată obligatorie și cum se realizează diagnosticul diferențial al pielonefritei: să încercăm să ne dăm seama.

Caracteristicile clinice și morfologice ale pielonefritei

Pyelonefrita din medicină se numește o boală inflamatorie infecțioasă cu una sau două fețe a aparatului pelvisului lobului renal. Nu există un patogen specific: aceasta înseamnă că cauza patologiei poate fi orice microorganism patogen sau patogenic condiționat (Escherichia coli, stafilococ, streptococ).

Boala a devenit foarte răspândită: conform statisticilor, aproximativ 65 de milioane de oameni o primesc anual. Există pielonefrită la toate grupele de vârstă, femeile se confruntă cu aceasta 5-6 ori mai des.

În practica clinică, este obișnuit să se diagnosticheze o formă acută de inflamație, care are un debut brusc și semne pronunțate de intoxicare și cronică, care se manifestă ușor, dar duc la insuficiență renală funcțională ireversibilă.

Trei pași diagnosticați

Deci, cum determinați inflamația în rinichi și faceți un diagnostic de pielonefrită? Pentru a face acest lucru, trebuie să treceți prin trei etape importante - o conversație cu medicul dumneavoastră și o examinare, teste de laborator și examen instrumental.

Examinarea clinică a pacientului

Pentru a diagnostica orice boală, este important să ascultați pacientul, să colectați cu grijă plângerile și istoricul bolii.

Cum să identificați pielonefrita acută deja în timpul unei conversații cu pacientul? Această formă de inflamație renală se caracterizează prin următoarele plângeri:

  • creșterea bruscă a temperaturii corpului la 38-39 ° C;
  • slăbiciune severă;
  • somnolență;
  • pierderea apetitului;
  • greață;
  • sete constantă;
  • pielea uscată și membranele mucoase;
  • amețeli, cefalee;
  • durere, senzație de greutate sau disconfort în regiunea lombară;
  • disconfort în timpul urinării;
  • turbiditatea urinei;
  • umflarea pleoapelor, fețele.

În caz contrar, pielonefrită cronică se manifestă: în diagnostic, se remarcă semne de insuficiență renală: edem, hipertensiune arterială, tulburări electrolitice. Boala are un curs de tip val, în care perioadele de exacerbare sunt înlocuite cu o remisie relativ sigură.

Examenul medical pentru pielonefrită suspectată include:

  • examinarea aspectului pacientului;
  • măsurarea pulsului (HR) și NPV;
  • măsurarea temperaturii corpului;
  • tonometria;
  • palparea rinichilor;
  • definirea simptomului lui Pasternack (atingere).

La examinarea pacienților cu inflamație renală, edemele, care se află în principal pe fața și pe partea superioară a corpului, atrag atenția. Pielea este, de obicei, palidă, cu o temperatură crescătoare pe obraji, o strălucire strălucitoare și în ochii luciului caracteristic. La vârful febrei, se observă tahicardie și tahipnee. La pacienții cu semne de boală renală cronică, medicul diagnostichează adesea hipertensiunea arterială persistentă.

Bunicile cu dimensiuni normale nu sunt disponibile pentru palpare. Simptomul de atingere (determinarea durerii cu mișcări ușoare de atingere a pumnului în regiunea lombară) cu pielonefrită este puternic pozitivă. După conversație și examinare, medicul identifică principalele probleme ale pacientului și poate face un diagnostic preliminar.

Teste de laborator

În timpul anchetei, s-au efectuat o serie de studii de laborator pentru a determina sindroamele principale și pentru a evalua tulburările funcționale ale organelor interne. Lista standard include:

  • teste clinice de sânge;
  • analiză sanguină biochimică;
  • analiza urinei;
  • urină eșantion în conformitate cu nechyporenko;
  • examinarea bacteriologică a urinei.

În analiza generală (clinică) a sângelui în timpul exacerbării pielonefritei, există semne de inflamație nespecifică - o creștere a nivelului leucocitelor, o deplasare a formulei leucocitelor în partea "nucleară", o ESR accelerată. Anemia concomitentă, însoțită de o scădere a concentrației de eritrocite și hemoglobină, este o consecință a unei deficiențe de sinteză a eritropoietinei ca hormon asemănător în rinichi.

Baza măsurilor de diagnostic în cazul inflamației suspecte a insuficienței cardiace a rinichilor este o analiză generală a urinei. Are următoarele modificări:

  • creșterea densității relative;
  • transparență redusă (turbiditate);
  • schimbarea pH-ului în mediu alcalin;
  • leukocyturia - alocarea unui număr mare de celule albe din sânge în urină (până la 50-100 în câmpul de vedere la o rată de 1-2);
  • bacteriurie.

Uneori inflamația renală este însoțită de cilindrurie, proteinurie, eritrocitrie. Dar aceste simptome nu sunt specifice pielonefritei. Acestea ar trebui diferențiate de inflamația glomerulară (glomerulonefrita) sau de altă patologie a sistemului excretor.

Examenul bacteriologic (bakposev) - un test care permite cu mare precizie să aprecieze patogenul care provoacă inflamația insuficienței cardiace a rinichilor. În plus față de diagnostic, are o valoare practică: cu ajutorul studiilor suplimentare ale coloniilor inoculate pentru sensibilitatea la antibiotice, puteți alege cel mai eficient medicament pentru tratamentul bolii.

Instrucțiuni instrumentale

Numai în funcție de rezultatele testelor de laborator medicul nu poate determina pielonefrită: diagnosticul instrumental este, de asemenea, de mare importanță. Ca un "standard de aur", este obișnuit să se utilizeze ultrasunete - o metodă de diagnostic sigură și eficientă care permite evaluarea mărimii, structurii interne și a modificărilor patologice ale rinichilor inflamați. La ultrasunete cu pielonefrită, se înregistrează o scădere a mobilității fiziologice a organului afectat, a eterogenității parenchimului său (zone de incluziuni hipo-și hiperechoice). Posibila pierdere a unei limite clare între straturile de rinichi.

Pe baza datelor obținute, diagnosticul nu este, de obicei, dificil pentru medic. Dacă este necesar, examinarea suplimentară poate fi atribuită CT, RMN.

Diagnostice diferențiale

Diagnosticul diferențial al pielonefritei acute și cronice se efectuează cu mai multe boli. In plus fata de glomerulonefrita, simptomele bolii pot imita cistita. Caracteristicile distinctive ale fiecărei patologii sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Diagnosticul diferențial al pielonefritei

Nefrita este o boală deosebit de frecventă cu care se confruntă terapeutul. Cea mai caracteristică a acestui grup nosologic este glomerulonefrita. Este o boală imuno-inflamatorie, în care aparatul glomerular al rinichilor este afectat și sunt implicați tubulii și țesutul interstițial. Leziunea predominantă a canaliculilor și a țesutului interstițial se observă în nefrite interstițiale (tubulo-interstițiale).

Există glomerulonefrită acută, cronică și subacută. Boala se dezvoltă cel mai adesea după infecțiile streptococice care apar sub formă de faringită, amigdalită, dermatită, după pneumonie, boli respiratorii virale și alte infecții.

Un debut tipic de nefrită: se dezvoltă la 10 până la 12 zile după infecție, apare rapid apariția pielonefritei, există hipertensiune arterială.

Astăzi, nefrita acută "clasică" la adulți este rară, cursul ei șters este mai frecvent observat, simptomele bolii renale sunt adesea similare și, prin urmare, diagnosticul diferențial al pielonefritei este deosebit de relevant.

Nefrita cronică deseori se ascunde, fiind detectată în astfel de cazuri numai în studiul urinei. Uneori este însoțită de edem, creșterea tensiunii arteriale.

Următoarele variante ale nefritei cronice au fost identificate: latente, nefrotice, hipertonice și mixte (hipertensive edematoase). Se recomandă evidențierea și variantele hematice.

Nefrita latentă se manifestă numai prin modificări ale urinei, eritrocitrimei mici și leucocitriilor, o creștere moderată a tensiunii arteriale. Nefrită hematurie apare cu o hematurie constantă semnificativă (când există mult sânge în urină). Nefrită nefrotică apare cu proteinurie severă (mai mult de 3,5 g de proteine ​​pe zi), scăderea diurezei, edem persistent, hipoproteinemie și hipoalbuminemie. Caracterizat prin creșterea colesterolului seric. În nefrită hipertensivă, sindromul hipertonic, hipertrofia ventriculului stâng al inimii, schimbările în fundul ochiului sunt cele mai importante. Combinația dintre sindromul nefrotic și hipertensiunea arterială ridicată sugerează o nefritică mixtă (hipertensivă edematoasă). În tipărire, din ce în ce mai multe rapoarte de nefrită subacută (rapid progresivă). Boala apare odată cu dezvoltarea rapidă (în câteva luni) a insuficienței renale.

Diagnosticul de laborator al pielonefritei.

Nefrita cu o imagine tipică de laborator clinic se poate dezvolta nu numai ca o boală independentă, ci și în cadrul multor boli comune și sistemice. Aceasta determină secvența diagnosticului diferențial de pielonefrită. Pentru a stabili un diagnostic precis al nefritei, trebuie clarificat dacă această boală există. Este necesar să excludem bolile care necesită o tactică terapeutică diferită. Este vorba de pielonefrită, tumori renale, droguri nefrită interstițială, amiloidoza, tuberculoza, pietre la rinichi, etc. nefrita Apoi, după ce diagnosticat, este necesar să se stabilească :. Este o nefrită primară sau secundară.

Glomerulonefrita acută trebuie diferențiată în primul rând cu pielonefrită acută și cu leziuni acute acute ale rinichilor - în primul rând, aflați ce antibiotice a luat pacientul cu pielonefrită. Spre deosebire de pielonefrita cu nefrită acută, leucocitrii înalți, dureri de spate scăzute persistente și febră mare cu frisoane sunt rare. Cu acuitate acută și astm cardiac. Bolii de droguri renale acute (nefrită interstițială sau nekpielonefrite a crescut tubuli) trebuie să fie de gândire în dezvoltarea leziunilor renale în timpul tratamentului cu antibiotice (care antibioticele pielonefrită folosite - meticilina, ampicilina, rifampicină), sulfonamide sau aminoglicozide, cefalosporine (necroză tubulară acută), există alte semne de alergie la medicament (febră, eozinofilie, erupție pe piele), creșterea rapidă a azotemiei cu diureză conservată și depresie severă a densității relative a urinei.

Toate semnele clinice de nefrită acută pot să apară în timpul exacerbării nefritei cronice. Acesta este așa-numitul "sindromul ostronefrotic", care caracterizează activitatea înaltă a procesului. În aceste cazuri, diagnosticul de laborator al pielonefritei - o biopsie a rinichiului - poate contribui la specificarea diagnosticului, în plus față de datele din istoric.

Nephritele cronice latente trebuie diferențiate în primul rând cu pielonefrită cronică, rinichi gouce și amiloidoză. Pielonefrită observate cu frisoane febra periodice, anemia precoce, leucociturie mare, bacteriuria, densitate scăzută asimetrie urină leziune renală (conform cu raze X și studiile izotopice). Deși ar părea un diagnostic diferențial pielonefrita și jad nu este atât de complicat, dar la prima detectare a patologiei de urină medic local pentru un motiv oarecare, de obicei incepe cu un diagnostic de pielonefrita, de multe ori chiar și în ciuda proteinurie semnificative, imediat atribuindu antibiotice inutile (și adesea dăunătoare). Un sindrom urinar izolat poate fi observat și în cazul nefropatiei gute, care se caracterizează în principal prin leziuni interstițiale și pietre la rinichi. Atacurile tipice ale artritei gute, prezența tofusului subcutanat, precum și un nivel crescut de acid uric în sânge ajută la stabilirea diagnosticului corect.

Nefrita hematotică cronică trebuie diferențiată în primul rând de bolile urologice - pentru a exclude pietrele la rinichi, tumori, infarctul renal, nefroptoza. Hematuria poate fi asociată cu afectarea coagulării și a bolilor sistemului de sânge. Hematuria în asociere cu proteinurie moderată și o scădere a densității relative a urinei poate fi un semn al nefritei interstițiale cronice cu abuzul de analgezice sau de nefrită ereditară.

Hematuria poate fi un semn (chiar și primul) de endocardită infecțioasă subacută.

nefrotic nefrită cronică se disting în primul rând din amiloidoză renală, în special atunci când apar modificări în urina pacienților cu artrită reumatoidă, spondilita anchilozantă, supurativă, boli infecțioase și tumori. Posibilitatea amiloidozei renale indică caracteristici cum ar fi sindromul nefrotic stabilitate, păstrând caracteristicile sale în faza de insuficiență renală cronică, o asociere cu hepato- si splenomegalie, sindrom de malabsorbție, hyperfibrinogenemia, sânge trombocitoza. Cea mai fiabilă metodă pentru a distinge între nefrită și amiloidoză este diagnosticul de laborator al pielonefritei - un studiu morfologic al țesutului renal; amiloidul poate fi, de asemenea, detectat în mucoasa rectală sau (mai puțin frecvent) în țesutul gingival.

Adesea, proteinuria masivă se dezvoltă în paraproteinemii ("proteinurie în exces"), în primul rând în mielom. Cu toate acestea, hipoalbuminemia și hipoproteinemia, semnele caracteristice ale sindromului nefrotic, sunt de obicei absente (cu excepția cazurilor de amiloidoză).

Trebuie avut în vedere frecvența sindromului nefrotic la nefropatia diabetică, detectarea semnelor de microangiopatie comună (modificări ale fondului etc.) are o importanță diagnostică.

Dacă bănuiți că există o natură sistemică a bolii, ar trebui mai întâi să excludeți lupusul eritematos sistemic, în special în ceea ce privește dezvoltarea sindromului nefrotic la femeile tinere.

Nefrită nefrotică poate apărea, de asemenea, în vasculita hemoragică, endocardita infecțioasă subacută, boala de medicament și ser.

In hypertonic nefrite cronice trebuie să elimine mai întâi boala, tratamentul chirurgical care poate duce la scăderea tensiunii arteriale - hipertensiune renovasculară și tumori suprarenale (aldosteromu și feocromocitom). În prezența hipertensiunii arteriale severe, în special diastolice sau maligne, rezistente la terapia standard antihipertensivă, este foarte probabil ca natura renovasculară a hipertensiunii; în zona de proiecție a arterelor renale la 50% dintre pacienți în aceste cazuri, se aude murmurul sistolic, asimetria poate fi observată în indicii de tensiune arterială la nivelul extremităților. Hipertensiunea renovasculară este exclusă cu ajutorul metodelor de examinare cu raze X (urografie excretoare, aortografie). Este necesar să se gândească la aldosterom în prezența hipopotasemiei și a semnelor sale clinice - slăbiciune musculară, oboseală, convulsii. Diagnosticul este confirmat prin detectarea activității reduse a reninei în plasmă și a hipersecreției de aldosteron; umflarea sau mărirea glandei suprarenale poate fi detectată prin metode instrumentale. Feocromocitomul trebuie exclus din cauza crizelor hipertensive cu fluctuații puternice ale tensiunii arteriale.

Nefrită cronică mixtă (hipertensivă edematoasă) trebuie diferențiată în primul rând cu boli sistemice - nefrită de lupus, vasculită hemoragică.

Rapid progresează jad cu insuficiență renală ca boală independentă în ultimii ani a devenit mai puțin frecventă. Cu toate acestea, această formă a devenit mai frecventă în cazul bolilor sistemice (lupus eritematos sistemic, sindrom Goodpasture, crioglobulinemie mixtă). Acesta este motivul pentru care este important să stabilim chiar faptul că progresează rapid nefrită și să prescrie terapia sa activă.
Pielonefrită și alcool.

Până la recuperarea completă și la întreruperea tratamentului, pielonefrită și alcool sunt categoric incompatibile.

Pyelită, pielonefrită

Pyelonefrita este o boală infecțioasă inflamatorie nespecifică, în care sunt implicați în procesul de pelvis renal, calic și parenchim de rinichi, afectând în principal țesutul interstițial. Pentru o lungă perioadă de timp sa crezut că inflamația pelvisului renal (pielită) nu este, de obicei, însoțită de leziuni ale țesutului renal și a fost considerată o boală independentă. Se stabilește acum că pielita nu este o inflamație izolată a pelvisului renal, dar este însoțită în mod necesar de implicarea parenchimului renal în proces, deci ar trebui considerată pielonefrită.

Conform OMS, pielonefrita în frecvență se află pe locul al doilea după infecțiile tractului respirator superior. Pielonefrita se clasează pe primul loc printre toate bolile renale. Este una dintre cauzele insuficienței renale cronice și duce adesea la dezvoltarea sindromului hipertensiv sever. Pielonefrita afectează adesea femeile, datorită caracteristicilor anatomice și fiziologice ale tractului lor urinar. Conform conceptelor moderne, pielonefrita este împărțită în acută și cronică. Ambele pielonefrite acute și cronice pot fi primare și secundare. Pielonefrita primară include acele cazuri în care nu a fost precedată de leziuni ale rinichilor și ale tractului urinar.

Pielonefrită secundară este vorba despre tulburările organice sau funcționale ale rinichilor sau ale tractului urinar care perturbă trecerea urinei (pietre, anomalii de dezvoltare etc.). Factorii care predispun la fixarea infecției în rinichi sunt tulburări funcționale moderate ale urodynamicii, tulburări ale fluxului sanguin renal și ale fluxului plasmatic, reflux vesicoureteral, displazie a parenchimului renal etc.


Pielonefrita acută este o leziune inflamatorie rapidă a rinichilor cu implicarea parenchimului și a mucoasei în procesul patologic. Aceasta este una dintre cele mai frecvente boli ale rinichilor, adesea transformându-se într-un proces cronic cu dezvoltarea insuficienței renale. Poate fi unilateral sau bilateral, seroasă sau purulentă (pielonefrită atematică, abces și rinichi carbuncle). Mai frecvent la vârsta de 40 de ani. Deseori începe în copilărie și apoi curge în valuri, uneori asimptomatice, agravându-se în prezența momentelor provocatoare.


Etiologie și patogeneză

Dezvoltarea pielonefritei este asociată întotdeauna cu infecția. În prezent, sa demonstrat posibilitatea pielonefritei acute și a formelor sale purulente în prezența unei focalizări infecțioase a oricărei localizări în organism. Pielonefrita acuta se poate dezvolta în gripă, scarlatină, furunculoză, bronșită, febră tifoidă, amigdalite cronice, septicopyemia, osteomielita, si altele. Cele mai frecvente patogeni sunt pielonefrita și parakishechnaya Escherichia coli. Printre alte microorganisme în dezvoltarea pielonefritei au valoare stafilococi, streptococi, Pseudomonas aeruginosa, enterococi, Gonococii, Salmonella, Mycoplasma, Proteus, viruși, ciuperci și alte tipuri de Sandidia.

O mare importanță în dezvoltarea bolii sunt asociațiile microbiene (două sau mai multe tipuri de bacterii). Infecția rinichilor are loc în următoarele moduri: hematogene, limfogene, de-a lungul peretelui ureterului și prin lumenul său în prezența refluxului vezicoureteral.

Cu răspândirea hematogenă a infecției, foci de leziuni primare pot fi localizate oriunde (dinți carieni, focare de inflamație în tractul biliar și pelvis etc.). În bolile infecțioase, există o cale descendentă de penetrare microbiană în rinichi.

Ascendentă sau calea urinogenous are loc atunci când penetrarea florei patogene din vezica urinară prin uretere în parenchimul pelvis și rinichi (dificultate atunci când fluxul de urina de anomalii congenitale și prezența concrements în tumorile tractului urinar). Prezența unui număr mare de anastomoze între căile limfatice ale colonului, procesul vermiform și uretele cauzează calea limfogenoasă pentru dezvoltarea pielonefritei în bolile intestinale. Un rol cunoscut ca factor predispozant in geneza bolii este alergia.

Factorii care contribuie la dezvoltarea pielonefritei acute sunt: ​​oboseala, suferit anterior boli grave, hipovitaminoza, răcirea, afectarea circulației sanguine, tulburarea urodynamică, diabetul zaharat, sarcina. Agenții patogeni, care penetrează rinichiul, intră în țesutul interstițial și sinusul renal.

Dezvoltarea procesului inflamator este cauzată nu numai de invazia microorganismelor, ci și de penetrarea în țesutul interstițial a conținutului pelvisului cauzat de refluxul fornal, adică de fluxul invers al urinei. Forma de pielonefrită (seroasă, purulentă) este determinată de diverse combinații ale acestor factori. Mai frecvent este pielonefrita din dreapta, care este cauzată de trăsăturile anatomice și fiziologice ale rinichiului drept, contribuind la stagnarea urinei în acesta.

Rinichii sunt oarecum lărgite, umflate, pline de sânge; capsula este ușor de îndepărtat. Membrana mucoasă a bazinului renal este inflamată, umflată, uneori ulcerată. Pelvisul este adesea umplute cu exudat inflamator. În cortexul și medulla rinichilor, se găsesc uneori mai multe abcese. Țesutul interstițial al tuturor straturilor de rinichi este infiltrat cu leucocite. Tubulii sunt într-o stare de distrofie, golurile lor sunt înfundate cu cilindri de epiteliu mucos și leucocite. În unele cazuri, predomină fuziunea purulentă a țesutului renal.

Manifestările de pielonefrită acută variază în funcție de forma și cursul procesului. Pielonefrita serioasă are loc mai ușor. Manifestările clinice furtunoase sunt caracteristice pacienților cu leziuni purulente.

Pielonefrita acută se caracterizează printr-o triadă de simptome: febră, durere lombară și tulburări urinare. La majoritatea pacienților în primele zile ale bolii, temperatura ajunge la 39-40 ° C, adesea însoțită de frisoane. Temperatura este intermitentă sau constantă.

Există transpirații profunde profunde, dureri de cap severe, greață, vărsături, lipsă de apetit, dureri musculare și articulare, palpitații, dificultăți de respirație, urinare frecventă, dureri dureroase în regiunea lombară. Durerea din spatele inferior este agravată de mersul pe jos, mișcarea, baterea zonei renale (un simptom pozitiv al lui Pasternack). Este posibil să existe durere în abdomenul superior.

Cu un proces bilateral, durerea este diferită. Aspectul durerii se datorează întinderii pelvisului renal și iritarea terminațiilor nervoase. În cazul unui proces purulente, atunci când cheaguri de mase purulente înfundă ureterul, apare o durere asemănătoare cu cea a colicii renale.

Tulburarea de urinare se caracterizează prin dezvoltarea de poliurie, urinare frecventă și dureroasă, uneori nocturie. La palparea abdomenului există durere pe partea rinichiului afectat. Adesea, mai ales în primele zile ale bolii, se observă simptome de iritație peritoneală, ceea ce face dificilă palparea rinichiului. La unii pacienți, există un semn pozitiv psoas (aducțiune a extremităților inferioare forțat la corp), care este asociat cu răspândirea procesului inflamator în țesutul adipos perirenal, rezultând o contractură spastică dezvoltat a mușchilor lombare. Trebuie remarcat faptul că edemul și hipertensiunea nu sunt tipice pentru pielonefrită acută.

Studiile de laborator relevă leucocitoza neutrofilă, ESR accelerată, proteinurie moderată (de obicei, nu mai mare de 1%). Apariția proteinelor în urină din cauza piuriei. Semnele cele mai caracteristice sunt reprezentate de pyuria, hematuria micro și brută, în special în cazurile de aderare la cistită. Examinarea bacteriologică este obligatorie pentru pacienții cu pielonefrită acută. Atunci când culturile urinare sunt detectate flora patologică la 85% dintre pacienți. Ca urmare a edemului tubulilor și a infiltrației celulare a țesutului interstițial, epiteliul tubular este stors și vasele de sânge care îl furnizează sunt deteriorate, ceea ce cauzează o încălcare a funcției tubulare.

Reabsorbția apei și densitatea relativă a urinei scad. În cazul în care boala devine durată prelungită rupt treptat capacitatea de filtrare glomerulară, rezultând pacientului toxinele din sânge se acumulează azot (creșterea nivelului de azot din uree rezidual în sânge), dezvoltă uremie. Pielonefrita acută în unele cazuri (mai frecvent la copii și la femeile gravide) apare cu simptome ușoare clinice.

În același timp, nu există dureri în regiunea lombară, tulburări disuare și pirurie marcată; se observă temperatura subfebrilă.

Diagnosticarea unor astfel de variante ale cursului se bazează pe rezultatele analizei urinei cu numărul de leucocite din sediment și examinarea bacteriologică a urinei. O formă specială de pielonefrită este necroza papilară, care este mai frecventă la femeile în vârstă cu diabet zaharat. Această formă de pielonefrită acută se caracterizează printr-un debut brusc, febră severă, hematurie, pirourie și o imagine clinică a unei afecțiuni septice. În legătură cu blocarea tractului urinar, papilele renale necrotice respinse adesea sunt colici renale.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Odată cu debutul acut al bolii, prezența durerii în regiunea lombară, tulburările disușice, temperatura ridicată, leucocitoza din sângele periferic, precum și impuritățile pronunțate în urină (puiuria), diagnosticul de pielonefrită acută nu este dificil. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în aceste cazuri, pot fi absente periodic se modifică în urină și un piurie și albuminurie, care pot fi cauzate de obstrucție a exudatului inflamator tractului urinar. Prin urmare, este necesar să se efectueze teste repetate de urină. Este mai dificil să se facă un diagnostic în cazurile în care pielonefrita acută este secundară și este asociată cu boli septice. Recunoașterea formelor de pielonefrită cu simptome reduse este foarte dificilă.

Pielonefrita acută trebuie diferențiată de cistita acută. În același timp, un test de trei sticle ajută la recunoașterea: în cazul cistitei, al treilea eșantion conține un număr mare de elemente uniforme. În plus, cistita acută se caracterizează prin fenomene disfunice mai pronunțate și hematurie, precum și prin durere la sfârșitul urinării.

Pielonefrita acută trebuie diferențiată de glomerulonefrita acută, în care predominau eritrocitele din urină asupra leucocitelor, albuminuriei marcate, edemului și hipertensiunii arteriale. Diagnosticul diferential al pielonefrita, malosimptomno latente glomerulonefrita acută care curge fără edeme și hipertensiune arterială și câteva sindrom urinar sever, ajută urină Kakovskomu-Addis (pielonefrite leucocite predominante de pe eritrocite), detecția pal leucocite în sedimentul urinar când este colorată conform Shterngeymeru -Malbină (cu pielonefrită), precum și detectarea microbilor patogeni în urină în timpul însămânțării. Pentru diagnosticul de pielonefrita acuta este extrem de important să se efectueze studiul cu raze X a rinichilor (sondaj imagine rinichi, urografie excretor, pyelography retrograd).

Starea funcțională a rinichilor vă permite să specificați renografia izotopilor.

Curs și complicații

Cu diagnosticarea în timp util și terapia adecvată pentru pielonefrita acută favorabilă. Datorită utilizării pe scară largă a antibioticelor, tratamentul chirurgical este relativ rar. Cu tratamentul potrivit, majoritatea pacienților vor avea o recuperare clinică în două sau trei săptămâni.

Cu toate acestea, adesea se observă recidivări ale bolii și, prin urmare, trebuie luată în considerare posibilitatea trecerii unui proces acut într-o perioadă cronică, de obicei recurentă. Cu acest curs, hipertensiunea arata adesea. Cursul pielonefritei acute poate fi complicat prin inflamarea purulentă a celulozei renale cu dezvoltarea paranefritei sau a retroperitonitei. Uneori, evoluția bolii duce la urozepsie și insuficiență renală. În prezența unei infecții hematogene masive, poate apărea nefrită apatică, înrăutățind dramatic starea pacientului. În plus, șocul bacteriemic este o complicație gravă a pielonefritei acute.

Cu diagnosticul în timp util și tratamentul adecvat, prognosticul bolii este favorabil. În 2/3 din cazuri, pielonefrita acută se termină cu recuperarea pacientului. Trecerea la forma cronică este mai puțin observată. Foarte rar, boala se termină cu moartea pacientului. Un astfel de rezultat este observat în cazul pielonefritei acute la copiii mici, precum și în necroza papilară.

Prevenirea și tratamentul

Prevenirea pielonefritei acute este redusă la reabilitarea focarelor de infecție cronică (ameliorare cronică, sinusită, apendicită cronică, colecistită cronică etc.), care reprezintă o sursă potențială de derivație hematogenă a microbilor în rinichi, precum și eliminarea cauzelor care împiedică scurgerea urinei. Un rol important în prevenire îl au măsurile de igienă adecvate (în special pentru fete și femeile însărcinate), care împiedică răspândirea infecției prin tractul urinar, precum și lupta împotriva constipației și tratamentul colitei.

Este necesar să se elimine în timp obstacolele mecanice în calea ieșirii urinare (pietre, stricturi, comprimarea ureterului etc.), contribuind la dezvoltarea pielonefritei acute.

Pentru a evita infectarea tractului urinar în timpul studiilor urologice, este necesar să se respecte cu strictețe condițiile de asepsie și antiseptice și să se prescrie medicamente antibacteriene profilactice.

Un pacient cu pielonefrită acută trebuie să respecte un regim constant până la normalizarea temperaturii, eliminarea fenomenelor disuare și încetarea durerii de spate. Alimentele trebuie să fie ușor digerabile, fortifiate, suficient de calorii. Exclude condimente calde, condimente, conserve, băuturi alcoolice, cafea. În scopul clătirea tractului urinar este atribuit de consum excesiv (sucuri de fructe de padure, șolduri bulion, băuturi din fructe, jeleu, ceai, sucuri, ape minerale: Essentuki № 20 Berezovskaja, Mirgorodskaya, naftil) - până la 3 litri pe zi. Cantitatea de sare este limitată ușor (până la 4-6 g pe zi).

Efectul benefic este procedurile locale termice (sticle de apă caldă, solljuks, diatermie), analgezice când disurie dureroase - lumânări cu Belladonna, papaverină și TMB.

Principala metodă de tratament pentru pacienții cu pielonefrită acută este terapia cu antibiotice. Atunci când o alegeți, este mai bine să urmați indicatorii antibiogramei. În formele mai blânde ale bolii (pielonefrită seroasă), tratamentul poate fi efectuat cu medicamente sulfa (urosulfan, etazol, sulfadimezină, etc.). Condițiile obligatorii în care pot fi aplicate aceste medicamente sunt fluxul urinar bun, diureza suficientă și absența simptomelor de insuficiență renală. În absența efectului clinic cu 2-3-a zi de tratament cu antibiotice atașat sensibilitatea spectru microbiene (penicilina, eritromicina, oleandomicina, levomitsitin, kolimitsin, mitserin și colab.), Având în vedere faptul că medicamentele nefrotoxice trebuie utilizat numai în cazul defectării restul. Antibioticele se utilizează în mediu convențional, iar în cazurile severe - doze maxime.

Bun efect terapeutic nitrofuranovye da compusul (furadonin, furazolidon, furagin, Furazolin altele) derivate, hidroxichinolină (nitroksolin, gramurin) și naftiridină (nevigramon). Aceste medicamente sunt prescrise cel mai bine în combinație cu antibioticele. Pentru pielonefrită purulentă acută, administrarea intravenoasă a antibioticelor (gentamicină, sizomicină, etc., trebuie recursă în dozele terapeutice maxime). Terapia cu antibiotice trebuie efectuată înainte de a normaliza temperatura corpului, restabilind modelul normal al sedimentului urinar și eliminând bacteriuria. Durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 10 zile, dacă este necesar, până la 4 săptămâni sau mai mult.

Impreuna cu terapia cu antibiotice, încălcați trecerea urinei ar trebui să reconstruiască primul ieșiri de la pelvis renal (ureteral cateterizare, tulburări de eliminare determină trecerea urinei chirurgical și nephrostomy pielo- și t. D.).

În condiții septice severe, cauzate de pielonefrită difuză (pustulară) sau carbuncle rinichi, cu o funcție satisfăcătoare a celui de-al doilea rinichi, ar trebui utilizată nefrectomia. Vindecarea cu pielonefrita acută este adesea evident, prin urmare, pentru a monitoriza modelul de urină (leucociturie, bacteriurie) trebuie să petreacă cel puțin un an după recuperare clinică, în care pacienții trebuie să fie sub supraveghere medicală.


Pielonefrită la femeile gravide

Pielonefrita se dezvoltă adesea în timpul sarcinii. Este mai frecvent observată la prima gravidă și este detectată în principal în a doua jumătate a acesteia (din lunile 5 - 6). De asemenea, au afectat unul sau ambii rinichi. Într-un proces unilateral, predomină afectarea rinichiului drept. În acest caz, se poate produce pielonefrită pentru prima dată în timpul sarcinii, dar este mai frecvent observat exacerbarea pielonefrite cronice, a avut loc înainte de sarcină sau de curgere latente, asimptomatice si nediagnosticate anterior.

Etiologie și patogeneză

Dezvoltarea pielonefritei în timpul sarcinii este facilitată de mai mulți factori. Dintre acestea, trebuie remarcat o expansiune semnificativă a pelvisului renal și a ureterelor observate la femeile gravide. Procesul de expansiune începe la începutul sarcinii, atinge un maxim în luna a 7-a și se oprește la scurt timp după naștere. Desemnat hiperemia importanța și edem al mucoasei tractului urinar, tonul de propulsie și afectarea ureter capacitatea și compresia ureter uterului în creștere, precum și reducerea tonusului vezicii urinare și creșterea volumului acesteia. Aceasta duce la stagnarea urinei și contribuie la infectarea rinichilor.

Scăderea tonului tractului urinar apare ca urmare a influențelor neuroumorale și endocrine complexe care apar în timpul sarcinii. În plus, femeile gravide au o scădere a apărării organismului, astfel încât în ​​urină se observă creșterea intensivă a bacteriilor. Cel mai frecvent agent cauzator de pielonefrită în timpul sarcinii este Escherichia coli, mai puțin frecvent Staphylococcus și Streptococcus. Foarte des, flora este amestecată. Modalitățile de infectare în rinichi sunt aceleași ca și în cazul altor forme de pielonefrită.

Modificările morfologice ale rinichilor depind de faptul că pielonefrita este o boală nouă în timpul sarcinii sau o exacerbare a procesului cronic.

În cele mai multe cazuri, pielonefrită în timpul sarcinii începe acut: cu frisoane, febră mare, durere în regiunea lombară și stare generală de rău. Mai rar, boala se dezvoltă lent și se manifestă prin slăbiciune generală, dureri de cap, dureri de spate și fenomene disuritice. Durere radiantă la nivelul bustului, uneori vărsături. Simptom de Pasternack pozitiv.

Creșterea rapidă a piciorului, uneori hematuria, este caracteristică. Vylelochnye eritrocite, cilindri unici hialine și o cantitate mică de proteine ​​(sub 1 ppm) se găsesc în urină. Diurez a redus. În cazul leucocitozelor din sânge și trecerea leucocitelor spre stânga, o creștere a neutrofilelor, limfopeniei, ESR accelerată. Deseori există recidive ale bolii, care încetează numai după naștere.

În unele cazuri, pielonefrita acută în timpul sarcinii se caracterizează prin simptome ușoare clinice. Pielonefrita cronică în timpul sarcinii se manifestă cu durere plictisitoare în regiunea lombară, cefalee și, uneori, hipertensiune arterială și retinopatie. Tulburările funcționale ale rinichilor se manifestă printr-o scădere a capacității de concentrare, poliurie, nicturie și proteinurie ușoară. Pyuria sau bacteriuria persistentă sau intermitentă.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Diagnosticarea pielonefritei acute în timpul sarcinii nu produce, de obicei, dificultăți. Pielonefrita acută trebuie diferențiată de atacurile de colică renală, colecistită acută, apendicită acută. Diagnosticarea pielonefritei cronice este mult mai dificilă, mai ales că examinarea cu raze X trebuie evitată în timpul sarcinii. Acest lucru ar trebui să țină seama de istoricul datelor, analizele de urină, indicatorii stării funcționale a rinichilor utilizând metode de clearance și indicatori ai tensiunii arteriale.

Curs, complicații și prognoză

Pielonefrită in timpul sarcinii caracterizata prin recăderi frecvente apariție a complicațiilor sub forma toxicoze târzii (nefropatie, edem etc.). În cazuri rare, datorită febrei înalte și a intoxicației, apare o întrerupere prematură a sarcinii. Adesea, se produce o prematură. Creșterea mortalității perinatale. În unele cazuri, în cazul pielonefritei acute la femeile gravide, asigurarea unei terapii adecvate duce la recuperarea completă.

Tratamentul și prevenirea

Tratamentul trebuie efectuat într-un spital. Sunt prescrise patul de odihnă, o dietă fără restricție de sare și fluid (în absența edemului, hipertensiune arterială și afectarea funcției azotului din rinichi) și terapia antibacteriană după determinarea spectrului sensibilității agentului cauzal la medicamentele antibacteriene.

Când prescrieți medicamente, trebuie să alegeți medicamente care nu au un efect negativ asupra fătului. Tratamentul cu medicamente semisintetice cu penicilină (ampicilină, oxicilină, meticilină etc.), precum și acidul nalidixic (nevigramona, negru) este eficient. De preparate sulfanilamide, urosulfan, sulfadimezin, etazol sunt recomandate, și de nitrofurans - furadonin. O operație urologică urgentă este indicată în carbuncul rinichiului. Continuarea sarcinii este contraindicată în cazul pielonefritei cronice, însoțită de hipertensiune persistentă.


Cronică pielonefrita - inflamația bacteriană nespecifică cronică a țesutului renal interstițial cu pelvis leziuni ale mucoaselor cu leziune ulterioara a vaselor de sânge și parenchimul renal. În cele mai multe cazuri, pielonefrită cronică este o consecință a pielonefritei acute. Cu toate acestea, în istoria pacienților cu pielonefrită cronică nu este întotdeauna posibil să se stabilească un atac de pielonefrită acută, deoarece acesta poate avea un curs latent și latent și poate fi mascat de simptomele altor boli. Tranziția de proces acut în cronic contribuie la boli asociate cu scurgerea afectata urinar (concrements, constricția tractului urinar), tulburări funcționale ale tractului urinar, ceea ce duce la reflux ocurență (flux înapoi de urină), inflamația organelor din jur (cistita, uretrita, prostatita, colită, apendicita); boli obișnuite (obezitate, diabet zaharat, intoxicație cronică), precum și tratamentul tardiv și inadecvat al pielonefritei acute. Pielonefrita cronică este mai frecventă bilaterală, dar gradul de afectare a ambilor rinichi este adesea diferit.

Etiologie și patogeneză

Cauza bolii este infecția. In cele mai multe cazuri kolibatsillyarnaya flora (Escherichia coli și parakishechnaya), stafilococi, streptococi, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa sau asociere microbiană. Un rol determinat în apariția pielonefritei cronice aparține formelor L ale bacteriilor. Patogeneza pielonefritei cronice este similară cu patogeneza pielonefritei acute.

Rinichii sunt reduse în dimensiune, încrețite, suprafața lor este înăbușită; capsula fibroasă este îndepărtată cu dificultate. În timpul perioadei de încrețire, se observă necroza interstițială. Datorită ridurilor cicatriciale ale interstițiului și moartea în masă a tubulilor, glomerulele apar strâns distanțate între ele. În absența ridurilor, se observă infiltrarea inflamatorie a țesutului interstițial cu o leziune primară a tubulilor renale. Pielonefrita cronică se caracterizează prin dezvoltarea de modificări morfologice în rinichi din pelvis și substanța medulară către cortex. Modificările vasculare se manifestă sub formă de endarterită productivă, arterioscleroză hiperplatică, hialinoză și ateriolită necrotică.

Manifestările clinice ale bolii sunt foarte diverse, pielonefrită cronică poate apărea sub "masca" unei alte boli. Se disting cinci tipuri de pielonefrite cronice:

Forma latentă a pielonefritei cronice este caracterizată de o puține manifestări clinice. Pacienții se plâng de slăbiciune generală, oboseală, dureri de cap, mai puțin frecvent - o creștere a temperaturii până la numerele de subfebrilă. De regulă, nu există fenomene disușice; dureri lombare și umflături. La unii pacienți, este un simptom pozitiv al lui Pasternack. Există o ușoară proteinurie (de la zeci la sutimi de ppm). Cyclopuria și bacteriuria sunt intermitente. Pielonefrita pătrunsă este în majoritatea cazurilor însoțită de disfuncție renală, în special capacitatea de concentrare a acesteia, care se manifestă prin poliurie și hipostenurie. Când unilateral încălcare pielonefrită rinichi bolnave capacitatea funcțională adesea detectate doar la studiu separat funcțiile atât renale (radioizotopi renografiya și colab.). Uneori apare o anemie moderată și o ușoară hipertensiune arterială.

Forma recurentă de pielonefrită cronică se caracterizează prin perioade alternante de exacerbări și remisiuni. Pacienții în cauză disconfort constant în regiunea lombară, disurie, „nejustificată“ creștere a temperaturii, care este de obicei precedată de frisoane.

Exacerbarea bolii este caracterizată de imaginea clinică a pielonefritei acute. Pe măsură ce boala progresează de conducere poate fi un sindrom hipertonice cu simptome clinice corespunzătoare.. Dureri de cap, amețeli, vedere încețoșată, durere în inimă, etc. În alte cazuri, predominant devine sindromul anemic (slăbiciune, oboseală, dificultăți de respirație, durere în inimă și alții.). Dezvoltați în continuare insuficiență renală cronică. Modificările în urină, în special în perioada de exacerbare, sunt pronunțate: proteinurie (până la 1-2 g pe zi); leucocitrii permanente, cilindruria și hematurie mai puțin frecventă. Bacteriuria este, de asemenea, mai permanentă. De regulă, pacientul este detectat ESR accelerat, unul sau alt grad de anemie, iar în perioada de exacerbare - leucocitoza neutrofilă.

Forma hipertensivă a pielonefritei cronice este caracterizată de prevalența sindromului hipertensiv în imaginea clinică. Pacienții sunt îngrijorați de dureri de cap, amețeli, tulburări de somn, crize hipertensive, durere în inima regiunii, dificultăți de respirație. Sindromul urinar nu este pronunțat, uneori este intermitent. Adesea, hipertensiunea în pielonefrită cronică are un curs malign. Forma anemică se caracterizează prin faptul că sindromul anemic predomină în simptomele clinice ale bolii. Anemia la pacienții cu pielonefrită cronică este mai frecventă și mai pronunțată decât în ​​cazul altor afecțiuni renale și, de regulă, este hipocromă. Sindromul urinar este slab și instabil.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Varietatea manifestărilor clinice ale bolii, precum și cursul său latent relativ frecvent, cauzează dificultăți în diagnosticul clinic al pielonefritei cronice și un procent relativ ridicat de erori de diagnosticare, în special în condițiile policlinice. Boala este detectată pe baza datelor istorice, simptomele clinice de mai sus și rezultatele studiului sedimentului urinar prin metoda Kakovskogo - Addis (leucociturie) celule Shtengeymera cuantifică - Malbina sau leucocite „active“ (aspect pictat rău leucocite pal) Analiza bacteriologică a urinei (bacteriuria ), precum și biopsia in vivo a rinichilor.

Complexul Studiile de laborator sunt, de asemenea, analize de sânge frecvente (accelerarea VSH, anemie hipocromă, leucocitoză), determinarea azotului rezidual și uree din sânge kratinina, compoziția electrolitului determinarea sângelui și a urinei și studiul funcției renale.

Rolul jucat de Enorm metoda cu raze X de investigare, care vă permite să setați modificările în dimensiunea renală, deformarea pelvisului și calyces, încălcarea tonul tractului urinar superior. Radiografia radioizotopilor vă permite să obțineți separat o imagine grafică a stării funcționale a rinichilor drept și stâng.

Pentru diagnosticarea pielonefritei cronice, se utilizează pielografia intravenoasă și retrogradă, renografia și screening-ul. Pentru detectarea pielonefritei cronice unilaterale, se recomandă cateterizarea ureterală și studiul conținutului proteinelor și elementelor formate în sedimentele urinare. Pielonefrita cronică trebuie diferențiată de glomerulonefrită cronică, amiloidoză, hipertensiune arterială, glomeruloscleroză diabetică.

Glomerulonefrita cronică este caracterizată de prevalența globulelor roșii din sângele sedimentului urinar, absența "globulelor albe din sânge" active și bacteriuriei.

În cazuri dificile, problema este rezolvată prin examinarea histologică a țesutului rinichilor obținuți prin biopsie. Prezența focarelor de infecție cronică, deficitul sedimentului urinar, absența bacteriuriei și semnele radiologice ale pielonefritei sunt în favoarea amiloidozei.

Spre deosebire de pielonefrită cronică, boala hipertensivă este mai frecventă la persoanele în vârstă, apare adesea cu crize hipertensive și cu schimbări sclerotice mai pronunțate în coronare, în vasele cerebrale și în aorta. Pacienții hipertensivi nu au leucocitriu, bacteriurie, scăderea semnificativă a densității relative a urinei, precum și modificările datorate pielonefritei în timpul studiilor cu raze X și radio-indicative, care sunt caracteristice pielonefritei cronice.

Spre deosebire de pielonefrită cronică la glomeruloscleroza diabetică, există indicații anamnestice privind prezența diabetului zaharat la pacient și se determină alte semne de angiopatie diabetică.

Curs și complicații

Pielonefrita cronică are de obicei un curs lung (10-15 ani sau mai mult) și se termină cu ridurile rinichilor.

Ridicarea rinichilor în pielonefrită cronică este inegală și formarea de cicatrici grosiere pe suprafața rinichilor. Dacă procesul de încrețire este unilateral, atunci, de regulă, se observă hipertrofia compensatorie și hiperfuncția celui de-al doilea rinichi. În stadiul final al pielonefritei cronice cu înfrângerea ambilor rinichi, se dezvoltă insuficiența renală cronică. Inițial, se manifestă printr-o scădere a capacității de concentrare a rinichilor și a poliuriei și, ulterior, printr-o scădere a funcției de filtrare, o întârziere a zgurii azotate și dezvoltarea uremiei. În pielonefrită cronică, aceasta progresează lent și poate fi inversată cu un tratament administrat corespunzător.

Pacienții cu o formă pătrată de pielonefrită cronică rămân capabili de mult timp. Abilitatea de a lucra este limitată în cazurile de hipertensiune arterială ridicată și este complet pierdută în cazul unui curs malign, precum și în cazul unei încălcări a funcției azotate a rinichilor. Moartea pacienților apare mai frecvent din cauza uremiei, mai puțin frecvent de tulburările cerebrale și insuficiența cardiacă cauzată de hipertensiunea arterială. În ultimii ani, prognoza sa îmbunătățit datorită utilizării metodelor moderne de tratament.

Tratamentul și prevenirea

Scopul principal al prevenirii pielonefritei cronice este eliminarea cauzelor posibile ale acestei boli:

• tratamentul în timp util și activ al infecțiilor acute ale tractului urinar (uretrita, cistita, pielonefrita acută) și organele genitale feminine; reabilitarea focarelor de infecție cronică (amigdalită cronică, apendicită cronică etc.);

• eliminarea schimbărilor locale în tractul urinar, provocând o încălcare a urodinamicii (îndepărtarea pietrelor, disecția îngustării tractului urinar etc.);

• corectarea tulburărilor stării de imunitate, slăbind reactivitatea generală antiinfectivă a organismului.

Pacienții trebuie să respecte modul de economisire, să evite răcirea și supraîncărcarea. Toate bolile intercurente necesită tratament antibacterian și control al datelor de testare a urinei. În toate formele și în toate etapele de pielonefrită cronică, preparatele picante, mirodenii, băuturi alcoolice, cafea, carne și produse din pește ar trebui excluse din dietă. Alimentele ar trebui să fie suficient de ridicate în calorii și fortificate. Sunt permise toate legumele și fructele, în special cele bogate în potasiu, precum și laptele și produsele lactate, ouăle, peștele fiert și carnea. Pacienții trebuie să consume o cantitate suficientă de lichid (cel puțin 1,5-2 litri pe zi) pentru a evita concentrația excesivă de urină și pentru spălarea tractului urinar. Sucul de afine este deosebit de util, conține o cantitate mare de benzoat de sodiu, care în ficat se duce în acid hippuric, care este bacteriostatic în rinichi și în tractul urinar. Necesitatea de a limita aportul de lichide poate să apară în timpul exacerbării pielonefritei cronice, datorită fluxului întârziat de urină. În timpul unei exacerbări a bolii, în special în cazul sindromului hipertensiv, aportul de sare trebuie limitat (până la 2-4 g pe zi). În cazul pielonefritei cronice cu sindrom anemic, dieta trebuie să includă alimente bogate în fier și cobalt (căpșuni, căpșuni, mere, rodii). În toate cazurile, pacienții sunt recomandați pepeni, pepeni, dovleci, struguri. Tratamentul medicamentos al pielonefritei poate fi de succes numai dacă există un flux neobstrucționat de urină din rinichi.

O mare importanță este utilizarea medicamentelor antibacteriene: antibiotice, sulfonamide, nitrofurani și alți agenți chimioterapeutici. Tratamentul antimicrobian ar trebui să fie lung, în concordanță cu sensibilitatea microflorei și să fie efectuat cu alternanța și administrarea combinată a medicamentelor individuale. În stadiul activ al procesului de terapie se utilizează două medicamente cu diferite mecanisme de acțiune - de exemplu, antibiotice și sulfonamide sau antibiotice și derivați ai acidului nalidixic.

Dintre antibiotice se utilizează grupul de penicilină, oxacilina, meticilina, grupul monomitozin, etc. Antibioticele sunt prescrise în dozele terapeutice obișnuite.

Dintre sulfonamide, medicamentele cu acțiune prelungită (sulfapiridazină, sulfadimetoxină etc.) sunt mai des prescrise, dar pot fi prescrise și medicamente precum urosulfanul, etazolul, sulfadimezina, norsulfazolul. Derivații de nitrofuran (furadonină, furazolidonă etc.), acidul nalidixic (negru, nevigramona), 5-NOK și alții dau un bun efect terapeutic.

Tratamentul cu antibiotice și chimioterapia continuă până la eliminarea picioreei și sterilizarea urinei. După epuizarea perioadei de exacerbare, se efectuează tratament anti-recidivă, inclusiv utilizarea pe termen lung a unor doze minime de agenți antibacterieni cu alternanță constantă de medicamente. Utilizarea infuziilor și decoctărilor de plante (fructe de ienupăr, frunze de urși, iarbă de coapse, ceai de rinichi etc.) are un efect bun. Este util să se atribuie vitaminele B, A, acidul ascorbic. Periodic, în special în timpul tratamentului cu antibiotice, se recomandă prescrierea medicamentelor antihistaminice (difenhidramină, suprastin, pipolfen, diazolin etc.) și medicamente antiinflamatorii (rutină, săruri de calciu). În forma hipertensivă a pielonefritei cronice se utilizează preparate de acțiune antispasmodică și hipotensivă (platifilină, papaverină, dibazol, rauwolfia, hipotiazidă etc.). Potrivit indicațiilor recomandate remedii de inimă. Anemia rezultată din pielonefrită cronică este de obicei dificil de tratat. Pacienții sunt prescrise cu suplimente de fier, acid folic, vitamina B12 și alte medicamente antianemice. Cu pielonefrită cronică unilaterală, care nu este supusă tratamentului sau cu riduri pielonefrotice ale unui rinichi, complicată de hipertensiune arterială, este indicată nefrectomia. Cu uremia, este prescrisă o dietă adecvată (vezi secțiunea "Uremia azotemică"), terapia antibacteriană, dializa peritoneală și hemodializa. De obicei, uremia în pielonefrită cronică este mai bine tratabilă decât uremia, care se dezvoltă ca urmare a glomerulonefritei cronice.